鄭健教授臨床辨治兒科驗(yàn)案三則

謝小強(qiáng)，鄭 健

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)兒科研究所，福建 福州 350004)

鄭健教授是福建省名老中醫(yī)，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事兒科教學(xué)、臨床三十余年，知識(shí)淵博，積累頗深，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)舉鄭教授臨床兒科驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 小兒過敏性鼻炎

案例1：患兒，男，4歲，2019年2月17日初診?；純浩剿伢w弱易感，汗多，辰下：晨起陣發(fā)性噴嚏，伴流大量黃濃涕，咽癢、鼻癢、鼻塞，夜間睡時(shí)尤甚，張口呼吸、打呼嚕，納寐可，二便調(diào)。查體：神情，雙鼻腔黏膜及下鼻甲色淡腫脹，咽紅，咽后壁可見少量濾泡及濃性分泌物，雙扁桃體II度腫大，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查：混合過敏原檢測(2019-1-20)塵螨(++)。此為風(fēng)熱犯肺所致，治以疏風(fēng)宣肺，醒鼻通竅。予自擬疏風(fēng)醒鼻方，處方：蜜麻黃6 g，苦杏仁6 g，生甘草3 g，藿香6 g，川芎4.5 g，絲瓜絡(luò)12 g，蒲公英9 g，辛夷9 g，射干6 g，浙貝母9 g，玄參9 g，皂角刺6 g，蟬蛻6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2019年2月24日二診，藥后患兒無鼻癢、咽癢，鼻涕明顯減少，晨起偶打噴嚏，夜間鼻塞、打呼嚕減輕，張口呼吸仍有，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。守上方減射干、浙貝母、皂角刺，加白芷6 g、僵蠶6 g。14劑后再復(fù)診，患兒無明顯流涕，夜間鼻塞、打呼嚕明顯好轉(zhuǎn)，無張口呼吸，舌淡紅，苔薄白，脈緩。患兒家屬訴平素多汗易感，故當(dāng)益氣固表扶正，予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減，處方：黃芪24 g，桂枝6 g，白芍6 g，大棗5 g，生姜3片，防風(fēng)6 g，白術(shù)6 g，煅龍骨24 g，煅牡蠣24 g。14劑再診，諸癥全無。

按：小兒過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸疤査咎?，寒氣下臨，心氣上從，鼽嚏善悲?！编嵔淌谡J(rèn)為此病是外因作用于內(nèi)因，外因以感受風(fēng)熱之邪為主，內(nèi)因?yàn)榉螝馓?，衛(wèi)外不固。風(fēng)邪外襲，小兒肺不足，易導(dǎo)致小兒發(fā)病，鼻為肺之外竅，喉為肺之門戶，癢為風(fēng)動(dòng)，故出現(xiàn)鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀，風(fēng)為百病之長，兼夾熱邪，熱邪侵襲于肺，肺氣宣降失常，水液不布，積于鼻竅則為稠涕，金·劉完素《素問玄機(jī)病原式·六氣為病》曰：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻，而癢則嗔也?！鄙噘|(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)，一派風(fēng)熱表象。方中蜜麻黃、苦杏仁疏風(fēng)宣肺；辛夷、藿香疏風(fēng)醒鼻通竅；川芎、絲瓜絡(luò)活血通經(jīng)活絡(luò)；射干、浙貝母清熱利咽止癢；蒲公英、玄參、皂角刺清熱解毒，散結(jié)消腫；蟬蛻加強(qiáng)疏風(fēng)利咽之功，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，蟬蛻、地龍等蟲類藥具有抗過敏作用[1]；生甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，辛開苦降，寒溫并用，共奏疏風(fēng)宣肺、醒鼻通竅之功。二診，患兒無咽癢，故去射干、浙貝，但仍有鼻涕、鼻塞、打呼嚕，故加白芷6g加強(qiáng)宣通鼻竅消腫之力，考慮到皂角刺有小毒不宜久服故改用僵蠶散結(jié)消腫。14劑后患兒以汗多易感為主，考慮肺氣虛，衛(wèi)外不固，予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減益氣固表扶正善后收功。

2 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥

案例2：患兒，男，6歲，2018年12月2日初診?；純浩剿刈鵁o不定，性格急躁，小動(dòng)作頻繁，易外感。證見：頸部不自主抽動(dòng)，不自主眨眼、弄鼻、聳肩，納可寐安，二便調(diào)。查體：神情，咽紅，咽后壁未見明顯分泌物，扁桃體無腫大，舌質(zhì)紅，苔黃稍厚，脈弦滑。此乃痰熱內(nèi)擾，肝經(jīng)風(fēng)熱，治以清熱滌痰、平肝熄風(fēng)。選方溫膽湯合天麻鉤藤飲加減，處方：法半夏6 g，竹茹6 g，枳殼6 g，陳皮6 g，茯苓9 g，膽南星6 g，天麻6 g，鉤藤9 g，全蝎6 g，烏梢蛇12 g，密蒙花9 g，小春花15 g，甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2018年12月9日二診，患兒上述癥狀較前均有減輕，舌尖稍紅，苔微黃，脈弦，守上方7劑。2018年12月16日三診，患兒不自主抽動(dòng)、眨眼、弄鼻、聳肩癥狀明顯緩解，家長訴患兒感腹脹、納差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑，改溫膽湯合玉屏風(fēng)散加減治以扶正固表、化痰止痙。處方：法半夏6 g，竹茹6 g，枳殼6 g，陳皮6 g，茯苓9 g，甘草3 g，黃芪24 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g，生麥谷芽各24 g，神曲9 g。7劑后隨訪，諸癥皆消。

按：本病可歸屬于“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等疾病范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為“風(fēng)”“痰”“火”為本病基本病理產(chǎn)物[2]。鄭教授認(rèn)為導(dǎo)致患兒抽動(dòng)的關(guān)鍵在于肝及脾胃。《證治準(zhǔn)繩集要·慢驚》云：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)腹動(dòng)搖不已。”小兒脾胃常不足，脾胃運(yùn)化失常助生無形之痰，痰飲水停，日久蘊(yùn)而化熱，小兒肝常有余，肝臟疏泄失常，痰熱內(nèi)擾易于引動(dòng)肝風(fēng)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故見不自主抽動(dòng)、眨眼、弄鼻、聳肩癥狀。舌質(zhì)紅，苔黃稍厚，脈弦滑一派痰熱內(nèi)擾之象。方中法半夏、竹茹、枳殼、陳皮、茯苓、甘草理氣健脾，祛除無形之痰；膽南星增加清熱化痰之力；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；全蝎、烏梢蛇搜風(fēng)化痰止痙；小春花、密蒙花清肝經(jīng)風(fēng)熱。全方共奏清熱滌痰、平肝熄風(fēng)之效。二診，患兒癥狀有減輕，效不更方。三診，患兒不自主抽動(dòng)、眨眼、弄鼻、聳肩癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮患兒易外感體質(zhì)，遂予溫膽湯合玉屏風(fēng)散加減，祛無形之痰鞏固療效、補(bǔ)肺脾之虛扶正固表，患兒腹脹、納差，隨癥予生麥谷芽、神曲運(yùn)化脾胃。調(diào)護(hù)方面，著重調(diào)護(hù)肝脾，注意飲食起居，調(diào)理情志[3]。

3 小兒過敏性紫癜

案例3：患兒，女，4歲，2018年12月9日初診?；純阂噪p下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1月余，發(fā)熱1天為主訴?？滔拢弘p下肢皮膚可見鮮紅色瘀斑瘀點(diǎn)及暗紅色皮疹，伴發(fā)熱1天，體溫達(dá)38℃，伴咳嗽，咽痛，納少，伴皮膚瘙癢感，無腹痛、關(guān)節(jié)痛，納寐可，二便調(diào)。查體：神清，咽紅，未見明顯分泌物，扁桃體I度腫大，心肺腹(-)。雙下肢對稱分布鮮紅色及少許暗紅色瘀斑瘀點(diǎn)，稍高出皮膚，壓之不褪色。舌質(zhì)紅苔黃稍厚，脈浮數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)(2018-12-9)：隱血(++)，RBC-M：186.7個(gè)/HP，余正常。血常規(guī)(2018-12-9)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.58，淋巴細(xì)胞比例0.4，血小板200×109/L，余正常。出凝血、生化全套等正常?；旌线^敏原檢查(2018-11-20)：塵螨(+)。此為風(fēng)熱傷絡(luò)之證，治以辛涼解毒，疏風(fēng)散熱，佐涼血祛瘀。方選銀翹散加味，處方：金銀花6 g，連翹9 g，牛蒡子9 g，白茅根15 g，桔梗6 g，荊芥6 g，淡豆豉9 g，浙貝母9 g，苦杏仁6 g，石膏24 g，藿香9 g，地膚子15 g，建曲9 g，甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2018年12月16日二診，患兒雙下肢可見少許新生鮮紅色瘀點(diǎn)瘀斑，熱已退，咳嗽緩解，無咽痛，納食量增，皮膚偶感瘙癢，舌尖稍紅苔薄白，脈滑。復(fù)查尿常規(guī)檢查隱血(++)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)55.4個(gè)/HP。治以辛涼疏散、清熱祛瘀，選方麻黃連翹赤小豆湯加減，處方如下：蜜麻黃6 g，連翹9 g，赤小豆24 g，赤芍10 g，牡丹皮15 g，三七5 g，琥珀4.5 g，芋環(huán)干15 g，白茅根15 g，地膚子15 g，蒲黃炭9 g，仙鶴草15 g，大薊10 g。7劑，水煎服。2018年12月23日三診，患兒雙下肢無新生皮疹，皮膚偶感瘙癢，復(fù)查尿常規(guī)隱血(+)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)22.4個(gè)/HP，守上方繼服14劑后復(fù)診，患兒雙下肢無新發(fā)皮疹，陳舊性皮疹消退，無皮膚瘙癢，尿常規(guī)檢查：隱血陰性，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3個(gè)/HP，囑患兒停藥，每周復(fù)查1次小便，連續(xù)復(fù)查6個(gè)月。

按：本病屬中醫(yī)學(xué)“發(fā)斑”“肌衄”“血證”“紫癜風(fēng)”等范疇。針對過敏性紫癜的病因均為感受外邪，邪實(shí)正虛，引動(dòng)風(fēng)熱，并與瘀熱、濕熱交爭，相搏為患[4]。故鄭教授認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)熱傷絡(luò)，小兒為稚陰稚陽之體，易感受風(fēng)熱之邪，外邪侵襲于肺，肺宣發(fā)肅降失常，則見咳嗽；邪正相爭，喉為肺之門戶，風(fēng)熱侵襲喉部則見發(fā)熱、咽痛；熱盛動(dòng)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則癢，故覺皮膚瘙癢感；由表及里，傷營入血，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為紫癜；內(nèi)傷胃腸血絡(luò)，中焦氣血阻遏，脾胃納運(yùn)失常，則見納少；風(fēng)為百病之長，風(fēng)熱入里，兼夾濕邪，下注膀胱則血尿。初診患兒發(fā)熱，急則治其標(biāo)，予銀翹散去薄荷、竹葉、蘆根辛涼解毒，配伍杏仁、浙貝母止咳，配伍石膏加強(qiáng)清熱之功，佐地膚子祛風(fēng)止癢，加藿香芳香化濕，配伍白茅根清熱涼血祛瘀，佐建曲運(yùn)化脾胃，共奏辛涼解毒、疏風(fēng)散熱、涼血祛瘀之功；服7劑后，患兒熱已退，咳嗽緩解，無咽痛，納食量增，雙下肢可見少許新生皮疹呈鮮紅色，皮膚偶感瘙癢，選麻黃連翹赤小豆湯加減，方中蜜麻黃、連翹、赤小豆疏風(fēng)散熱，辛涼解毒利濕，配伍三七、琥珀、赤芍活血止血，丹皮、大薊、白茅根涼血止血，蒲黃炭、仙鶴草收斂止血，地膚子祛風(fēng)止癢，芋環(huán)干活血祛風(fēng)，共奏辛涼疏散、清熱祛瘀之功；三診，患兒癥狀明顯緩解，效不更方，繼服14劑鞏固療效收功。周仲瑛教授認(rèn)為此病瘀熱相搏，貫穿疾病始終[5]，正切合了鄭教授在此案用藥上始終不離清熱祛瘀活血之品的治療方法。

鄭教授臨床治療兒科疾病特點(diǎn)有三：①古方今用，抓住主證，隨癥用藥。如小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥案中，抓住“痰熱內(nèi)擾，肝經(jīng)風(fēng)熱”主要病機(jī)，果斷予溫膽湯合天麻鉤藤飲加減治療取得較好的療效。②急則治標(biāo)，緩則治本，分期論治。如小兒過敏性鼻炎案和小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥案中，發(fā)作期予對癥祛邪為主，緩解期予扶正固本為要。又如小兒過敏性紫癜案中，急性期小兒發(fā)熱，故首要任務(wù)以退熱為主。③用藥精準(zhǔn)，直達(dá)病所。小兒為特殊的群體，用藥方面藥味必須簡便、精準(zhǔn)，要求細(xì)細(xì)斟酌。鄭教授辨證分期論治，抓住主證，用藥精準(zhǔn)，臨床療效顯著，為治療兒科疾病提供了可行之路。