對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下個(gè)性化矯正術(shù)的效果探討

吳培培，張亞龍，饒 青，王建武，陸麗娟，王道遠(yuǎn)，周 洋

（江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 灌南 222500）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病。進(jìn)行偏曲矯正術(shù)是臨床上治療鼻中隔偏曲的主要手段。相關(guān)的調(diào)查結(jié)果顯示，與鼻中隔中下部偏曲的發(fā)生率相比，鼻中隔高位偏曲的發(fā)生率較低。在傳統(tǒng)的額鏡下或頭燈下對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行矯正術(shù)時(shí)，往往會(huì)因該部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜出現(xiàn)過度切除、盲目撕扯等情況，具有一定的局限性[1]。鼻內(nèi)鏡具有照明充分、可多角度照明、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)。在鼻內(nèi)鏡下可清晰地觀察到患者鼻中隔的結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，準(zhǔn)確地對(duì)其發(fā)生偏曲的部位進(jìn)行分型，再根據(jù)其偏曲部位的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化矯正，可最大限度地恢復(fù)其鼻腔的功能。本次研究主要是探討對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下個(gè)性化矯正術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2014 年1 月至2019 年6 月期間江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的56 例鼻中隔高位偏曲患者。在這56 例患者中，有男35 例，女21 例；其年齡為19 ～58 歲，平均年齡為（39.7±1.2）歲；其中鼻部外傷所致鼻中隔骨折患者有7 例，篩前神經(jīng)綜合征患者有15例，鼻竇炎所致鼻中隔偏曲患者有22 例，鼻息肉合并鼻竇炎所致鼻中隔偏曲患者有12 例；其中存在鼻部外傷引起鼻中隔軟骨、骨質(zhì)骨折成角畸形的患者有7 例，存在鼻中隔高位軟骨交界處發(fā)育錯(cuò)茬畸形的患者有21 例，存在鼻中隔高位軟骨交界處骨質(zhì)骨性增生的患者有17 例，存在鼻中隔高位軟骨交界處骨質(zhì)泡狀增生的患者有5 例，存在鼻中隔面高位軟組織結(jié)節(jié)樣增生偏曲的患者有6 例。

1.2 治療方法

對(duì)這56 例患者均進(jìn)行全身麻醉下鼻內(nèi)鏡鼻腔探查術(shù)，再根據(jù)其鼻中隔偏曲的形態(tài)及特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化偏曲矯正術(shù)。方法是：1）在患者左側(cè)鼻腔偏曲部位前方約3 mm 處從上至下垂直切開其鼻中隔軟組織至軟骨面，切口的深度需超過其偏曲部位5 mm。將帶吸引孔的鼻中隔剝離子伸入患者的切口內(nèi)，緊貼著其鼻腔的軟面在黏-軟骨膜下潛行向后、向下、向上進(jìn)行分離，越過偏曲部位至偏曲的后方，在軟骨交界處上下壓開連接部至其對(duì)側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜下，然后采用相同的方法用剝離子進(jìn)行分離至左側(cè)對(duì)應(yīng)的部位，充分暴露其鼻中隔偏曲部分，以便建立起足夠的手術(shù)操作空間。2）根據(jù)患者偏曲的類型和特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化矯正術(shù)。⑴對(duì)鼻部外傷所致鼻中隔偏曲的患者，先用鼻用骨質(zhì)咬切鉗銳性咬除其骨折成角的畸形骨質(zhì)，再對(duì)其鼻中隔軟組織進(jìn)行復(fù)位，若矯正的效果不理想，切除其偏曲部位的部分軟骨即可達(dá)到矯正效果。⑵對(duì)鼻中隔高位骨-軟交界處發(fā)育錯(cuò)茬畸形患者，先剔除重疊在骨質(zhì)面上的軟骨，若骨面不平可用鼻用磨鉆、骨鑿或骨銼打平骨面，對(duì)骨質(zhì)嚴(yán)重畸形需用骨質(zhì)咬切鉗銳性咬除畸形的骨質(zhì)。⑶對(duì)鼻中隔高位軟骨交界處骨質(zhì)骨性增生患者，使用骨質(zhì)咬切鉗銳性咬除其增生的骨質(zhì)。⑷對(duì)鼻中隔高位軟骨交界處骨質(zhì)泡狀增生患者，無需切除軟骨和骨質(zhì)，使用鼻甲壓榨鉗或?qū)掝^持針器左右夾持泡狀處一段時(shí)間即可使其左右泡壁的骨質(zhì)貼合、泡腔消失。⑸對(duì)鼻中隔高位結(jié)節(jié)樣增生患者，先切開結(jié)節(jié)的前緣，再將動(dòng)力系統(tǒng)微型切割刀的刀頭伸入開口內(nèi)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行黏膜下切割或使用等離子射頻對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行黏膜下消融，在進(jìn)行上述操作時(shí)需盡量保留結(jié)節(jié)表面黏膜的完整性。3）對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)操作過程中的注意事項(xiàng)是：⑴所有操作均需在鼻內(nèi)鏡的監(jiān)視下完成。⑵在分離黏-軟骨膜和黏-骨膜時(shí)需仔細(xì)操作，以防止其發(fā)生破損。如一側(cè)骨膜形成破損，在對(duì)對(duì)側(cè)操作時(shí)需小心謹(jǐn)慎地分析后再進(jìn)行操作；如雙側(cè)對(duì)稱部位均形成破損，需保持其篩骨垂直板的大面積完整，以便將其作為穿孔處修補(bǔ)的材料。⑶對(duì)偏曲的軟骨和骨質(zhì)均需銳性切除，不可鈍性撕扯和盲目撼動(dòng)，以防止鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、鼻骨、鼻背軟骨交匯處的纖維結(jié)蹄組織出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂引起脫位，形成鞍鼻，或篩骨垂直板與顱底交匯處受到損傷引起腦脊液鼻漏。⑷術(shù)中盡量多保留患者的軟骨、骨質(zhì)，以便將其作為鼻中隔硬性支架。⑸在處理鼻中隔高位結(jié)節(jié)樣增生時(shí)，需盡量保留結(jié)節(jié)表面黏膜的完整性。⑹在對(duì)患者的鼻腔進(jìn)行填塞前，需對(duì)其鼻中隔的手術(shù)創(chuàng)腔進(jìn)行充分止血。⑺術(shù)中所有的開口均不需縫合。術(shù)后使用高膨海綿對(duì)患者的雙側(cè)鼻腔進(jìn)行填塞，在填塞時(shí)對(duì)合好其切口的切緣即可。⑻對(duì)合并有鼻息肉、鼻竇炎、鼻甲肥厚的患者，需同期對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。4）術(shù)后，為患者使用抗生素進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。在術(shù)后的48 h，為患者取出鼻腔中的填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，觀察這些患者的治療效果。

2 結(jié)果

這56 例患者均順利完成一期手術(shù)治療，其偏曲部位的矯正效果良好，其中鼻道和上鼻道的開放良好且引流通暢，其頭昏、頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀明顯改善或消失。對(duì)這56 例患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，其均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻中隔軟偏、鼻腔粘連、鼻中隔血腫、鞍鼻畸形、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

3 討論

鼻中隔高位偏曲是指患者的鼻中隔高位偏離中線向一側(cè)或雙側(cè)彎曲或局部凸起引起的一系列臨床癥狀。該癥狀多由發(fā)育異常、鼻部外傷所致，也可由鼻腔異物或鼻腔腫瘤所致[2]。鼻中隔高位偏曲可導(dǎo)致患者的鼻道- 竇口復(fù)合體或上鼻道蝶篩隱窩出現(xiàn)引流，進(jìn)而引發(fā)鼻竇炎[3-9]。鼻中隔高位偏曲部位可壓迫患者的中鼻甲引發(fā)篩前神經(jīng)痛[10-11]。鼻中隔高位偏曲可因偏曲嚴(yán)重而影響嗅區(qū)氣體的流通，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗅覺減退的癥狀。在臨床上鼻中隔高位偏離中線位置的病例相對(duì)較少。鼻中隔高位偏曲的類型主要包括軟骨- 骨交界處軟骨與骨質(zhì)錯(cuò)茬疊加發(fā)育使鼻中隔向一側(cè)或雙側(cè)凸起、軟骨-骨交界處軟骨與骨質(zhì)增生膨大、軟骨-骨交界處骨質(zhì)部有空泡形成和鼻中隔面軟組織代償性增生形成鼻中隔結(jié)節(jié)（又稱鼻中隔鼻甲）[12]。采用傳統(tǒng)的偏曲矯正術(shù)對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行治療的缺陷是：1）患者發(fā)生引起鼻中隔雙面軟組織對(duì)側(cè)撕裂而產(chǎn)生鼻中隔穿孔的情況。2）術(shù)中醫(yī)生為看清術(shù)野往往需要切除患者過多的鼻中隔支撐組織，極易形成鼻中隔軟偏（失去支撐的鼻中隔軟組織會(huì)隨其呼吸的氣流左右擺動(dòng)）的情況，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生鞍鼻等并發(fā)癥。3）術(shù)中如遇到過度增生的骨質(zhì)，醫(yī)生往往會(huì)因折斷骨質(zhì)過度撼動(dòng)篩骨垂直板，進(jìn)而引起腦脊液鼻漏。鼻內(nèi)鏡具有高質(zhì)量的照明，不僅可增加術(shù)野的明亮度，還可在狹小的空間內(nèi)隨意調(diào)整位置實(shí)現(xiàn)多角度照明，即使接近患者鼻頂部的病變也能清晰地顯露出來。相關(guān)的研究結(jié)果表明，使用鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，能夠在顯示器的監(jiān)視下對(duì)其黏軟骨膜和黏骨膜進(jìn)行分離，不僅可有效地避免出現(xiàn)骨膜撕裂的情況，而且不需過多地切除其前中部的組織即可到達(dá)偏曲部位[13-16]。有研究表明，根據(jù)鼻中隔高位偏曲患者偏曲形成的原因和形態(tài)進(jìn)行個(gè)性化矯正術(shù)，可清晰地觀察其軟骨交界處上段近鼻頂部偏曲處于鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、鼻骨、鼻背軟骨交匯處的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，精準(zhǔn)地切除其偏曲的部分，避免傳統(tǒng)手術(shù)操作中因此處結(jié)構(gòu)之間脫位引起的鞍鼻、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，在鼻內(nèi)鏡下對(duì)鼻中隔高位偏曲患者進(jìn)行偏曲矯正術(shù)，還可對(duì)其嗅裂處的鼻中隔結(jié)節(jié)進(jìn)行黏膜下微創(chuàng)切除，縮小結(jié)節(jié)體積，開放其嗅裂，改善其嗅區(qū)氣體流通的狀態(tài)，避免其黏膜表面受到過多的損傷，保留其黏膜表面的嗅覺功能。