中醫(yī)治療老年濕疹研究進(jìn)展

肖君琳，陳逴凡，李紅毅

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)已有上千年的歷史，對(duì)其記載統(tǒng)稱濕瘡或濕毒，根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位的不同，又可將其歸于浸淫瘡、血風(fēng)瘡、旋耳瘡、乳頭風(fēng)、臍瘡和腎囊風(fēng)等范疇。濕疹常傾向慢性病程，反復(fù)發(fā)作，由于老年患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，尤易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病程持續(xù)時(shí)間拖長(zhǎng)轉(zhuǎn)為慢性疾病，且濕疹常伴有劇烈瘙癢，極大的影響了患者身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)中藥在治療老年性濕疹方面有其獨(dú)特的療效，可改善患者瘙癢的癥狀，配合護(hù)理及西藥治療可明顯縮短疾病的病程，提高療效，改善患者愈后。本文將從老年性濕疹的病證診斷、癥狀表現(xiàn)、病因病機(jī)和臨床辨證論治等方面對(duì)其進(jìn)行綜述。

1 老年濕疹的病證診斷

老年濕疹作為濕疹疾病譜中特殊人群的發(fā)病種類尚缺乏明確的定義。從老年而言，世界衛(wèi)生組織規(guī)定年齡為60 歲或以上；從濕疹而言，即其具有濕疹特應(yīng)性皮炎或濕疹樣皮炎的表現(xiàn)。

1.1 疾病表現(xiàn)分型 雖然濕疹的范圍及種類非常多樣，但60 歲以上常見的濕疹主要包括以下幾種：特應(yīng)性皮炎，表現(xiàn)為皮膚干燥、多種形式的濕疹性損害，并伴有劇烈瘙癢，老年特應(yīng)性皮炎肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲部位周圍皮膚的苔蘚樣濕疹更常見[1-2]；干性濕疹，通常表現(xiàn)為皮膚潮紅、干燥、脫屑，局部可見皸裂或碎瓷樣細(xì)小裂紋，甚者出現(xiàn)“魚鱗狀”或“干河床”狀外觀改變，伴有明顯的瘙癢，主要發(fā)生于皮膚干燥的老年人雙下肢，尤其是小腿脛前，可見于所有60 歲以上的人群中[3]；錢幣狀濕疹，典型皮損是境界清楚的圓形或橢圓形的粉色、紅色或棕色斑塊，形似硬幣，其上可見散在丘疹、水皰或滲液，伴有皮損部位的瘙癢或疼痛，皮疹分布以老年人的小腿為主[4]；淤積性皮炎，典型表現(xiàn)為長(zhǎng)期水腫的腿上出現(xiàn)紅斑、鱗屑和濕疹樣的斑片或斑塊[5]，研究報(bào)道表明平均年齡為80歲的患者中有6.9%出現(xiàn)了淤積性皮炎[6]；此外，泛發(fā)性濕疹、手部濕疹、陰囊濕疹和肛周濕疹亦可見于老年濕疹患者中。

1.2 臨床表現(xiàn)分期 結(jié)合老年濕疹的特點(diǎn)，可將其分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期皮損表現(xiàn)呈多形性，可見紅斑、丘皰疹，伴有局部灼熱、瘙癢，甚至疼痛感，滲出明顯，皮疹不拘于身體某處，常對(duì)稱分布，多見于耳部、面部、手足等暴露部位或陰囊、外陰、肛門等特殊部位，可泛發(fā)至全身；亞急性期，皮疹滲出減少，紅斑較前變暗，可見丘疹、結(jié)痂、鱗屑，瘙癢劇烈，變得較為濕潤(rùn)，常反復(fù)發(fā)作；慢性期，皮膚干燥，瘙癢明顯，可見散在浸潤(rùn)性暗紅斑、丘疹、鱗屑、抓痕，或局部皮膚肥厚、粗糙，甚至發(fā)生苔癬樣變，病程長(zhǎng)且遷延不愈。王玉文等[7]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于急性濕疹，老年濕疹多為亞急性濕疹或慢性濕疹表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，濕疹在60 歲以上男性常見皮膚病中占38.0%，而在老年女性患者中占20.4%[8]。宋琪等[9]回顧了220 例老年濕疹患者發(fā)現(xiàn)其常出現(xiàn)：局部或泛發(fā)的紅斑丘疹、皮膚干燥脫屑、散在抓痕結(jié)痂、色素沉著或色素減退斑、浸潤(rùn)性肥厚及苔癬樣變；從發(fā)病部位來看，全身、四肢、單純頭頸、軀干、手、足、陰囊、肛門或外陰均可見發(fā)病。

2 老年濕疹的病因病機(jī)

老年濕疹致病因素雖復(fù)雜多樣，歸結(jié)起來不外乎器官功能衰退、免疫屏障功能下降、生理結(jié)構(gòu)及功能衰退，缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及護(hù)理等原因。祖國醫(yī)學(xué)將濕疹發(fā)病歸于風(fēng)、濕、熱三邪，以濕邪為本病之本，且與心、脾、肺密切相關(guān)[10]。皮膚為人體衛(wèi)外之藩籬，老年人皮膚屏障功能減退，腠理疏松，衛(wèi)外不固，易感風(fēng)邪，邪氣外侵，首犯肌膚，擾動(dòng)體表之正氣，營衛(wèi)失和，如《靈樞·刺節(jié)真邪》中所載:“虛邪之中人也, 灑淅動(dòng)形, 起毫發(fā)而發(fā)腠理……其氣外發(fā)，腠理開, 毫毛搖, 氣往來行, 則為癢”?！鹅`樞·天年》中記載“七十歲, 脾氣虛”，人到老年，脾胃失健運(yùn)，倘若飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化不利，飲食不得運(yùn)化為精微物質(zhì)供養(yǎng)全身，反而化為濕濁停滯于體內(nèi)；或因久居嶺南濕地，外感風(fēng)濕熱邪，飲食不節(jié)，脾胃功能受損，不得游溢精氣舒布四方，內(nèi)外合邪，濕邪內(nèi)生；或因年老機(jī)體臟腑功能衰退，代謝功能減退，糟粕不得及時(shí)清除，積于體內(nèi)，化為有形濁邪，水濕內(nèi)停，日久化熱，泛溢肌膚而見濕瘡。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，隨著年歲不斷增長(zhǎng)，人體氣血精液亦隨之不斷減少，若因濕疹失治誤治，或因患病日久遷延反復(fù)，耗損陰液，陰血同源，陰虧血少以致肌膚失于濡養(yǎng)，而導(dǎo)致發(fā)病。此外，老年人濕疹與瘀血亦密切相關(guān)[11]。一方面，老年人氣血虧虛，臟腑功能衰退，氣虛則無力推動(dòng)血行，血液瘀滯；另一方面，老年濕疹患者病程較長(zhǎng)，“久病必有瘀”，瘀閉絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，血脈失和，肌膚失養(yǎng)。

3 中醫(yī)辨證分型

《外科正宗》中記載“（濕瘡）乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無度”，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]將濕疹分為濕熱蘊(yùn)膚、脾虛濕蘊(yùn)及血虛風(fēng)燥三大主要證型。老年濕疹患者既有濕疹共性表現(xiàn)，又具有其獨(dú)特表現(xiàn)。宋琪等[9]將收集到的200 例老年濕疹患者進(jìn)行辯證分型，得出氣陰兩虛證、營衛(wèi)不和證、風(fēng)濕熱阻證三大主要證型。程道麟[13]歸納總結(jié)120 例老年性濕疹患者發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)膚證占比例為30%，脾虛濕蘊(yùn)證占45%，血虛風(fēng)燥證占19.20%，其他證型占16.60%。尹瑩[14]發(fā)現(xiàn)其收集88 例老年性濕疹患者中，占比最高的證型亦為為氣陰兩虛、營衛(wèi)不和及風(fēng)濕熱阻證。參考前人經(jīng)驗(yàn)，老年濕疹可概括為三大主要證型，分別是：營衛(wèi)不和、風(fēng)濕熱蘊(yùn)證，脾虛濕阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，陰虛風(fēng)燥、瘀血內(nèi)停證。

4 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)藥治療老年濕疹講求辯證施治，根據(jù)上述三大證型，治療因分別以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)除濕，益氣健脾、清熱利濕，養(yǎng)陰潤(rùn)燥、疏風(fēng)活血為法。

4.1 調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)除濕《醫(yī)宗金鑒》中載濕疹的成因?yàn)椤帮L(fēng)邪襲于腠理而成”，《諸病源候論》中也載到本病是由“膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)猓Y(jié)聚所生”。樊旭[15]認(rèn)為素體正氣不足或氣機(jī)不暢是發(fā)病內(nèi)在病機(jī)，而風(fēng)邪與濕邪為導(dǎo)致發(fā)病的重要因素，此證型患者常變現(xiàn)為發(fā)病部位此起彼伏，瘙癢不堪，且病程較長(zhǎng)，疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，因此選用消風(fēng)散加減治療，此方中荊芥、防風(fēng)，一發(fā)散血中郁熱，一祛風(fēng)勝濕，共奏祛風(fēng)除濕之象為君藥；根據(jù)患者情況，配伍羌活、薄荷、蟬蛻、牛蒡子、桑葉與銀花等辛散之品，以祛風(fēng)散邪、宣達(dá)皮毛；苦參清熱燥濕止癢以為臣；佐以白芍滋陰養(yǎng)血、黃芪健脾利濕。臨證時(shí)患者若出現(xiàn)脾虛失運(yùn)，以虛證為表現(xiàn)時(shí)可合小建中湯；若患者出現(xiàn)脾陽不足，可配伍補(bǔ)中益氣湯以托邪外出。

4.2 益氣健脾、清熱利濕《瘍科心得集》寫道“濕毒瘡因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風(fēng)疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致”。若濕邪日久，瘀滯體內(nèi)則化熱，《諸病源候論》中描述到“濕熱相搏，故頭面身體作皆生瘡”。當(dāng)熱之象不明顯時(shí)，可參薛芳[16]使用除濕胃苓湯治療，方中蒼術(shù)健脾燥濕為君藥；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉取四苓散之意奏健脾除濕、利水滲濕之功效為臣；此外，陳皮理氣燥濕，滑石、木通清熱除濕，厚樸理氣，梔子清熱，防風(fēng)祛風(fēng)除濕均為臣藥；肉桂通陽化氣為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。倘若熱象明顯，可參姚高升[17]運(yùn)用加味二妙散治療，方中以蒼術(shù)、黃柏苦溫燥濕為君藥，伍以當(dāng)歸、生地配伍，利濕而不傷陰，紫草、青黛清熱涼血，雷公藤祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花活血化瘀，地膚子、白鮮皮清熱燥濕止癢，甘草調(diào)和諸藥。

4.3 養(yǎng)陰潤(rùn)燥、疏風(fēng)活血 濕疹后期，風(fēng)熱之邪化燥傷陰，陰血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致血虛風(fēng)燥。根據(jù)此病機(jī)，黃鶯[18]治以養(yǎng)陰生津、補(bǔ)血活血、補(bǔ)氣、祛風(fēng)為法，臨床上運(yùn)用當(dāng)歸飲子治療，方中生地清熱涼血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，白芍養(yǎng)陰生津，川芎活血行氣，四藥共用取四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血之意為君藥；何首烏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血為臣，黃芪健脾益氣，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，共奏滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血祛風(fēng)之效。針對(duì)此類證型，吳勝利[19]以自擬活血方治療，方中生地、赤芍、牡丹皮滋陰涼血，當(dāng)歸、三棱與莪術(shù)養(yǎng)血活血化瘀生新，苦參、地膚子、土茯苓與白鮮皮燥濕止癢，僵蠶與地龍搜剔風(fēng)邪，甘草調(diào)和諸藥。臨證常加減施治，對(duì)于肝腎虧虛明顯患者，可配伍應(yīng)用二至丸、三黃固本湯加減治療；若見陰液虧損嚴(yán)重者，可合沙參麥冬湯、玉泉飲湯加減治療。

5 中醫(yī)外治法

5.1 藥物治療《理瀹駢文》中記載“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，本病運(yùn)用外治法治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于本病的治療主要有中藥溻漬療法、中藥涂擦、中藥熏蒸、中藥熱熨療法等。王文穎等[20]觀察莧榆洗液濕敷治療急性濕疹的臨床療效，治療組給予馬齒莧、生地榆、苦參、黃柏、白鮮皮、紫草、蒼術(shù)與生甘草配方顆粒冷敷患處30 min，紅斑、丘疹、糜爛滲出及瘙癢程度均優(yōu)于單純西藥組。王中華[21]使用蒲公英、夏枯草、野菊花、生地、大黃、百花蛇舌草、黃連、黃芩與生石膏濕敷治療急性濕疹患者，改善濕疹患者皮疹同時(shí)提高CD4+水平，降低CD8+、IL-1、IL-6 與TNF- 水平。胡占起[22]將90 例肛周濕疹患者隨機(jī)分成他克莫司對(duì)照組和中藥坐浴聯(lián)合他克莫司治療組，治療組予苦參、黃柏、土茯苓、白鮮皮、五倍子、蛇床子、地膚子、柴胡與防風(fēng)飲片煎取100 mL，稀釋10 倍后坐浴10～15 min，2 周后治療組皮損面積、形態(tài)及瘙癢程度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且半年后復(fù)發(fā)情況亦低于對(duì)照組。馬朝[23]使用自制地黃乳膏治療津傷風(fēng)燥型乏脂性濕疹不僅改善皮膚粗糙、脫屑、紅斑，還能提高皮膚角質(zhì)層含水量，降低經(jīng)表皮水分流失。余勝斌[24]應(yīng)用紅紫草、赤芍、防風(fēng)、生地、桃仁、白鮮皮、地膚子、蛇床子、苦參、花椒、冰片、大黃與甘草飲片煎取藥液約500 mL，1：1 稀釋后導(dǎo)入中藥熏蒸治療儀，觀察20 d 發(fā)現(xiàn)使用中藥熏蒸對(duì)瘙癢的控制更佳。鄭勝等[25]將大黃、苦參、當(dāng)歸、地膚子、蛇床子、威靈仙、砂仁與蔥頭粉碎混勻后制成熱熨包置于靶皮損處治療4 周，治療組總有效率達(dá)96%。

5.2 非藥物治療本病的中醫(yī)特色療法多種多樣，包括毫針、火針、放血、自血、刺絡(luò)與拔罐等。張思捷[26]運(yùn)用固本調(diào)神針法，選取百會(huì)、四神聰、關(guān)元、中脘、足三里、大陵、三陰交、太溪圍刺皮損，聯(lián)合鹽酸左西替利嗪片口服，1.5%醋酸曲安奈德乳膏外擦，治療4 周，治療效果顯著優(yōu)于單純西藥組。劉茵等[27]運(yùn)用火針治療慢性濕疹，具體針刺深淺依據(jù)皮損厚薄而定, 主穴選局部皮損處，配合天樞、曲池、風(fēng)市與血海以健脾除濕、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)止癢，每周行2 次治療，共行1 個(gè)月治療，治療組總有效率達(dá)90.9%。徐海霞等[28]運(yùn)用自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴治療慢性肛門濕疹，通過在曲池穴、腸風(fēng)穴各注入2 mL，每次注射2 個(gè)腧穴，交替進(jìn)行，治療6 周后，肛周瘙癢及皮疹明顯好轉(zhuǎn)。李慧敏[29]運(yùn)用梅花針聯(lián)合艾灸療法治療亞急性濕疹，不僅改善了患者的皮疹，還能緩解患者焦慮情緒、改善生活質(zhì)量。關(guān)闖等[30]給血虛風(fēng)燥型慢性濕疹患者予加味當(dāng)歸飲子聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，發(fā)現(xiàn)其在皮膚瘙癢程度、縮小皮損范圍及總體療效方面均有改善。

6 結(jié)語

老年濕疹既包括了既往濕疹性疾病，遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，延續(xù)至老年，又包括既往無濕疹病史而老年后發(fā)生的成人特發(fā)性濕疹，臨床表現(xiàn)多種多樣，但常以亞急性、慢性濕疹為主要表現(xiàn)。目前濕疹發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為老年濕疹的發(fā)病與皮脂腺分泌脂質(zhì)減少和皮膚屏障功能紊亂相關(guān)[31]，或與表皮絲聚蛋白FLC 基因突變影響皮膚完整性相關(guān)[32-33]。也有研究表明，遺傳因素、機(jī)體免疫衰老、內(nèi)分泌紊亂、體內(nèi)微量元素失衡、微生物感染及老年個(gè)體的生活方式等均在不同程度上影響了老年濕疹的發(fā)生和疾病嚴(yán)重程度[34]。有研究建議老年濕疹患者在日常護(hù)理中加強(qiáng)綜合性護(hù)理干預(yù)措施[35]，包括加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理、注意保濕護(hù)膚、保持患處干燥清潔、切忌使用過熱的水燙洗及肥皂清潔、減少洗澡的時(shí)長(zhǎng)及頻率，以及對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，幫助其消除心理負(fù)擔(dān)、使其避免接觸可能的致病因素以隔絕致敏源及各種不良刺激等。

中醫(yī)認(rèn)為，隨著年歲增長(zhǎng), 臟腑形態(tài)及功能亦隨之衰退，老年濕疹患者往往兼有本虛之象加之既往各種基礎(chǔ)疾病、代謝廢物清除不利等標(biāo)實(shí)因素的存在。因此，老年濕疹的發(fā)病除共性外，有其自身的特點(diǎn)，比如患者往往可見肝腎不足、陰液虧虛之象，且因年老體衰，正氣不足，氣虛以致無力推動(dòng)血液運(yùn)行，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，辨證用藥除一般規(guī)律外更應(yīng)注意調(diào)理陰陽，調(diào)暢氣機(jī)，臨證中適當(dāng)予以健脾益氣、補(bǔ)肝腎益陰血、活血通絡(luò)的藥物，不可只顧祛風(fēng)、清熱、除濕，導(dǎo)致驅(qū)邪太過以傷正。老年濕疹患者常亦伴有腎氣不足表現(xiàn)，又兼出現(xiàn)熱象之時(shí)，可合二仙湯之意，加知母、龍骨等咸寒兼藥性驅(qū)下藥物，配伍淫羊藿、仙茅等溫助腎陽之品，清瀉而不傷正。臨證時(shí)醫(yī)家可根據(jù)老年患者的具體證型靈活化裁選方，往往能獲得滿意成效。

正如上文描述，老年濕疹的病因十分復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀容易反復(fù)，病程長(zhǎng)且遷延難愈，給治療帶來挑戰(zhàn)，給老年患者身心帶來巨大影響，中醫(yī)內(nèi)治、外治及特色療法在老年濕疹臨床治療中療效顯著，各醫(yī)家各學(xué)說均有豐富的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?？墒腔仡櫮壳暗呐R床研究，尚停留在經(jīng)驗(yàn)階段，缺乏大樣本、多中心參與的高質(zhì)量雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，且目前對(duì)機(jī)制的研究仍停留在抗炎作用層面，希望在未來的研究中能開展更高質(zhì)量的臨床研究，深入挖掘分子機(jī)制研究，為日后臨床治療提供新的手段及方法。