應(yīng)用腸道超聲檢查評(píng)估克羅恩病腸道病變及其黏膜愈合的研究進(jìn)展

李 偉（綜述）莊 華（審校）

克羅恩病是一種慢性肉芽腫性炎癥，是炎癥性腸病的一種，既往在歐美國(guó)家發(fā)病率較高，近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率逐年上升。本病有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、診斷困難、難以完全治愈等特點(diǎn)［1-3］?，F(xiàn)有的高分辨率及諧波成像等超聲技術(shù)可以清晰地顯示腸壁層次結(jié)構(gòu)，有效區(qū)分腸壁的黏膜下層、黏膜層、固有肌層及漿膜層。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織［4］發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評(píng)估指南（第一部分）指出，腸道超聲檢查（intestinal ultrasound，IUS）可顯示大腸的絕大部分（直腸除外）和小腸的主要部分（空腸近端除外），并能準(zhǔn)確地評(píng)估腸壁病變部位、腸壁厚度、回聲模式、腸壁血流情況和腸道蠕動(dòng)情況等。本文沿用了該指南中的關(guān)鍵詞“腸道超聲檢查”，其是指應(yīng)用“經(jīng)腹壁的超聲檢查”評(píng)價(jià)腸道，不同于經(jīng)直腸及經(jīng)會(huì)陰的超聲檢查，也不包括內(nèi)鏡超聲檢查，主要針對(duì)腹盆部?jī)?nèi)分布的大多數(shù)腸管，又被簡(jiǎn)稱為“IUS”。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評(píng)估指南（第一部分）［4］指出，即使病變僅累及黏膜下層，IUS也可準(zhǔn)確判斷克羅恩病活動(dòng)性及病變部位，甚至可與MRI媲美，可作為克羅恩病的一線檢查方法。黏膜愈合是克羅恩病治療的重要目標(biāo)，泛指內(nèi)鏡下黏膜潰瘍的消失或瘢痕化。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑及生物制劑的應(yīng)用，炎癥性腸病達(dá)到黏膜愈合成為可能。目前臨床最為認(rèn)可的評(píng)價(jià)黏膜愈合的方式仍然是內(nèi)鏡檢查。影像學(xué)檢查因其無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便，在克羅恩病的診斷及活動(dòng)性評(píng)估中受到臨床重視。本文就IUS在克羅恩病及其黏膜愈合的隨訪監(jiān)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

一、IUS在克羅恩病診斷中的應(yīng)用

IUS在克羅恩病診斷中的主要作用包括：①初診時(shí)，與病史、臨床體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及其他影像學(xué)檢查等資料相結(jié)合，提供確診克羅恩病的依據(jù)；②確診后，作為斷面影像學(xué)檢查的一種，評(píng)估病變累及的部位和長(zhǎng)度、病變的程度（腸壁厚度、腸周系膜脂肪厚度、淋巴結(jié)腫大、腹盆腔積液等）、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（狹窄、梗阻、腸瘺等），以及狹窄的性質(zhì)（炎性或纖維化），評(píng)估疾病的活動(dòng)性；③在膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查前，排除腸梗阻的存在，以減少膠囊滯留的可能；④對(duì)于手術(shù)患者可以進(jìn)行詳細(xì)地術(shù)前術(shù)后評(píng)估，尤其是可以對(duì)術(shù)后吻合口處腸壁進(jìn)行全面評(píng)估，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察吻合口處腸壁的蠕動(dòng)情況［3-7］。

二、克羅恩病的黏膜愈合及其臨床意義

2018年，中國(guó)炎癥性腸病組織［3］提出的診斷治療共識(shí)意見(jiàn)（北京）中指出，克羅恩病的治療原則強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理，以改善患者的生活質(zhì)量，其具體措施包括：誘導(dǎo)并維持臨床緩解，達(dá)到黏膜愈合，防治并發(fā)癥。其中最重要的一點(diǎn)是在既往的誘導(dǎo)并維持臨床緩解的基礎(chǔ)上，提出了“爭(zhēng)取黏膜愈合”。與美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)在2018年發(fā)布的關(guān)于成人克羅恩病的臨床指南［5］不謀而合。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)克羅恩病發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男女比約為1∶1.5［1-2］?？肆_恩病患者的病情一直處于活動(dòng)期與緩解期交替的過(guò)程中，活動(dòng)期患者生活質(zhì)量差，因此獲得更長(zhǎng)的緩解期對(duì)提高患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要。Shah等［8］在一個(gè)納入12項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧中提出，治療后達(dá)到黏膜愈合的患者較單純臨床緩解的患者更容易維持長(zhǎng)期的臨床緩解［＞50周，OR=2.8，95%可信區(qū)間（CI）：1.91～4.10］，獲得更長(zhǎng)期的黏膜愈合（OR=14.30，95%CI：5.57～36.74），并能更有效地減少外科手術(shù)（OR=2.22，95%CI：0.86～5.69）。Huang等［9］選取319例克羅恩病患者（平均隨訪42個(gè)月）研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療達(dá)到黏膜愈合的患者其致殘率明顯降低，黏膜愈合是致殘的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.166，95%CI：0.084～0.329）。2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織［4］發(fā)布的炎癥性腸病的診斷評(píng)估指南（第一部分）中提到，黏膜愈合可能改變疾病的自然過(guò)程，降低復(fù)發(fā)率、住院率和手術(shù)需要?？梢?jiàn)，評(píng)價(jià)克羅恩病是否達(dá)到黏膜愈合成為臨床關(guān)切要點(diǎn)。

三、如何評(píng)價(jià)克羅恩病的黏膜愈合

目前，臨床評(píng)價(jià)克羅恩病活動(dòng)性常采用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)，但是研究［10-11］表明該指數(shù)與黏膜愈合的相關(guān)性差；無(wú)臨床癥狀的患者于內(nèi)鏡下仍然可見(jiàn)明顯的黏膜病變，故采用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)不能準(zhǔn)確地反映克羅恩病患者是否達(dá)到黏膜愈合。2018年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)在關(guān)于成人克羅恩病的臨床指南［5］中指出內(nèi)鏡評(píng)分用于監(jiān)測(cè)克羅恩病患者黏膜愈合是可靠的。內(nèi)鏡檢查不受患者的臨床表現(xiàn)及主觀感受影響，是目前評(píng)價(jià)克羅恩病患者腸道黏膜狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的內(nèi)鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)［12］和克羅恩病簡(jiǎn)易內(nèi)鏡下評(píng)分［13］。因內(nèi)鏡是一種侵入性檢查，可能出現(xiàn)出血、穿孔和麻醉意外等多種風(fēng)險(xiǎn)，故不適合在短時(shí)間內(nèi)需多次隨訪的克羅恩病患者黏膜愈合的評(píng)價(jià)。有研究［7］試圖制訂出與黏膜愈合相關(guān)聯(lián)的評(píng)分閾值，但因?yàn)閮?nèi)鏡檢查的侵入性，其臨床推廣較困難。大量研究［14-17］證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用多種超聲技術(shù)可以有效觀察克羅恩病腸道病變活動(dòng)度，部分學(xué)者［18-19］也開(kāi)始關(guān)注超聲是否可以用于克羅恩病的黏膜愈合評(píng)價(jià)。

四、IUS在黏膜愈合中的應(yīng)用

2019年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織在炎癥性腸病的診斷評(píng)估指南（第二部分）［7］中指出IUS中的多種超聲技術(shù)（包括二維超聲、多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像）在克羅恩病的初步診斷及治療后的隨診復(fù)查均具有重要作用。目前研究［18-23］發(fā)現(xiàn)達(dá)到黏膜愈合時(shí)，包括腸壁厚度、腸壁血流信號(hào)Limberg分級(jí)、超聲造影增強(qiáng)模式，以及腸周表現(xiàn)在內(nèi)的多個(gè)IUS特征出現(xiàn)明顯改變（均P＜0.05）。Castiglione等［20］應(yīng)用超聲檢測(cè)133例克羅恩病患者腸壁厚度，有效評(píng)估了病變腸段黏膜愈合情況，當(dāng)病變腸壁厚度≤3 mm時(shí)，88%的患者出現(xiàn)了黏膜愈合。Neurath和Travis［21］、Thomson等［22］研究均提出，超聲造影中的部分強(qiáng)化特征與克羅恩病患兒的病理組織學(xué)改變間有良好的相關(guān)性。Castiglione等［23］納入40例成年克羅恩病患者，經(jīng)英夫利昔單抗治療2年后，共14例患者達(dá)到黏膜愈合（克羅恩病簡(jiǎn)易內(nèi)鏡下評(píng)分＜2分，達(dá)到黏膜愈合）；其中IUS檢出10例，MRI檢出9例，研究表明IUS可以作為黏膜愈合評(píng)估的首選檢查方式，且與MRI檢查效能相當(dāng)。Civitelli等［24］應(yīng)用IUS評(píng)價(jià)32例克羅恩病患者腸道病變，經(jīng)過(guò)9～12個(gè)月治療后達(dá)到黏膜愈合的克羅恩病患者腸壁厚度和病變累及的長(zhǎng)度明顯減少［（4.3±1.4）mmvs.（6.1±2.3）mm，（8.0±6.3）cmvs.（13.0±5.0）cm］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；80%的患者腸壁血管分布改變。Moreno等［25］選取經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)黏膜愈合患者32例，以腸壁厚度＜3 mm、相對(duì)強(qiáng)化程度＜46%、Limberg血流分級(jí)＜2級(jí)（共4級(jí)，無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)，短條狀血流信號(hào)為1級(jí)，長(zhǎng)條狀血流信號(hào)為2級(jí)，長(zhǎng)條狀血流信號(hào)并向臨近腸系膜延伸為3級(jí)）作為超聲參數(shù)評(píng)估克羅恩病患者治療后黏膜愈合情況，超聲參數(shù)與黏膜愈合情況顯著相關(guān)（κ=0.73，P＜0.001），總體曲線下面積為0.88；單個(gè)超聲指標(biāo)中，血流分級(jí)＜2級(jí)診斷的敏感性最高，達(dá)97.4%，腸壁厚度＜3 mm及相對(duì)強(qiáng)化＜46%特異性較高，均為96.2%；聯(lián)合腸壁厚度＜3 mm、相對(duì)強(qiáng)化程度＜46%、血流分級(jí)＜2級(jí)的診斷敏感性為83.0%，特異性為94.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.2%，陰性預(yù)測(cè)值為69.6%；綜合來(lái)看，腸壁厚度＜3 mm是其中判斷黏膜愈合最好的指標(biāo)（敏感性88.1%，特異性94.1%）?？梢?jiàn)，超聲參數(shù)包括病變腸管長(zhǎng)度、腸壁厚度及腸壁灌注相關(guān)指標(biāo)等可以作為克羅恩病腸道病變黏膜愈合狀態(tài)評(píng)估的依據(jù)。

總之，IUS作為一種斷面影像學(xué)檢查方式，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、患者耐受程度好、重復(fù)性高、可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，其在克羅恩病黏膜愈合評(píng)估中的應(yīng)用已經(jīng)受到臨床關(guān)注，但尚未得到公認(rèn)。如何更好地利用IUS來(lái)評(píng)估克羅恩病腸道病變的疾病活動(dòng)及黏膜愈合情況，確定黏膜愈合的IUS評(píng)分閾值是下一步研究的方向。