我國(guó)宮頸癌普查的歷史及意義*

鄭佶祺 唐文佩

新中國(guó)成立初期，宮頸癌是女性惡性腫瘤中最主要的疾病，“在我國(guó)不同地方，男性的惡性腫瘤的發(fā)病率很不相同，在女性方面則全國(guó)各地一致的宮頸癌為第一位”[1]。根據(jù)各地醫(yī)院臨床上的報(bào)告，宮頸癌“在女性癌瘤中占35.3%～72.6%，在女性生殖器腫瘤中占72.3%～93.1%”[2]。鑒于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療研究水平對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚缺乏了解，對(duì)晚期患者的治療幾乎束手無(wú)策，早期發(fā)現(xiàn)患者，早期做出準(zhǔn)確診斷，早期給予治療成為必要且迫切的措施。

1950年8月，第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議在北京召開(kāi)，黨中央根據(jù)老解放區(qū)、解放軍中衛(wèi)生工作和前蘇聯(lián)衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)，制定了“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作三大原則。1952年，第二屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議上增加了“衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”這一重要方針。在此指導(dǎo)下，我國(guó)開(kāi)展了規(guī)模浩大的防癌普查工作，一方面了解不同地區(qū)腫瘤的發(fā)病率，建立全國(guó)性的統(tǒng)計(jì)資料，研究腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制，另一方面也旨在提高群眾對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，彰顯黨和國(guó)家對(duì)人民衛(wèi)生與健康事業(yè)的重視。

1 宮頸癌普查的源起

早在19世紀(jì)末，德國(guó)婦科學(xué)專(zhuān)家喬治·溫特爾(George Winter)就意識(shí)到宮頸癌早期檢測(cè)的重要性，他向東普魯士地區(qū)的醫(yī)生、助產(chǎn)士、婦女發(fā)放了近15萬(wàn)份傳單，宣傳宮頸癌的癥狀及治療知識(shí)，使得主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助的婦女人數(shù)比例從42%上升至56%。1911年，德國(guó)研究與抗擊癌癥中央委員會(huì)接受了溫特爾“培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員與教育公眾，以早期發(fā)現(xiàn)那些仍可手術(shù)的宮頸癌”的建議，于一戰(zhàn)爆發(fā)前在全國(guó)范圍內(nèi)取得了良好的效果[3]。

美國(guó)婦科醫(yī)生凱瑟琳·麥克法蘭(Catherine Macfarlane)了解到東普魯士的抗癌舉措后，決定在費(fèi)城貧困婦女中開(kāi)展類(lèi)似項(xiàng)目。1938年，她與瑪格麗特·斯特吉斯(Margaret Sturgis)召集了1 319名30歲～80歲的志愿者，5年內(nèi)每6個(gè)月對(duì)她們進(jìn)行一次宮頸目視檢查，共計(jì)9 111次，發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌患者3例，并給予了及時(shí)治療。通過(guò)該項(xiàng)目，麥克法蘭等[4]指出30歲以上已婚婦女每半年進(jìn)行一次盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)并治愈早期宮頸癌，大大降低宮頸癌的死亡率。

1941年，希臘裔美國(guó)解剖學(xué)家、病理學(xué)家喬治·帕帕尼古勞(George Papanicolaou)和婦科醫(yī)生赫伯特·特勞特(Herbert Traut)[5]在《美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)雜志》(AmericanJournalofObstetricsandGynecology)上發(fā)文，確定了陰道細(xì)胞涂片在診斷子宮頸癌方面的價(jià)值，其后很快為婦科臨床專(zhuān)家所證實(shí)。我國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生楊大望于1949年赴美留學(xué)，在康奈爾大學(xué)巴氏細(xì)胞學(xué)室進(jìn)修臨床細(xì)胞學(xué)，師從帕帕尼古勞。1951年，楊大望回到中國(guó)協(xié)和醫(yī)學(xué)院任教，介紹引進(jìn)細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)，認(rèn)為“細(xì)胞學(xué)是輔助診斷與治療癌瘤，及測(cè)定女性內(nèi)分泌情況之最簡(jiǎn)便而有效的方法”[6]。她率先在中國(guó)協(xié)和醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系、北京醫(yī)院婦產(chǎn)科建立了我國(guó)第一批細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室，開(kāi)展陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查，建立了一整套適合中國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)送檢、制片、鏡檢、登記和歸檔制度，并與助手萬(wàn)利珍女士(中國(guó)第一位從事細(xì)胞學(xué)技術(shù)工作的細(xì)胞學(xué)技術(shù)員)一起舉辦了多期陰道細(xì)胞學(xué)培訓(xùn)班[7]。1958年，楊大望出版了我國(guó)第一本臨床細(xì)胞學(xué)專(zhuān)著《陰道細(xì)胞學(xué)》。

新中國(guó)成立初期，我國(guó)向蘇聯(lián)學(xué)習(xí)婦幼衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)。1953年5月，中國(guó)醫(yī)學(xué)工作者代表團(tuán)赴維也納參加世界醫(yī)學(xué)會(huì)議，歸國(guó)途中，受蘇聯(lián)保健部邀請(qǐng)赴莫斯科、列寧格勒參觀了30多個(gè)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。回國(guó)后林巧稚[8]在《中華婦產(chǎn)科雜志》上發(fā)文，稱贊了在巴浦洛夫?qū)W說(shuō)指導(dǎo)下的蘇聯(lián)衛(wèi)生保健工作，尤其強(qiáng)調(diào)了蘇聯(lián)對(duì)于婦女保健工作的重視，“無(wú)論城市和鄉(xiāng)村每個(gè)八百到一千人口的地段，都有婦女咨詢所，不僅主管該地段婦女的一切預(yù)防保健問(wèn)題，同時(shí)也進(jìn)行對(duì)婦女的衛(wèi)生教育、防治工作，甚至有關(guān)婦女的權(quán)利幸福的一切法律問(wèn)題都可得到咨詢所的法律專(zhuān)家的幫助。遇有疑難的疾病，即有區(qū)專(zhuān)科醫(yī)院協(xié)同解決，必要時(shí)可得到婦產(chǎn)科研究所專(zhuān)家的診治和指導(dǎo)。咨詢所和地段產(chǎn)院研究所經(jīng)常得保持密切聯(lián)系，互相分工合作，重點(diǎn)研究，因此蘇聯(lián)婦女的保健是很有保障的?！?/p>

在腫瘤防治方面，蘇聯(lián)有400多個(gè)腫瘤防治機(jī)構(gòu)，形成周密的腫瘤防治網(wǎng)，對(duì)居民按期進(jìn)行防癌檢查。根據(jù)蘇聯(lián)保健部1948年的規(guī)定，居民每年至少有兩次癌瘤預(yù)防性檢查，并規(guī)定早期患者經(jīng)確診后必須在5天～10天住院治療。根據(jù)列寧格勒的統(tǒng)計(jì)：1948年～1958年，共普查260余萬(wàn)人，發(fā)現(xiàn)癌瘤1 137例，發(fā)病率為43.7/10萬(wàn)。經(jīng)過(guò)十年的普查，“晚期子宮頸癌在1949年為29.5%，到1952年即下降為14.0%。而1950年～1952年，則未發(fā)現(xiàn)一例晚期宮頸癌患者。蘇聯(lián)的腫瘤發(fā)病率在逐年下降，癌瘤已基本得到控制[9]。

2 宮頸癌普查的初步開(kāi)展

1954年，林巧稚邀請(qǐng)楊大望來(lái)協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展宮頸癌的巴氏涂片檢查，并向北京市政府提出婦女普查的建議，受到北京市政府的高度重視[10]。1956年，中央婦幼保健實(shí)驗(yàn)院開(kāi)展了一個(gè)小規(guī)模的防癌普查試點(diǎn)，對(duì)1 000名25歲以上婦女進(jìn)行了宮頸涂片和婦科檢查。根據(jù)這個(gè)小試點(diǎn)，摸索有關(guān)動(dòng)員、組織、檢查、診斷和處理的一系列經(jīng)驗(yàn)[11]。該院成立于1950年，在原衛(wèi)生部的直接領(lǐng)導(dǎo)下附設(shè)婦幼保健科、婦幼衛(wèi)生人員訓(xùn)練所等部門(mén)，通過(guò)人員培訓(xùn)和試點(diǎn)示范、科研工作，推動(dòng)全國(guó)各地婦幼衛(wèi)生工作[12]。

1958年初，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大躍進(jìn)的背景下，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院婦產(chǎn)科制定了北京市重點(diǎn)區(qū)防癌普查試驗(yàn)田的工作計(jì)劃。由北京協(xié)和醫(yī)院和北京婦產(chǎn)醫(yī)院牽頭，在北京市朝陽(yáng)和景山東街兩個(gè)共計(jì)88 988人的居民區(qū)進(jìn)行了宮頸癌普查，旨在“摸索一套在我國(guó)切實(shí)可行的保健組織，為今后在婦女中開(kāi)展抗癌提供示范”。其重點(diǎn)檢查30歲～59歲婦女共10 035人，發(fā)現(xiàn)“宮頸癌在一般居民中的患病率為0.82%，35歲以后發(fā)病率較高”。普查采用的方法是一般婦科檢查結(jié)合細(xì)胞學(xué)篩選法，研究者肯定了細(xì)胞學(xué)在普查中的作用，同時(shí)也指出細(xì)胞學(xué)檢查所花費(fèi)的人力、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)相當(dāng)大，對(duì)技術(shù)掌握的要求高，否則就會(huì)導(dǎo)致過(guò)高的假陽(yáng)性和假陰性率。而對(duì)于此次普查中采用宮頸刮片，而非陰道涂片的方法，研究者認(rèn)為宮頸刮片的優(yōu)點(diǎn)是比較確切可靠，缺點(diǎn)是會(huì)遺漏宮體癌或其他部位的癌瘤，且程序復(fù)雜，須經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練方能正確掌握，因此“在大量普查中不夠方便，如采用陰道涂片則更為方便、省事”[13]。

此次普查的組織形式，主要是成立防癌普查工作隊(duì)，采用突擊的形式在短期內(nèi)完成調(diào)查任務(wù)。這種形式的好處是“便于領(lǐng)導(dǎo)，工作開(kāi)展得快，調(diào)查出來(lái)的資料可靠性比較高。但花費(fèi)的人力物力相當(dāng)大，不是每個(gè)地方都做得到，可以采用分散的辦法委托給基層衛(wèi)生單位來(lái)做，但進(jìn)行前必須組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行以后要加強(qiáng)管理工作，以免調(diào)查出來(lái)的東西不能應(yīng)用”[13]。

在北京的示范作用下，防癌普查試點(diǎn)工作在上海、天津、成都、武漢、南昌、廣州等城市由點(diǎn)到面地展開(kāi)。中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)在新中國(guó)成立十周年之際，總結(jié)了我國(guó)防治宮頸癌的成就，在防癌普查方面，截至1959年上半年，“根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，受檢的婦女已接近20萬(wàn)人。檢查費(fèi)用完全由政府負(fù)擔(dān)”。文章高度肯定了預(yù)防性普查對(duì)防癌工作的意義，“72%無(wú)任何自覺(jué)癥狀……假如不做細(xì)胞涂片和活體組織檢查，是不易發(fā)現(xiàn)癌瘤的。如果沒(méi)有通過(guò)普查，這類(lèi)患者是很可能被遺漏的”。但同時(shí)也指出，“防癌普查工作，在我國(guó)目前條件下是一個(gè)比較艱巨且繁重的任務(wù)。今天之所以能在全國(guó)范圍內(nèi)，以驚人的速度，展開(kāi)普查試點(diǎn)工作，與各地黨委的親自掛帥，醫(yī)務(wù)人員的通力協(xié)作、積極努力以及有關(guān)方面的熱情協(xié)助是分不開(kāi)的”[2]。

1962年，林巧稚等匯總了1958年～1960年全國(guó)20個(gè)城市，對(duì)共計(jì)100多萬(wàn)名婦女進(jìn)行的普查情況。普查對(duì)象主要為工廠、機(jī)關(guān)、居民區(qū)的25歲以上婦女，共發(fā)現(xiàn)宮頸癌1 693例。普查首先對(duì)婦女宣傳宮頸癌預(yù)防與早期治療的重要性，采取自愿參加的形式，對(duì)每位受檢者進(jìn)行盆腔檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。其中大多數(shù)為宮頸刮片，少數(shù)使用陰道涂片，采用巴氏染色或特殊情況下采用蘇木精-伊紅染色法(hematoxylin-eosin staining，簡(jiǎn)稱HE染色法)，由技術(shù)人員進(jìn)行初步的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，由醫(yī)生復(fù)查異常涂片，并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。在醫(yī)學(xué)院校、研究所或設(shè)備齊全的醫(yī)院中，所有涂片均由醫(yī)生檢查。林巧稚認(rèn)為“在完全了解宮頸癌的病因和發(fā)病機(jī)理之前，大量普查是控制腫瘤的唯一方法”，如果可以定期且在更廣泛的地區(qū)進(jìn)行普查，則婦女的參與率會(huì)更高，發(fā)現(xiàn)的早期病例數(shù)也會(huì)更多，確保及時(shí)治療，便會(huì)獲得更好的結(jié)果，因此“組織良好的調(diào)查計(jì)劃和全國(guó)范圍的抗癌網(wǎng)建設(shè)勢(shì)在必行”[14]。

3 宮頸癌普查在曲折中邁向規(guī)范化

20世紀(jì)60年代的宮頸癌普查試點(diǎn)作為地方衛(wèi)生計(jì)劃的一部分，由市衛(wèi)生部門(mén)主持，在專(zhuān)門(mén)委員會(huì)的指導(dǎo)下進(jìn)行。記錄所用的表格因各地而異，大致符合1959年全國(guó)腫瘤學(xué)術(shù)座談會(huì)制定的宮頸癌普查統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的要求。經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、護(hù)士和技術(shù)員被組織成工作隊(duì)，以地區(qū)衛(wèi)生院或教學(xué)醫(yī)院為中心，執(zhí)行各地普查項(xiàng)目中規(guī)定的各項(xiàng)檢查。為了方便群眾，也在各個(gè)工廠、學(xué)校和機(jī)關(guān)的衛(wèi)生室，醫(yī)院附設(shè)的診所，甚至居民家中進(jìn)行檢查。普查期間，不定期召開(kāi)小型經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，討論組織與技術(shù)問(wèn)題，最后各地區(qū)分別編寫(xiě)關(guān)于調(diào)查結(jié)果的書(shū)面報(bào)告。

1965年6月26日，毛澤東同志作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的重要指示(以下簡(jiǎn)稱“六二六指示”)，大批城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)，為農(nóng)村培養(yǎng)半農(nóng)半醫(yī)的醫(yī)生和不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員等。周恩來(lái)總理尤其關(guān)心腫瘤工作，提出對(duì)腫瘤“應(yīng)研究根治辦法”的任務(wù)。為此，《1970-1972年全國(guó)腫瘤防治研究規(guī)劃(草案)》提出要把腫瘤防治研究工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村，要以發(fā)病率較高的宮頸癌、食道癌、鼻咽癌等幾種腫瘤為重點(diǎn)，要求“首先找到根治方法，保護(hù)勞動(dòng)人民的健康”[15]。

1978年，華國(guó)鋒同志在第五屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議的政府工作報(bào)告中提出，要“重視婦女保健工作”，黨的十一屆三中全會(huì)亦通過(guò)了《農(nóng)村人民公社工作條例(試行草案)》，在此基礎(chǔ)上，婦幼保健組織機(jī)構(gòu)得以迅速恢復(fù)。城市方面建立市區(qū)、街道婦女保健網(wǎng)，農(nóng)村方面建立縣、社、隊(duì)的婦女保健網(wǎng)，在開(kāi)展計(jì)劃生育工作的同時(shí)，開(kāi)展婦科病的普查普治，達(dá)到預(yù)防宮頸癌發(fā)生的目的[16]。

1975年3月開(kāi)始，全國(guó)腫瘤防治研究辦公室組織領(lǐng)導(dǎo)全國(guó)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員，在全國(guó)范圍內(nèi)，對(duì)除臺(tái)灣外的29個(gè)省(市、自治區(qū))進(jìn)行了一次三年(1973年～1975年)死亡人口原因調(diào)查，首次摸清了我國(guó)惡性腫瘤死亡分布規(guī)律，并完成了死因分析研究。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在全國(guó)組成了以9種重點(diǎn)腫瘤，即胃癌、食管癌、肝癌、腸癌、鼻咽癌、肺癌、宮頸癌、乳腺癌和白血病為主的13個(gè)跨省(市、自治區(qū))的防治研究協(xié)作組，以腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為基地，臨床與實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合，開(kāi)展了“旨在降低死亡率與發(fā)病率，并以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、病因、預(yù)防、早期治療為中心的流行病學(xué)因素、病因、預(yù)防、診斷與治療的綜合性防治研究”[17]。

為繼續(xù)開(kāi)展宮頸癌的普查普治工作，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)推動(dòng)，在全國(guó)10個(gè)省市，61萬(wàn)人群中進(jìn)行了大規(guī)模的普查，通過(guò)對(duì)癌前病變的治療，大大降低了宮頸癌的患病率[18]。如北京市1959年的患病率為646.17/10萬(wàn)，1976年下降到90.46/10萬(wàn)，約為1959年的1/7[16]。宮頸癌普查被納入廣大地區(qū)婦女常見(jiàn)病(包括陰道炎、宮頸炎、子宮脫垂、尿瘺等)的普查普治中，開(kāi)辦了各種常見(jiàn)病培訓(xùn)班，“不僅進(jìn)一步提高了基層醫(yī)務(wù)人員(包括赤腳醫(yī)生、紅醫(yī)工、助產(chǎn)士等)防病治病的醫(yī)療技術(shù)，也建立了一支普查工作常備的隊(duì)伍”，全國(guó)不少地區(qū)普及了陰道細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)也開(kāi)展了如紫外線熒光檢查、宮頸管拉網(wǎng)取材等檢查方法，廣東省自制便攜式陰道鏡，便于農(nóng)村應(yīng)用[19]。

在“六二六指示”的指引下，宮頸癌普查從城市深入到農(nóng)村。以江西省靖安縣為例，在江西省婦幼保健院楊學(xué)志教授的帶領(lǐng)下，在宮頸癌高發(fā)地區(qū)靖安縣組織成立了全國(guó)第一個(gè)農(nóng)村宮頸癌防治研究所，提出和創(chuàng)立了適宜的早診方案——“四聯(lián)早期診斷法”， 提高了早期宮頸癌檢出率。第一輪1974年6月～1975年6月，為全縣一鎮(zhèn)、十社、十場(chǎng)的兩萬(wàn)多名已婚婦女進(jìn)行檢查；第二輪1976年4月～1977年6月，為全縣一鎮(zhèn)、九社、十場(chǎng)的一萬(wàn)四千多名30歲以上已婚婦女進(jìn)行檢查，患病率由第一輪的818/10萬(wàn)下降到第二輪的641/10萬(wàn)。把查治宮頸癌和農(nóng)村衛(wèi)生革命緊密結(jié)合，培養(yǎng)了81名女赤腳醫(yī)生和一批能直接參與宮頸癌防治研究工作的外科醫(yī)生、助產(chǎn)士、檢驗(yàn)士和病理醫(yī)生。縣醫(yī)院建立門(mén)診宮頸癌防治室、宮頸癌病房、病理室，公社衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)治療宮頸癌，大隊(duì)成立了婦女保健室，建立健全了宮頸癌查治、計(jì)劃生育措施落實(shí)、常見(jiàn)婦科病發(fā)病與治療的“三本賬”，“一個(gè)縣、社、隊(duì)三級(jí)防癌網(wǎng)正在逐步建立，一個(gè)以宮頸癌為中心的群防群治運(yùn)動(dòng)正在形成”。在查治宮頸癌的同時(shí)，對(duì)宮頸糜爛、滴蟲(chóng)和霉菌性陰道炎、宮頸息肉等常見(jiàn)婦科病進(jìn)行及時(shí)治療[20]122。

此外，宮頸癌防治協(xié)作組對(duì)少數(shù)民族的婦女進(jìn)行了普查。1974年4月松桃苗族自治縣長(zhǎng)興區(qū)進(jìn)行了第一次宮頸癌普查，實(shí)查6 023人，患病率431.6/10萬(wàn)；1977年10月進(jìn)行了第二次宮頸癌普查，實(shí)查11 619人，患病率為529.98/10萬(wàn)，證實(shí)該地區(qū)屬于宮頸癌高發(fā)區(qū)，其中苗族婦女患病率為604.41/10萬(wàn)，漢族為400.62/10萬(wàn)，尤以居住在高山地區(qū)的苗族婦女患病率更高[20]141。新疆醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研組和病理教研組亦牽頭對(duì)和田縣兩個(gè)公社、兩個(gè)工廠中5 088名已婚維吾尓族婦女，采用臨床檢查結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查的方法，顯示患病率為590/10萬(wàn)。普查發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)生與多婚、早婚、早育和孕產(chǎn)頻多有密切關(guān)系，提出預(yù)防宮頸癌，必須實(shí)行晚婚和計(jì)劃生育[20]147。

1978年，全國(guó)宮頸癌防治研究協(xié)作組第一次議會(huì)召開(kāi)，制定了十項(xiàng)有關(guān)宮頸癌普查普治、診斷、治療的統(tǒng)一規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。在普查普治工作中，規(guī)定了普查年齡(可根據(jù)本地區(qū)宮頸癌患病情況分已婚婦女，25歲以上已婚婦女，30歲以上已婚婦女)、普查率(達(dá)到85%以上)、普查年限(大、中城市1年～2年普查一次，農(nóng)村2年～3年普查一次)、普查年齡分組(五歲為一組)、患病率(要計(jì)算出自然人口患病率和受檢婦女患病率)、普查地區(qū)(自然人口不少于10萬(wàn)人，女性普查人數(shù)不少于1萬(wàn)人)等。要求開(kāi)展試點(diǎn)的地區(qū)，統(tǒng)一使用靖安縣四聯(lián)檢查診斷方法，各地區(qū)普查結(jié)果，每年11月底向江西或內(nèi)蒙古防治研究辦公室匯報(bào)以便向全國(guó)腫瘤防治研究辦公室報(bào)告，以及少數(shù)民族地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)情況，參照上述規(guī)定開(kāi)展工作[20]319。

隨著改革開(kāi)放的大潮，一批婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)學(xué)者赴西方國(guó)家學(xué)習(xí)、交流。1983年，楊大望赴加拿大參加第8屆國(guó)際細(xì)胞學(xué)大會(huì)，會(huì)上宣讀了《我國(guó)八百萬(wàn)宮頸癌普查的分析》的論文，文章總結(jié)了全國(guó)25個(gè)省(市、自治區(qū))1958年～1982年的140篇地區(qū)性報(bào)告，對(duì)總計(jì)7 735 057人次的普查結(jié)果，“反映了臨床細(xì)胞學(xué)在我國(guó)開(kāi)展已極為廣泛，且具有相當(dāng)水平，受到與會(huì)各國(guó)專(zhuān)家好評(píng)”[21]。1985年，這篇論文刊載于《中華腫瘤雜志》，統(tǒng)計(jì)獲得全國(guó)宮頸癌患病率平均為138.74/10萬(wàn)。且經(jīng)過(guò)20多年的普查，宮頸癌患病率逐漸降低，以普查人數(shù)最多的上海市為例，患病率由1958年的195.30/10萬(wàn)，下降到1977年的14.83/10萬(wàn)，其中發(fā)現(xiàn)較多原位癌和早期浸潤(rùn)癌，“可見(jiàn)下去普查比坐等病人上門(mén)，能更早更多地發(fā)現(xiàn)早期癌，給予根治的機(jī)會(huì)”。同時(shí)，也提出陰性涂片漏診率、可疑涂片癌檢出率懸殊等問(wèn)題，認(rèn)為主要是檢查人員水平不高、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，在今后的工作中，“當(dāng)務(wù)之急是提高技術(shù)水平，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)和建立正規(guī)操作流程”[22]。

1986年4月在成都召開(kāi)了第一屆全國(guó)婦科腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議，宣布婦科腫瘤學(xué)組正式成立，并決定陸續(xù)成立各種全國(guó)性協(xié)作組，以便統(tǒng)一設(shè)計(jì)科研課題，定期交流、及時(shí)總結(jié)科研成果。這是我國(guó)第一次婦科腫瘤專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)我國(guó)婦科腫瘤防治的工作成績(jī)與科研成果作出了全面的總結(jié)與評(píng)價(jià)，指出宮頸癌的普查普治工作已在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展，在連續(xù)的普查中宮頸癌患病率持續(xù)下降，建議普查間隔時(shí)間不超過(guò)2年～3年較為合適。另外，普查極大地推動(dòng)了宮頸癌研究，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所等9個(gè)協(xié)作單位對(duì)5個(gè)省、市腫瘤組織中人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)16型DNA相關(guān)序列進(jìn)行檢驗(yàn)研究，提示我國(guó)各地宮頸癌發(fā)病可能與HPV感染及傳播程度有關(guān)[23]。

4 結(jié)語(yǔ)

20世紀(jì)90年代，根據(jù)原衛(wèi)生部腫瘤防治辦公室的資料，全國(guó)宮頸癌病死率已由1973年～1975年的9.98/10萬(wàn)下降到1990年～1992年的3.25/10萬(wàn)[24]。宮頸癌的流行病學(xué)特征亦發(fā)生了很大變化，“如子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的年齡日趨年輕化，年輕婦女的子宮頸癌并非偶見(jiàn)，HPV感染已經(jīng)被認(rèn)為是重要的致病因素等”[25]。對(duì)于普查策略開(kāi)始有所爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為如果被篩查疾病發(fā)生率和死亡率都很低時(shí)，無(wú)論此病多么嚴(yán)重、過(guò)去多么常見(jiàn)，也不應(yīng)將篩查作為主要的控制對(duì)策，并以某市宮頸癌篩查為例，解放初期，該市宮頸癌死亡率高達(dá)190/10萬(wàn)，此時(shí)篩查有其積極意義。但到了20世紀(jì)90年代，該市宮頸癌死亡率已降至2/10萬(wàn)以下，“再堅(jiān)持使用篩查手段來(lái)控制此病，就成為極大的浪費(fèi)了。因每檢查10萬(wàn)名婦女，才可能減少2例宮頸癌死亡，此花費(fèi)太大，即便是發(fā)達(dá)國(guó)家也不愿承受”[26]。宮頸癌已從生物醫(yī)學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)降至低風(fēng)險(xiǎn)，普查也由健康經(jīng)濟(jì)評(píng)估高收益降至低收益，因此防控策略理應(yīng)隨之變化。

其實(shí)，早在20世紀(jì)60年代，西方學(xué)界就陸續(xù)出現(xiàn)了對(duì)宮頸癌普查的質(zhì)疑之聲，討論主要涉及其有效性、成本收益和組織運(yùn)行方式等，以流行病學(xué)證據(jù)挑戰(zhàn)宮頸癌普查與宮頸癌死亡率下降之間被認(rèn)為不證自明的關(guān)聯(lián)性，批評(píng)其“早診早治”的前提假設(shè)，認(rèn)為對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)愈演愈烈的關(guān)注，已經(jīng)制造出一種“生物風(fēng)險(xiǎn)文化”。

然而，就我國(guó)的情況而言，新中國(guó)成立初期的宮頸癌普查是基于我國(guó)婦女極度惡劣的健康狀況開(kāi)展的，在此過(guò)程中，婦女常見(jiàn)病，特別是子宮脫垂、尿瘺等生殖系統(tǒng)疾病的普查普治也以此為契機(jī)一并展開(kāi)。應(yīng)該說(shuō)，宮頸癌普查是繼新法接生、住院分娩以來(lái)，黨和國(guó)家婦女工作的又一重要舉措。對(duì)于我國(guó)女性而言，宮頸癌普查項(xiàng)目重塑了其對(duì)身體與疾病的看法，宮頸癌從被污名化到常見(jiàn)疾病中的一種，女性越來(lái)越了解和關(guān)注自己的身體變化，也在參與普查普治的過(guò)程中體會(huì)到黨和國(guó)家對(duì)女性福祉的關(guān)注與社會(huì)地位的提升。

在普查過(guò)程中，我國(guó)專(zhuān)家一直對(duì)其局限性有著清楚的認(rèn)識(shí)，如郎景和[25]所言，“假陰性和假陽(yáng)性都難以完全避免，不正確的流行病學(xué)調(diào)查會(huì)造成偏倚和混淆預(yù)后，對(duì)早期病變的不恰當(dāng)處理也將影響長(zhǎng)期隨訪的價(jià)值”，但“普查的可行性要考量到健康資源的合理應(yīng)用和政策決定，經(jīng)濟(jì)效益不是指普查的表面收支，而是使其工作得到最大的收效和達(dá)到最低的消費(fèi)”。2009年，我國(guó)衛(wèi)生部與全國(guó)婦聯(lián)共同決定在全國(guó)農(nóng)村婦女中開(kāi)展“兩癌”檢查項(xiàng)目。通過(guò)宣傳、健康教育和為全國(guó)35歲～59歲農(nóng)村婦女進(jìn)行“兩癌”檢查等方式，提高“兩癌”早診早治率，降低死亡率。因此，只有在具體的時(shí)間和空間中，才能更好地理解我國(guó)宮頸癌防控策略的演變進(jìn)程。

目前，宮頸癌仍是世界范圍內(nèi)婦女的第二大惡性腫瘤，盡管接種HPV疫苗已成為預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要手段，對(duì)適宜年齡段的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查仍被認(rèn)為是宮頸癌綜合防治體系不可忽視的一環(huán)。據(jù)2004年～2015年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得的惡性腫瘤資料顯示，我國(guó)宮頸癌死亡率呈緩慢上升趨勢(shì)，位于女性惡性腫瘤死因順位第七或八位[27]，宮頸癌防治仍任重道遠(yuǎn)。構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情，綜合衛(wèi)生宣傳、健康教育、疫苗接種和適宜篩查方案的立體化防控體系仍是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。