兒童脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化伴胰腺鈣化性纖維性腫瘤1例

徐亞如，何利麗，武海燕

患兒男童，9歲，因打鬧后反復(fù)出現(xiàn)四肢乏力2個(gè)月余入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI示T4-10水平硬膜外血腫伴T(mén)6-8段胸髓損傷可能；我院腹部CT增強(qiáng)掃描示脾臟及脾門(mén)區(qū)占位，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，與胰尾分界不清。遂行脾臟腫瘤切除+胰腺部分切除術(shù)，手術(shù)切除組織送病理檢查。

病理檢查眼觀：(1)脾臟切除標(biāo)本：不規(guī)則脾組織，大小14.2 cm×14 cm×8 cm，重620 g，被膜完整，切面見(jiàn)一腫物，大小11 cm×11 cm×7 cm，界清，無(wú)包膜；切面灰紅、灰白色，實(shí)性質(zhì)韌，多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)最大徑0.2～4 cm(圖1)。(2)胰尾切除標(biāo)本：破損組織3枚，大小6.3 cm×4.5 cm×2.3 cm，重36.5 g，切面黃白相間、實(shí)性質(zhì)韌、有砂粒感。鏡檢：(1)脾臟切除標(biāo)本：脾臟內(nèi)見(jiàn)散在分布、圓形或卵圓形血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一、孤立或融合，由裂隙樣、蜂窩狀或不規(guī)則狀的血管組成，腔內(nèi)富含紅細(xì)胞，內(nèi)襯肥胖的內(nèi)皮細(xì)胞；結(jié)節(jié)周?chē)@纖維硬化間質(zhì)(圖2、3)。(2)胰尾切除標(biāo)本：胰腺內(nèi)見(jiàn)膠原化的纖維組織增生伴散在砂粒體或營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化及較多量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。免疫表型：(1)脾臟切除標(biāo)本：結(jié)節(jié)內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞CD31彌漫陽(yáng)性，部分蜂窩狀血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34陽(yáng)性，少量裂隙狀血管內(nèi)皮細(xì)胞CD8陽(yáng)性，結(jié)節(jié)間梭形或卵圓形細(xì)胞SMA陽(yáng)性，結(jié)節(jié)間漿細(xì)胞IgG及IgG4散在少量陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約15%。Glut-1、D2-40、CK及EBER原位雜交檢測(cè)均陰性。(2)胰尾切除標(biāo)本：vimentin彌漫陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。CK、Syn、S-100、desmin及EBER原位雜交檢測(cè)均陰性。

病理診斷：脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation, SANT)伴發(fā)胰腺鈣化性纖維性腫瘤(calcifying fibrous tumors, CFT)。

討論SANT是一種罕見(jiàn)的脾臟良性病變，1978年Silverman和Livolsi首次描述了此病，并認(rèn)為其是一種特殊類(lèi)型的脾錯(cuò)構(gòu)瘤[1]，其曾被稱(chēng)為脾索毛細(xì)血管瘤、多結(jié)節(jié)性血管瘤等。2004年Martel等[2]通過(guò)對(duì)25例類(lèi)似患者進(jìn)行回顧性分析后首次提出SANT的命名，并沿用至今。SANT發(fā)病年齡9～85歲，中位年齡56歲，女性稍多，極少數(shù)發(fā)生于嬰幼兒，目前文獻(xiàn)報(bào)道不足10例[3-4]。SANT患者通常無(wú)癥狀，多因偶然發(fā)現(xiàn)脾占位而就診。部分病例可出現(xiàn)非特異性臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)為腹痛及腹部不適，其余包括腰背疼痛、發(fā)熱、乏力、納差、白細(xì)胞增多、血沉增快等[3,5]。本例患者為9歲男童，之前無(wú)相關(guān)臨床病史，因外傷入院，外傷后出現(xiàn)四肢乏力、持物不穩(wěn)等表現(xiàn)似與外傷病史符合，導(dǎo)致臨床醫(yī)師漏診脾臟病變。經(jīng)隨訪(fǎng)，患者術(shù)后臨床表現(xiàn)消失，提示這些反應(yīng)可能與病變有關(guān)。少數(shù)SANT病例可在脾臟或其他部位伴發(fā)良性或者惡性病變，如CFT、脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肺鱗狀細(xì)胞癌、結(jié)腸癌、早期胃癌、腎癌、黑色素瘤、子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢癌等[3,5-6]。本例患者也同時(shí)伴發(fā)了CFT，以往報(bào)道的文獻(xiàn)中僅有10余例類(lèi)似報(bào)道，且伴發(fā)的CFT多發(fā)生于腹腔或胃[7-8]，而本例伴發(fā)的CFT發(fā)生于胰腺。

影像學(xué)檢查對(duì)診斷SANT有一定的提示意義。超聲檢查可見(jiàn)脾內(nèi)不均質(zhì)的等或低回聲占位；CT平掃表現(xiàn)為實(shí)性、等密度或低密度腫塊，內(nèi)部偶見(jiàn)小灶鈣化；CT及MRI增強(qiáng)掃描后從動(dòng)脈期至延遲期呈現(xiàn)逐漸向心性充填的“輻輪狀”強(qiáng)化被認(rèn)為具有一定的特征性[9]。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合，但未查見(jiàn)鈣化灶，因同時(shí)伴發(fā)胰腺CFT，影像學(xué)特征與惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移鑒別困難，需要依賴(lài)病理檢查確診。

SANT大體上常為孤立性腫塊，境界較清、無(wú)明顯包膜，可見(jiàn)星芒狀瘢痕分割紅棕色結(jié)節(jié)。鏡下紅棕色結(jié)節(jié)為特征性的血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)焕w維組織分割或靶環(huán)樣包繞，可伴有玻璃樣變性、黏液樣變性、膠原化及纖維素樣物沉積，其間見(jiàn)數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)內(nèi)外可見(jiàn)含鐵血管素沉積及灶狀鈣化。免疫組化標(biāo)記提示血管瘤樣結(jié)節(jié)內(nèi)包含三種不同類(lèi)型的血管：(1)CD31+、CD34+、CD8-的毛細(xì)血管；(2)CD31+、CD8+、CD34-竇性腔隙型血管；(3)CD31+、CD34-、CD8-的小靜脈。本例患者病理學(xué)表現(xiàn)較典型，與文獻(xiàn)報(bào)道符合。

SANT發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下兩種觀點(diǎn)：(1)SANT屬于一種反應(yīng)性病變/腫瘤：Martel等[2]認(rèn)為SANT是脾臟的紅髓對(duì)非腫瘤性基質(zhì)過(guò)度增生產(chǎn)生的一種獨(dú)特的結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)變。侯君等認(rèn)為SANT可能與血管瘤的淤血、出血、壞死機(jī)化有關(guān)。曹培龍等[10]也認(rèn)同這一觀點(diǎn)，認(rèn)為血管瘤樣結(jié)節(jié)有一個(gè)成熟過(guò)程，終點(diǎn)可能是纖維膠原化，并認(rèn)為SANT可能是一種與肌纖維母細(xì)胞增生相關(guān)的反應(yīng)性或腫瘤樣病變。Diebold等[11]回顧性分析16例SANT，發(fā)現(xiàn)SANT與炎性假瘤在形態(tài)上有諸多重疊，因此認(rèn)為SANT與炎性假瘤關(guān)系密切。(2)SANT與自身免疫性病變相關(guān)：SANT中明顯基質(zhì)硬化的組織病理學(xué)特點(diǎn)與IgG4相關(guān)硬化性疾病相似，有研究者發(fā)現(xiàn)在SANT患者的術(shù)前外周血中檢測(cè)到IgG4水平升高并在病灶中檢測(cè)到大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，這提示SANT可能是IgG4相關(guān)性自身免疫性系統(tǒng)性疾病[12]。但也有不少研究未檢測(cè)到這一變化，本例患者SANT及CFT中也僅檢測(cè)到散在少量IgG及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，外周血中亦未觀測(cè)到IgG4水平升高。本例患者同時(shí)伴發(fā)CFT，以往有文獻(xiàn)提出兩者可能存在共同的發(fā)病機(jī)制，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

手術(shù)切除是治療SANT的首選治療，而關(guān)于是否應(yīng)該對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行手術(shù)尚有爭(zhēng)議。SANT是一種良性病變，預(yù)后良好，迄今為止，尚無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報(bào)道。手術(shù)亦是CFT的主要治療方法，行單純局部切除均可治愈，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)病例與初次切除殘余有關(guān)。本例SANT伴發(fā)CFT行脾臟腫瘤切除+胰腺部分切除術(shù)后，隨訪(fǎng)6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。