乳腺癌病人心理困擾的研究進(jìn)展

趙宏霞，王衍富

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧116000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一；根據(jù)GLOBOCAN的數(shù)據(jù)顯示，2018年約210萬例女性被診斷患有乳腺癌，占所有惡性腫瘤的11.6%[1]。2017年我國約有27.9萬例新診斷乳腺癌病人，并以每年2%的速度持續(xù)增長[2]。隨著我國在乳腺癌診治方面的進(jìn)步，乳腺癌病人的生存率較過去有所提高，但這些病人患心理困擾的風(fēng)險依舊很高。據(jù)調(diào)查，20%～50%的乳腺癌病人自確診至整個治療期間都會遭受心理困擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-4]。心理困擾是指影響有效應(yīng)對癌癥(生理癥狀和治療)的認(rèn)知、行為或情感方面的因素[5]。2011年國際腫瘤心理協(xié)會將心理困擾問題作為第6項生命體征，以引起醫(yī)務(wù)工作者的重視[6]。如何緩解乳腺癌病人心理困擾問題亟待解決，本研究旨在總結(jié)國內(nèi)外乳腺癌病人心理困擾的相關(guān)概念、測評工具、影響因素和干預(yù)措施，為臨床提供參考。

1 心理困擾相關(guān)概念

癌癥相關(guān)心理困擾的概念描述尚不清晰；在社會工作中，心理壓力被定義為一種非特定的消極狀態(tài)，包括與抑郁和焦慮相關(guān)的情緒[7]。Ridner[8]認(rèn)為心理困擾是一個通用的術(shù)語，用來形容消極的感覺或情緒對個體正常生活的影響及其影響程度。Harding[9]認(rèn)為當(dāng)個體患有癌癥時，心理困擾會影響其經(jīng)濟、家庭、性、精神和生活等方面；特別需要關(guān)注的是癌癥確診后5年內(nèi)病人心理狀況的變化。目前，普遍認(rèn)可的是由美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Cancer Center Network，NCCN)提出的心理困擾概念，其為一種由心理、社會和/或精神等多因素導(dǎo)致的不愉快的情緒體驗，可能干擾有效應(yīng)對癌癥、身體癥狀、治療的能力[10-11]。不同機構(gòu)和學(xué)者對于心理困擾的理解有不同，有待未來研究進(jìn)一步探討心理困擾的內(nèi)涵，使其更具可操作性，以協(xié)助臨床工作人員更準(zhǔn)確地識別。

2 研究工具

根據(jù)心理困擾概念的復(fù)雜性及量表適用范圍將其分為特異性量表及普適性量表。

2.1 特異性量表

2.1.1 心理困擾篩查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)

由美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)危機管理小組編制，包括心理困擾溫度計(distress thermometer，DT)和問題列表(problem list，PL)2個分量表，用于癌癥病人心理困擾測評[12]。DT為單一條目的自評工具，用1～10分刻度數(shù)字表示病人的心理困擾水平(0分為無心理困擾，10分為極度心理困擾)，被試者根據(jù)過去1周的心理困擾程度選出最符合的數(shù)字，得分以4分為臨界點，4分以上表示存在心理困擾。PL用來確定導(dǎo)致其心理困擾的根源，包括5個維度，39個條目；采用“1分”或“0分”2種計分方式，各維度分值越高，表示病人在該維度的心理困擾程度越重；中文版的PL內(nèi)部一致性為0.75[13]。此量表是目前國內(nèi)外使用最廣泛的量表之一。

2.1.2 醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

該量表于1983年由學(xué)者Zigmond等編制，用于醫(yī)院病人心理困擾的篩查。HADS由2個子量表組成，即檢測焦慮狀態(tài)的HADS-A量表和檢測抑郁狀態(tài)的HADS-D量表[14]。每個分量表有7個條目，采用Likert 4級評分法，得分0～21分，得分越高表明焦慮或抑郁的程度越重。參與者回答每個問題時，都要考慮他們在過去1周內(nèi)的感受和/或行為。這2個分量表的總和即為心理困擾總分，在不同人群中，HADS-A和HADS-D的敏感性和特異性約為0.80,HADS-A的Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.68～0.93，HADS-D的Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.67～0.90[15]。目前，HADS被翻譯成日本、荷蘭、法國等多國版本并應(yīng)用于臨床；該量表雖然能夠簡單、快速地檢測出病人可能存在的心理困擾問題[16]，但是其僅能識別一般的癥狀，并不能充分檢測出特定的焦慮和抑郁障礙。因此，不能作為診斷工具。

2.2 普適性量表

2.2.1 抑郁、焦慮和壓力量表(Depression,Anxiety & Stress Scale Questionnaire，DASS 21)

DASS 21是由Lovibond等[17]于2005年編制，Taonk等[18]于2001年修訂了DASS 21形成繁體中文版。用于評估個體過去1周內(nèi)經(jīng)歷抑郁、焦慮和壓力等負(fù)性情緒體驗或生理反應(yīng)。文藝等[19]于2012年對中文版的DASS 21量表在成年人群中進(jìn)行驗證，顯示信效度良好。DASS 21量表由抑郁、焦慮和壓力3個子量表構(gòu)成，每個子量表有7個項目；采用Likert 4級評分法，分值越高表示抑郁、焦慮、壓力程度越重；抑郁、焦慮、壓力分量表和總量表的Cronbach′s ɑ系數(shù)分別為0.823，0.754，0.796和0.912。此量表簡潔、易于操作，但也有學(xué)者指出，此量表僅能測出焦慮和抑郁，并不能準(zhǔn)確地反映出個體的壓力水平，該量表已在癌癥病人、醫(yī)生、在校大學(xué)生等人群中進(jìn)行了驗證，具有良好的信效度。

2.2.2 凱斯勒心理困擾量表(Kessler Psychological Distress Scale,K10)

由Kessler等[20]于1992年編制而成，并由我國學(xué)者徐凌忠等[21]于2005年漢化。K10量表屬于普適性量表，用于測評過去個體4周內(nèi)經(jīng)歷的焦慮、抑郁等非特異性心理困擾癥狀的頻率。采用Likert 5級評分法，分別計1分(幾乎沒有)～5分(所有時間)，得分0～50分，得分越高說明個體心理健康水平越差；該量表的內(nèi)部一致性為0.87[20]，信效度良好；目前已在美國、日本、加拿大等國家廣泛使用。

3 影響因素

3.1 人口學(xué)特征

國內(nèi)外諸多研究表明，乳腺癌病人不同年齡、居住區(qū)域、受教育程度以及婚姻狀況等人口學(xué)因素對其心理困擾水平具有不同影響。Beekman等[22-23]發(fā)現(xiàn),年輕女性的心理困擾程度較高，治療所導(dǎo)致的外形改變、性功能障礙等問題對其影響較大，甚至可能直接影響其潛在的生活計劃。同時有研究顯示，受教育程度低及居住在農(nóng)村的乳腺癌病人發(fā)生心理困擾的風(fēng)險較大[24]。主要在于居住地為農(nóng)村的病人難以獲得全面的衛(wèi)生保健服務(wù)，受教育程度低的病人可能有較低的經(jīng)濟地位和更多的生活壓力事件，不利于其心理健康發(fā)展[25]。此外，婚姻狀況對緩解病人心理困擾水平具有重要意義，已婚病人通過家庭網(wǎng)絡(luò)獲得更多的關(guān)懷與支持，有助于提升其對抗疾病的信心[26]；與Subramaniam等[27]的觀點相悖，其認(rèn)為已婚女性可能要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任和社會責(zé)任，會進(jìn)一步加劇心理負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌病人社會人口學(xué)因素的差異，予以心理困擾程度高的病人更多的關(guān)注。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疼痛

乳腺癌術(shù)后疼痛是引起心理困擾的潛在危險因素,在接受乳腺癌手術(shù)的病人中，超過半數(shù)(55%)的病人在手術(shù)后6個月至4年的時間內(nèi)，其同側(cè)肩、腋窩、乳房、胸壁或手臂至少每天都會出現(xiàn)疼痛，23%的病人有中度至重度疼痛[28]；疼痛和心理困擾存在復(fù)雜的相互作用，隨著癌癥的發(fā)展，這種動態(tài)關(guān)系已經(jīng)顯示出對認(rèn)知、個性和行為的影響；并引發(fā)情緒紊亂，如抑郁和焦慮[29]。因此，醫(yī)務(wù)人員對于術(shù)后疼痛的病人應(yīng)多加關(guān)注，多傾聽病人的感受，及時提供有效信息和情感支持，必要時采取一些減輕疼痛的措施。

3.2.2 手術(shù)方式

外科手術(shù)方式是影響年輕乳腺癌病人心理狀況的主要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，接受根治性乳房切除術(shù)的病人患心理困擾的風(fēng)險比接受保守性乳房切除術(shù)的病人高[30]。保守手術(shù)通常能提供可接受的美容效果，而根治性手術(shù)對于女性的身體形象及自尊損害較大，部分病人可能會面臨伴侶不接受甚至婚姻解體的威脅，此外在一些特殊文化下女性不敢大膽表達(dá)自己的意愿，可能進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)[31]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注由于手術(shù)類型不同所導(dǎo)致的心理問題，必要時給予心理疏導(dǎo)。

3.3 夫妻溝通

夫妻溝通在女性病人心理質(zhì)量中具有重要意義，夫妻之間相互建設(shè)性的溝通與更高的關(guān)系滿意度以及更輕的焦慮和抑郁癥狀有關(guān)[32]。夫妻雙方越是避免談?wù)撆c癌癥有關(guān)的話題，女性獲得有益觀點以幫助自己度過疾病經(jīng)歷的機會就越少。此外，病人長期自責(zé)和缺乏情感支持都不利于其心理困擾的改善[33]。鑒于此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加對夫妻之間經(jīng)常回避的癌癥話題的認(rèn)知，這可能更有助于有效地認(rèn)識和解決夫妻在日常生活中的對話需求。

3.4 樂觀

性格特征在乳腺癌病人心理困擾中起著重要的調(diào)節(jié)作用。Leung等[34]認(rèn)為樂觀的病人較消極的病人發(fā)生心理困擾的概率更低，原因是樂觀的病人可以通過緩沖個體所經(jīng)歷壓力的負(fù)面影響來達(dá)到對其心理健康的有益影響[35]，而性格消極的病人多采用回避的態(tài)度應(yīng)對，較少地表達(dá)其感受，進(jìn)而使得心理負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。因此,應(yīng)關(guān)注病人的性格特征,及時予以心理支持,引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)應(yīng)對癌癥病情。

3.5 童年逆境

乳腺癌病人心理困擾程度與其童年逆境有較強的相關(guān)性。Mcfarland等[36]發(fā)現(xiàn)存在童年逆境的乳腺癌病人在成年以后更容易遭受焦慮、抑郁的困擾，原因是早年的負(fù)性生活事件會影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的發(fā)展而嵌入到身體中，導(dǎo)致成年后發(fā)生焦慮和抑郁的風(fēng)險增加[37]。國外對此方面的研究比較深入，國內(nèi)的后續(xù)研究可以增加童年負(fù)性事件對成年后心理的影響。

4 干預(yù)措施

4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)

遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)是以遠(yuǎn)程通信技術(shù)、計算機多媒體技術(shù)為載體，通過多人同步視頻進(jìn)行遠(yuǎn)程互動，其最大的優(yōu)勢在于不受時間及空間的限制，覆蓋范圍廣，具有潛在的時間和成本效益[38]。近年來，在腫瘤學(xué)護(hù)理領(lǐng)域的使用越來越廣泛，護(hù)理人員通過線上對病人進(jìn)行心理教育、認(rèn)知行為療法以及正念減壓等干預(yù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示此種線上干預(yù)方式不僅可以有效減少健康資源的壓力，而且能夠使得更多癌癥病人獲益[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知行為療法與線下面對面的認(rèn)知行為療法在促進(jìn)乳腺癌病人關(guān)于壓力管理方面同樣有效[40]。雖然這種干預(yù)方式總體上得到了病人的接受，但目前尚不能斷定其能作為一種獨立的心理社會干預(yù)是否有效，以及長期效果如何，都有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入探討。

4.2 團(tuán)體心理干預(yù)

團(tuán)體心理干預(yù)是一種比較新型的心理干預(yù)方式，通過小組焦點訪談的形式，增進(jìn)病人之間的合作和交流，通過積極引導(dǎo)，使病人走出心理的誤區(qū)[41]。此外，許多癌癥幸存者在疾病診療的過程中都有過孤獨感和疏離感，需要同伴的幫助。因此，構(gòu)建這樣一個特殊的群體干預(yù)方法是有益；大部分的病人能從團(tuán)體心理干預(yù)中獲得支持、緩解孤獨，并有助于增強其對癌癥后生活的適應(yīng)能力[42]。宋琳[43]通過對120例乳腺癌根治術(shù)后的病人進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，病人的心理困擾程度顯著減輕，同時消除了病人的信息缺乏，增進(jìn)了其自我接納。鑒于此，未來研究可從團(tuán)體干預(yù)入手，通過團(tuán)體的力量，改善病人的心理健康水平。

4.3 支持表達(dá)干預(yù)

支持表達(dá)干預(yù)療法是一種源于西方實踐的認(rèn)知、存在導(dǎo)向的心理療法；主要以情感為中心，同時促進(jìn)建立社會支持、情感表達(dá)和反思現(xiàn)存問題，其在減少情緒障礙和創(chuàng)傷、改善應(yīng)對等方面顯示出巨大的潛力[44]。由于中西方文化的差異，西方人們崇尚個人主義文化，我國文化則強調(diào)社會一致性和集體主義；通常情況下，我國人們不愿表達(dá)負(fù)面情緒和擔(dān)憂，更傾向于抑制諸如憤怒和焦慮等負(fù)面情緒的表達(dá)，以避免給他人增加負(fù)擔(dān)。但是消極情緒的有效表達(dá)可以幫助乳腺癌病人緩解創(chuàng)傷經(jīng)歷帶來的痛苦[45]。Ye等[46]通過對226例轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人進(jìn)行以導(dǎo)師為基礎(chǔ)的支持表達(dá)項目發(fā)現(xiàn)，該項干預(yù)能夠增強病人的韌性和適應(yīng)能力，緩解其心理困擾程度，使病人由開始的封閉狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)向接納。鑒于此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的心理變化，并鼓勵其進(jìn)行自我表達(dá)。

4.4 虛擬現(xiàn)實

虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術(shù)是一種以分散病人注意力為主的干預(yù)形式，通過同時調(diào)動不同的感官，提供合成的刺激，如視覺圖像、空間化的聲音以及觸覺和嗅覺反饋；其能夠幫助病人專注于愉快的刺激，從而減少負(fù)面情緒[47]。國內(nèi)鮮見報道VR針對乳腺癌病人心理困擾的干預(yù)措施。Chirico等[48]對94例正在接受化療的女性乳腺癌病人進(jìn)行了VR或音樂療法干預(yù)，結(jié)果顯示VR組干預(yù)后心理困擾得分顯著降低。Banimohammad等[49]開展了一項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)在緩解疼痛和焦慮方面，采用沉浸式虛擬現(xiàn)實作為輔助干預(yù)比單純使用嗎啡更有效。但是該項干預(yù)也存在一定的局限性，如干預(yù)成本較高，此外干預(yù)效果有待更多大樣本的研究進(jìn)一步證實。

4.5 二元應(yīng)對干預(yù)

伴侶是乳腺癌病人整個癌癥發(fā)展過程中的主要支持來源。因此，病人和伴侶既是獨立的，又是二元的，需要共同應(yīng)對乳腺癌相關(guān)的挑戰(zhàn)。二元應(yīng)對干預(yù)是一種以心理依戀為導(dǎo)向的夫妻干預(yù)，旨在通過鼓勵夫妻之間相互依賴的應(yīng)對方式來增強雙方的適應(yīng)能力[50]。Nicolaisen等[50]對198例新診斷的乳腺癌病人及伴侶開展了為期5個月的手拉手的夫妻干預(yù)，發(fā)現(xiàn)這種二元干預(yù)方式對夫妻雙方都起到了正向調(diào)整作用，并對改善其健康相關(guān)的生活質(zhì)量是有效的。后續(xù)研究應(yīng)該調(diào)查如何整合夫妻聚焦在日常的癌癥護(hù)理，以改善早期治療階段的二元應(yīng)對。

5 小結(jié)

心理困擾是乳腺癌病人常見的心理問題之一，通常存在診斷不足和不被理解的問題，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量。心理困擾受諸多因素的影響，未來可研究各因素的相互作用機制，進(jìn)而全面科學(xué)地評估乳腺癌病人的心理狀況。此外干預(yù)性研究樣本量較小且效果評價多為短期，缺乏長期效果的追蹤，有待未來的研究進(jìn)一步探討各干預(yù)措施的長期效果。