腹壁子宮內(nèi)膜異位癥47例臨床特點分析

馬蘭芳， 曹莉莉， 吳章穎， 汪俊濤

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)好發(fā)于育齡期女性，是一種較常見的慢性婦科疾病，發(fā)病率約為11%[1]。EMs病理特點表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜(腺體及間質(zhì))生長于子宮腔以外的部位，其發(fā)病機制尚不清楚。異位內(nèi)膜可累及全身任何部位，包括膀胱、腎、輸尿管、臍、肺、乳腺、胸膜，甚至大腿及手臂等，但大部分位于盆腔內(nèi)，以卵巢和宮骶韌帶最常見，其次為子宮[2]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，是指EMs發(fā)生于腹膜表面，多數(shù)繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)，如剖宮產(chǎn)術(shù)[3-4]。其發(fā)病機制不明，多偏向種植學說，即手術(shù)過程中將子宮內(nèi)膜種植于腹壁切口，內(nèi)膜組織在激素作用下增生，促使周圍筋膜組織化生為腺瘤樣病灶。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，AWE的發(fā)病率也呈上升趨勢，發(fā)病率為0.03%～0.45%[5-6]。本研究回顧性分析我院47例AWE患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點、診治方法、預后因素及術(shù)后管理，為有效預防AWE的發(fā)生以及AWE的臨床管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2020年12月貴陽市婦幼保健院婦科病區(qū)收治的47例AWE患者的臨床資料。納入標準[7]：既往有腹部手術(shù)史，腹壁切口處可觸及結(jié)節(jié)或包塊，腫塊出現(xiàn)周期性疼痛或觸痛，與月經(jīng)周期相關(guān)(經(jīng)前期或經(jīng)期加重，月經(jīng)干凈后好轉(zhuǎn))；超聲檢查提示腹壁切口處低回聲結(jié)節(jié)，懷疑子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)；經(jīng)手術(shù)病理證實為AWE；病歷資料及隨訪資料完整。排除有嚴重心、肺、肝或腎臟疾病及炎癥活動期患者。

1.2資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查閱患者住院病歷，收集患者年齡、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往手術(shù)史、癥狀與體征、發(fā)病位置與原切口關(guān)系、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)麻醉方式、術(shù)中探查包塊大小、病灶侵犯深度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后補充治療等臨床資料及隨訪資料。

2 結(jié)果

2.147例AWE患者的一般情況 患者年齡20～43(32.17±4.45)歲，以30～34歲占比最高(46.81%)。均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，患者初次發(fā)病距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間為2～120個月，中位時間為27.00個月。剖宮產(chǎn)1次者占比最高，達68.09%。腹部手術(shù)切口以橫形占比最高，達91.49%。見表1。

表1 47例AWE患者的一般情況[n(%)]

2.247例AWE患者的癥狀及體征情況 1例(2.13%)無臨床癥狀及體征，于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，關(guān)腹過程中腹直肌前鞘瘢痕處捫及一3 cm×2.5 cm×2.5 cm包塊，有咖啡色液體流出，術(shù)后證實為AWE。37例(78.72%)以經(jīng)期腹壁包塊疼痛為首發(fā)癥狀，其中有2例同時出現(xiàn)瘢痕處伴隨月經(jīng)的周期性出血。9例(19.15%)查體于腹壁瘢痕處觸及結(jié)節(jié)，活動欠佳，與周圍組織分界不清。包塊于剖宮產(chǎn)手術(shù)橫切口以右側(cè)多見，4例縱形切口均見于切口下部。見表2。

表2 47例AWE患者的癥狀及體征情況[n(%)]

2.347例AWE患者輔助檢查結(jié)果 47例AWE患者均行腹壁B超檢查，其中5例(10.64%)未探及病灶，42例(89.36%)提示腹壁切口處不規(guī)則的低回聲腫塊，邊界不清，部分包塊內(nèi)可見血流信號；其中41例為單發(fā)，1例為多發(fā)。47例AWE患者中有29例行CA125檢測，結(jié)果顯示為9.0～56.8(23.52±12.81)U/ml。

2.447例AWE患者治療情況 47例患者均行手術(shù)切除病灶，采取全身麻醉41例(87.23%)，硬膜外麻醉4例(8.51%)，局部麻醉2例(4.26%)。其中1例進入盆腔并發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,行切除術(shù)；2例發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶行病灶電凝術(shù)。術(shù)中切除病灶直徑為0.75～4.50(2.55±0.85)cm。病灶位于脂肪層9例(19.15%)，筋膜層23例(48.94%)，肌層11例(23.40%)；病灶達腹膜層4例(8.51%)。手術(shù)時長為10～105(47.43±21.94)min，術(shù)中出血量為5～100 ml，平均為31.70 ml。

2.547例AWE患者的隨訪及復發(fā)情況 隨訪6～73個月，中位隨訪時間為43.00個月。期間有6例(12.77%)復發(fā)，復發(fā)時長為術(shù)后6～24個月。6例復發(fā)患者中有2例于術(shù)后補充了促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)治療，另4例術(shù)后未行補充治療。2例復發(fā)患者因癥狀較重于外院再次手術(shù)，另4例復發(fā)患者癥狀較輕，仍在密切隨訪中。

3 討論

3.1目前EMs發(fā)病機制尚未完全清楚，存在多種學說，普遍認為有異位種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳因素學說、免疫與炎癥因素學說和在位內(nèi)膜決定論等，但均存在各自的局限性，并不能全面闡釋EMs的發(fā)病機制[8]。AWE作為常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，多數(shù)學者認為醫(yī)源性播散是AWE發(fā)生的主要原因。本研究中所有AWE患者均有剖宮產(chǎn)史，提示醫(yī)源性手術(shù)與AWE的發(fā)生相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生支持子宮內(nèi)膜種植學說，推測可能的原因與手術(shù)操作相關(guān)，術(shù)中將子宮內(nèi)膜直接帶到切口的筋膜層、肌層等，隨后這些內(nèi)膜在雌激素的刺激下生長，從而導致AWE發(fā)生[9]。但是有些病灶可以出現(xiàn)在遠離剖宮產(chǎn)瘢痕部位，種植學說對此難以完全解釋[10]，淋巴脈管播散學說可以進行補充解釋。近年來，黃佳明和姚書忠[11]研究提出AWE是一種復雜的慢性疾病，是多種發(fā)病機制共同作用的結(jié)果。

3.2AWE好發(fā)于育齡期女性，本研究顯示患者的平均年齡為(32.17±4.45)歲，與相關(guān)文獻報道的32.54歲相近[12]。從本研究結(jié)果來看，產(chǎn)次增加并未提高AWE的發(fā)生率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，AWE患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)單位為外院的占比明顯大于本院。本院是三級甲等醫(yī)院，剖宮產(chǎn)技術(shù)處于貴州省內(nèi)較高水平，由此推測，剖宮產(chǎn)技術(shù)可能是影響AWE的發(fā)病率的重要因素。雖然AWE多見于剖宮產(chǎn)手術(shù)橫形切口左右兩側(cè)，但橫形切口本身就是剖宮產(chǎn)常采用的切口方式，因此也難以說明AWE的發(fā)生與切口形狀有關(guān)聯(lián)。

3.3對于AWE的診斷目前尚缺乏統(tǒng)一標準，但AWE患者大多有典型的臨床表現(xiàn)及體征，經(jīng)期腹壁包塊疼痛及瘢痕旁包塊常為首發(fā)癥狀。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)期腹壁包塊疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，占78.72%。其中2例患者內(nèi)異病灶穿透皮膚出現(xiàn)破潰，表現(xiàn)為周期性病灶出血。大多病例可根據(jù)上述癥狀和體征診斷，但仍需注意與其他疾病鑒別。目前國內(nèi)多采用國外學者提出的AWE診斷標準[13]，需符合以下三點：(1)與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛；(2)有婦產(chǎn)科或下腹部手術(shù)史；(3)靠近瘢痕或瘢痕處查見包塊。本研究中有42例(89.36%)術(shù)前經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)并診斷，提示B超可作為AWE診斷的便捷檢查方法，可作為首選。有學者提出，對于B超探查的包塊直徑>4 cm者，建議行核磁共振進行充分評估，明確浸潤范圍及深度，避免術(shù)中損傷到盆腔器官，判斷病灶切除后的腹壁缺損是否需要補片或皮瓣修補治療[11]。另外本研究中29例AWE患者CA125檢測未見明顯升高，提示CA125對于AWE的診斷價值有限。有研究顯示，若將CA125的截斷值定為35 U/ml時，其診斷AWE診斷的敏感度為21.43%[14]?？赡苁怯捎诓≡罹窒?，AWE對全身的生物因子影響不大。細針穿刺細胞學檢查雖是最精準的檢查方法，但其為有創(chuàng)操作，建議在排除惡變時使用。

3.4本組患者均行手術(shù)治療，部分患者術(shù)后補充GnRH-a治療，用藥期間病情緩解，但停藥后有患者復發(fā)，并需再次手術(shù)。目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明藥物治療對AWE有效，手術(shù)治療仍是AWE的首選治療方案[15]。亦有研究提出術(shù)后予孕三烯酮口服補充治療，患者在術(shù)后隨訪6個月至1年期間無復發(fā)情況[16]，但該研究僅有16例病例，尚需大樣本臨床研究提供更有力證據(jù)。隨著病程遷延，AWE的病灶會逐漸增大并且侵犯周圍組織，增加手術(shù)難度，必要時需皮瓣移植或使用補片修補。因此，AWE一經(jīng)確診應盡早手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)AWE病灶多侵及筋膜層和肌層，少數(shù)侵及脂肪和腹膜層，多數(shù)與周圍組織形成粘連，界限不清。多數(shù)學者認為，手術(shù)切緣距離病灶至少1 cm[17]。

3.5AWE多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，為降低其發(fā)生率，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[18-19]。剖宮產(chǎn)過程中應注意規(guī)范操作[20]，取胎時用紗墊保護好子宮切口周圍術(shù)野，防止宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口?？p合子宮時，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜?？p合子宮切口后對使用的手術(shù)器械、縫針線、手套等應用鹽水沖洗等，預防剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生。此外，產(chǎn)后建議母乳喂養(yǎng)可推遲月經(jīng)復潮，這對預防AWE有益。

綜上所述，AWE為少見的EMs，臨床醫(yī)師應防止醫(yī)源性種植。結(jié)合臨床癥狀體征及B超檢查可對AWE作出較準確的診斷。治療以手術(shù)為首選，術(shù)后藥物治療可以控制殘留病灶和微小病變，進而控制疼痛復發(fā)，若近絕經(jīng)期可選擇藥物保守治療。因術(shù)后存在一定的復發(fā)率，故術(shù)后應對患者予以密切的隨訪觀察，制定規(guī)范的管理模式，減輕疾病給患者身心健康帶來的影響。