基于數(shù)據(jù)挖掘分析鄭頡云診療兒科病證用藥規(guī)律※

李偉杰,梁潤(rùn)英

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

鄭頡云(1905—1983),字霨晜,祖籍江蘇南通,后遷居河南開(kāi)封。鄭老幼患瘛疭,雖長(zhǎng)而漸愈,但仍言語(yǔ)謇澀、周身不甚靈活,囿于自身疾患,遂矢志習(xí)醫(yī);其醫(yī)術(shù)精湛,長(zhǎng)于婦、兒、內(nèi)科,尤其擅長(zhǎng)兒科,是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科科室創(chuàng)始人之一,為中醫(yī)兒科的發(fā)展與人才培養(yǎng)作出了突出貢獻(xiàn)[1]。鄭老從理論、治則、選方用藥等方面對(duì)兒科病證進(jìn)行了透徹分析,形成診治兒科病的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者通過(guò)剖析鄭老著作中兒科病證的醫(yī)案,挖掘并探討其兒科學(xué)術(shù)思想及處方用藥規(guī)律,以期為當(dāng)今兒科臨床提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以《鄭頡云臨證經(jīng)驗(yàn)輯要》[2]為主,參以《河南省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集錦》[3],選擇這兩種書(shū)中所載的鄭老診治兒科病的醫(yī)案。

1.2 錄用規(guī)則

(1)納入標(biāo)準(zhǔn) 明確記載為兒科病并開(kāi)有處方,首選有具體病名和辨證的醫(yī)案以保證醫(yī)案錄入的客觀性;處方中有明確的藥物組成;對(duì)于多次就診的病例,選擇首次就診的醫(yī)案記錄。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案中無(wú)具體藥物;處方是具體方名,但同名方劑較多,無(wú)具體藥物組成。

1.3 數(shù)據(jù)整理與規(guī)范 醫(yī)案中藥物名稱統(tǒng)一按照《中藥學(xué)》[4]與《中藥大辭典》[5]進(jìn)行規(guī)范;同一種藥物的不同藥用部位以其全稱為準(zhǔn),如芥穗、荊芥花均記為荊芥,當(dāng)歸、當(dāng)歸尾均記為當(dāng)歸;一般不考慮炮制方法對(duì)藥物的影響,對(duì)于鄭老常用的炮制藥物,如制馬錢子則都記為制馬錢子;焦三仙作為3味藥炮制品的合藥,規(guī)定為一味藥,記為“焦三仙”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將篩選過(guò)的醫(yī)案按錄用規(guī)則錄入WPS Office Excel,建立“鄭頡云診治兒科病方藥數(shù)據(jù)庫(kù)”,錄入后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次審核,確保無(wú)誤;將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0,進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)與R型聚類分析;運(yùn)用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所開(kāi)發(fā)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)(TCM Miner)進(jìn)行關(guān)聯(lián)關(guān)系分析。結(jié)合醫(yī)案及數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,對(duì)鄭老診治兒科病的組方和用藥規(guī)律進(jìn)行分析與總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案整體情況 符合錄用規(guī)則的醫(yī)案共94則,具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 鄭頡云治療兒科病醫(yī)案分類表

2.2 高頻藥物統(tǒng)計(jì) 94則醫(yī)案中共有中藥208味,累計(jì)頻數(shù)820次;其中高頻藥物(頻率≥1%)共22味,累計(jì)使用頻數(shù)304次。22味高頻藥物中,檳榔(33次,4.0%)、大黃(29次,3.5%)、番瀉葉(23次,2.8%)、焦三仙(21次,2.6%)使用最多,其余藥物使用均少于20次。2.3 中藥功效頻次分析 《中藥學(xué)》將中藥按功效分為21類,按照各類藥物使用頻次(某類藥物在94則醫(yī)案選方中出現(xiàn)的次數(shù)總和)和頻率(某類藥物使用頻次占所有藥物使用頻次總和的百分比)高低排序,對(duì)病案中使用的208味中藥功效進(jìn)行頻次分析,結(jié)果顯示,兒科疾病用藥使用頻次較多的依次是清熱藥43次(20.7%)、補(bǔ)虛藥26次(12.5%)、化痰止咳平喘藥23次(11.1%)、解表藥21次(10.1%);累計(jì)使用頻率達(dá)54.4%。

2.4 中藥性、味頻次分析 中藥藥性有寒、熱、溫、涼、平5類,藥味有酸、苦、甘、辛、咸5味。對(duì)208種中藥的藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì),頻率從高到低的前3位為寒80頻次(38.5%)、溫71頻次(34.1%)、平30頻次(14.4%);藥味頻率從高到低的前3位為甘101頻次(34%)、辛88頻次(29.6%)、苦76頻次(25.6%)。四氣選藥體現(xiàn)了小兒“易虛易實(shí)”的特性,五味用藥則體現(xiàn)了小兒不足的特色與“辛開(kāi)苦降”治法[6]。

2.5 藥物歸經(jīng)頻次分析 藥物歸屬十二經(jīng)脈,單味中藥可歸屬于多條經(jīng)脈,208味中藥對(duì)應(yīng)的歸經(jīng)總頻數(shù)為494次,其中歸肝經(jīng)的藥物最多占21.3%(105次),其次是肺經(jīng),占16.0%(79次),脾經(jīng)和胃經(jīng)均占13.8%(68次),腎經(jīng)占10.3%(51次),其余臟腑均低于10.0%。

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用TCM Miner對(duì)22味高頻藥物的關(guān)聯(lián)關(guān)系進(jìn)行挖掘與分析,設(shè)置最小支持度15%,最小置信度60%,結(jié)果顯示,鄭老診治兒科病時(shí)常用的二聯(lián)藥對(duì)配伍為番瀉葉-檳榔、焦三仙-檳榔、番瀉葉-焦三仙,常用的三聯(lián)藥對(duì)配伍為番瀉葉-焦三仙-檳榔。見(jiàn)表2。

表2 鄭頡云治療兒科病高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.7 高頻藥物聚類分析 運(yùn)用SPSS 21.0對(duì)鄭老治療兒科病使用頻率≥1%的22味藥物進(jìn)行R型聚類分析,歸納總結(jié)相應(yīng)的用藥規(guī)律。聚類分析前,運(yùn)用TCM Miner將中藥數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為“0”“1”形式的數(shù)據(jù)矩陣。導(dǎo)入已處理規(guī)范的數(shù)值化數(shù)據(jù),選擇系統(tǒng)聚類,變量選擇高頻藥物,聚類方法選擇 Ward法,度量標(biāo)準(zhǔn)選擇平方Euclidean距離,繪制樹(shù)狀圖,結(jié)果見(jiàn)圖1。當(dāng)頂端距離選擇小于10時(shí),94則兒科醫(yī)案中的22味高頻藥物可聚合為7類,分別是C1:解表藥(荊芥、薄荷、紫蘇);C4:益氣健脾藥(茯苓、甘草)＋解表藥(生姜、細(xì)辛);C5:化痰開(kāi)竅藥(瓜蔞、石菖蒲)＋清熱藥(連翹、黃柏、大黃);C6:瀉下攻積藥(番瀉葉、檳榔)＋健脾消食藥(焦三仙);C7:清熱藥(黃芩)＋化濕理氣藥(厚樸、木香)益氣健脾。另外,得到2類藥對(duì)聚類組,分別是C2:補(bǔ)氣養(yǎng)血藥對(duì)(黨參＋熟地黃);C3:息風(fēng)止痙藥對(duì)(僵蠶＋全蝎)。

圖1 鄭頡云治療兒科病高頻藥物聚類分析樹(shù)形圖

3 討論

3.1 首重肺脾,祛邪固本 鄭老認(rèn)為,小兒形氣未充,肉嫩骨軟,臟腑柔弱,尤以肺、脾更甚,即所謂“肺常不足”“脾常不足”[7-8];小兒抵抗力較差,加之寒暖不能自調(diào)、飲食不曉自節(jié),易為六淫邪氣所侵,乳食所傷,故小兒肺系及脾胃疾病多見(jiàn),且常夾雜出現(xiàn),如肺系感冒、咳嗽等常伴有嘔惡、納呆、大便干結(jié)等脾胃癥狀,積滯、泄瀉等癥狀又易誘發(fā)肺系疾病,且小兒易積食,即所謂“沒(méi)有內(nèi)傷,不得外感”。鄭老在五臟辨證時(shí)著眼于肺、脾,治療時(shí)首選消導(dǎo)之品以導(dǎo)積滯,代表藥物有檳榔、大黃、番瀉葉,三者累積頻率達(dá)10.2%,其中檳榔善行腸胃之氣,消積導(dǎo)滯,兼能緩瀉通便,在消積的同時(shí)又可祛邪外出[9];再以焦三仙顧護(hù)脾胃,以達(dá)祛邪固本的目的。

鄭老在《兒科證治簡(jiǎn)要》中言:“脾胃是后天之本,脾胃失調(diào)是小兒多種疾病的主要原因?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》載:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！毖悦鞣蔚纳碜饔谩Ｈ粜簝?nèi)有停食、積乳,則易患外感,外邪首先犯肺,又能加重脾胃失調(diào),故在診療兒科疾病時(shí),關(guān)鍵在于調(diào)理肺脾、扶正固本,采取內(nèi)則健脾清肺、外則祛風(fēng)除邪之表里雙解法,并確定“治外感必兼理肺祛痰,或兼健脾以助消化”的治療原則[10]。在藥物使用方面,脾、肺兩經(jīng)的藥物頻次較高,累積使用頻率達(dá)29.8%,常用藥物有焦三仙、黨參、甘草、木香等,以補(bǔ)脾益肺、理氣健脾,治療脾胃不健、運(yùn)化失?；蛲飧信c停食并存的兒科病證[11]。

3.2 清熱補(bǔ)虛,通補(bǔ)兼施 鄭老認(rèn)為,小兒“稚陰稚陽(yáng)”,骨軟肉嫩,感應(yīng)靈敏,若發(fā)病則傳變迅速,且病變易寒、易熱,易虛、易實(shí)。錢乙言:“小兒純陽(yáng),無(wú)煩益火?！眲⑼晁匾嘌?“大概小兒病者,純陽(yáng),熱多冷少?！闭J(rèn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速,感邪后極易化火、化熱[12],故治療時(shí)應(yīng)多選寒涼藥物以清熱。鄭老診療兒科疾病時(shí)清熱藥與補(bǔ)虛藥使用頻率較高,肝經(jīng)藥物最多。小兒感受外邪后易入里化熱,從而引動(dòng)肝風(fēng),出現(xiàn)邪熱內(nèi)閉的高熱、神昏及抽搐等危重證候[13],治療時(shí)當(dāng)選清肝熱之品,直清里熱,故肝經(jīng)藥物使用頻率最高。補(bǔ)虛藥較多蓋因小兒臟腑嬌弱,形氣未充,選方用藥時(shí)多以補(bǔ)虛藥補(bǔ)益臟腑,扶助正氣的同時(shí)亦可祛除邪氣[14]。

鄭老認(rèn)為,“兒科疾病的治療原則與方法需據(jù)病情及患兒體質(zhì)而立”。內(nèi)治之法無(wú)外“八法”,正如清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》言:“論病之源,以內(nèi)傷外感四字括之。論病之情,則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字統(tǒng)之。而論治病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！鼻鍩帷⒀a(bǔ)虛均屬“八法”。鄭老常用的清熱藥有大黃、連翹、黃柏等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載大黃“味苦寒,無(wú)毒,主下瘀血,血閉寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟,平胃下氣”。大黃不僅屬“八法”中的“清法”,亦取“下法”之意,但并非峻下,而是通腑和胃的緩下之法,借大黃“通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟,平胃下氣”之功,清熱瀉火的同時(shí)又不至于損傷胃氣,上病下取,因勢(shì)利導(dǎo),而諸證悉愈[15]。鄭老補(bǔ)虛多用黨參、甘草、熟地黃等,其中黨參可補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血生津,《本草正義》言其“補(bǔ)脾養(yǎng)胃,潤(rùn)肺生津,健運(yùn)中氣”,對(duì)肺脾氣虛之兒科病證有很好的治療效果[16]。

3.3 關(guān)聯(lián)聚類,揭示其理 關(guān)聯(lián)關(guān)系的挖掘與分析指利用關(guān)聯(lián)規(guī)則任務(wù)(設(shè)置支持度閾值,將原始數(shù)據(jù)生成頻繁項(xiàng)集,然后利用置信度閾值使其產(chǎn)生關(guān)聯(lián))分析數(shù)據(jù),從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)案數(shù)據(jù)中隱藏的關(guān)系[17]。本研究中,關(guān)聯(lián)關(guān)系主要用于發(fā)掘藥物與藥物及藥物與病名之間的關(guān)系。關(guān)聯(lián)關(guān)系結(jié)果顯示,常用藥對(duì)番瀉葉-檳榔支持度(22.34%)及置信度(95.45%)最高,配伍常用核心藥物組合為番瀉葉-焦三仙-檳榔(支持度17.02%,置信度100.00%)。番瀉葉味苦性寒,專走大腸,可促進(jìn)消化,亦可起緩下作用,蕩滌陽(yáng)明積熱的同時(shí)使?jié)駸嶂巴庑?檳榔雖為驅(qū)蟲(chóng)藥,但其消積作用較好[18],《名醫(yī)別錄》記載其“主消谷,逐水,除痰癖,殺三蟲(chóng)伏尸,療寸白”;番瀉葉與檳榔相配,消積導(dǎo)滯,緩瀉通便,使邪有去路。三聯(lián)核心藥物指在番瀉葉-檳榔相配的基礎(chǔ)上又加焦三仙,既可消積化滯,又能健運(yùn)脾胃、固護(hù)中焦,體現(xiàn)了鄭老通補(bǔ)兼施、祛邪固本的觀點(diǎn)。

聚類分析是通過(guò)對(duì)不同變量的指標(biāo)構(gòu)成進(jìn)行相似程度分析,并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類,將變量間的親疏關(guān)系以“物以類聚”的標(biāo)準(zhǔn)與原則表達(dá)出來(lái),并對(duì)得出的聚類集合進(jìn)行進(jìn)一步分析,可客觀反映用藥規(guī)律[19]。本研究結(jié)果中,C1所含藥物荊芥、薄荷、紫蘇均為解表藥,且是鄭老臨床驗(yàn)方宣消合劑的主要藥物,多用于治療小兒肺系病證及小兒傳染病。C4為益氣健脾藥和解表藥組合,茯苓、甘草健脾益氣,生姜、細(xì)辛解表散寒,體現(xiàn)鄭老辨證論治及選方用藥時(shí)“首重肺脾”的思想。C5為化痰開(kāi)竅藥與清熱藥組合,為鄭老臨床驗(yàn)方清溫合劑的主要藥物組成,可宣肺清熱、化濕除積,用于治療外感表邪、內(nèi)有積滯的兒科病證。C6為瀉下攻積藥與健脾消食藥組合,且該組聚類與關(guān)聯(lián)關(guān)系分析的結(jié)果一致。C7為清熱藥與化濕理氣藥組合,可清熱瀉火、理氣醒脾,用于治療積滯日久、郁而化熱的兒科病證。另外兩類藥對(duì)聚類組,C2是補(bǔ)氣養(yǎng)血的常用組合,黨參和熟地黃均屬補(bǔ)益藥,黨參補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血生津,熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓;C3為息風(fēng)止痙藥對(duì),僵蠶和全蝎為息風(fēng)止痙藥,均可息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛,多用于治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之驚厥、抽搐等兒科諸證[20]。由此可知,鄭老診治兒科病確立的組方思路、治則治法等總以重視肺脾、祛邪扶正及清熱補(bǔ)虛、通補(bǔ)兼施等為主。

4 小結(jié)

筆者對(duì)鄭老診治兒科病證94則醫(yī)案的選方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析,發(fā)現(xiàn)鄭老診治兒科病證多選用清熱藥與補(bǔ)虛藥,且藥物多歸肝、肺、脾、胃經(jīng),如檳榔、大黃、番瀉葉、連翹、黃芩等瀉下清熱之品,清脾胃積滯及肺胃里熱的同時(shí)又給邪以出路;同時(shí)選用焦三仙、木香、厚樸、黨參、甘草等理氣、健脾消食、補(bǔ)虛之藥,健脾補(bǔ)肺以扶正固本;組方思路及治則治法多以清熱補(bǔ)虛、通補(bǔ)兼施、祛邪扶正等為主;番瀉葉、焦三仙、檳榔為鄭老診治兒科病證的核心藥物組合。

鄭老醫(yī)德高尚,醫(yī)術(shù)高超,在河南乃至全國(guó)享有盛譽(yù),不僅為河南中醫(yī)兒科的發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn),也促進(jìn)了河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科人才的培養(yǎng)。探討鄭老診療兒科病證的臨證思路與遣方用藥規(guī)律,可以為兒科醫(yī)生提供臨床參考,促進(jìn)其學(xué)術(shù)思想傳承。