谷世喆教授治療頸型頸椎病的選穴規(guī)律探析*

陳 丹,趙沛涵,駱長永,于 河,曹 鳳,李思霆,王朝陽

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

谷世喆教授為國家級名老中醫(yī)，首都國醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床與教學(xué)工作50余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于針刺治療頸椎病頗有心得，其自擬針灸常用配穴有“頸三針”，并形成了“溫陽通氣，形神同調(diào)”的學(xué)術(shù)思想。

頸型頸椎病(cervical spondylotic)又稱局部型頸椎病，主要癥狀是頭、肩、頸、臂處出現(xiàn)疼痛及有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)。本病在X線片上并沒有椎間隙狹窄等顯著的改變，但可以有頸椎生理曲度的輕度改變、椎體間不穩(wěn)以及輕度的骨質(zhì)增生等一類較輕微的癥候群[1]。研究表明，頸型頸椎病在人群中發(fā)病率在10%左右[2]，是頸椎病的最初階段，也是治療最為有利的時(shí)機(jī)[3]。本研究首次對整理的101首谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病針灸處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，對谷世喆教授治療頸型頸椎病的臨床用穴特點(diǎn)展開剖析，探究其取穴規(guī)律，從而為臨床治療頸型頸椎病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究數(shù)據(jù)來源于谷世喆教授在北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部2018年6月15日—2020年11月1日臨床患者病歷資料以及其著作《知針知藥谷世喆》中所記載病例，共計(jì)101首針灸處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入研究的病案必須滿足以下條件：①臨床診斷參考《頸椎病的診斷學(xué)基礎(chǔ)》[4]，符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病案主訴、主要癥狀符合中、西診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病案中含有完整針灸處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情及診斷不明的病案；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案。

1.4 數(shù)據(jù)提取及規(guī)范化處理

創(chuàng)建Excel表格，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病案的基本信息包括針灸處方錄入至Excel 2019中，補(bǔ)充特定穴內(nèi)容和穴位歸經(jīng)，建立谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病針灸處方數(shù)據(jù)庫，規(guī)范腧穴名稱[5]。針灸處方數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建和整理由第一、二作者完成，由第三作者進(jìn)行審核和數(shù)據(jù)處理分析。

1.5 數(shù)據(jù)處理

用R語言編寫算法對腧穴和經(jīng)絡(luò)進(jìn)行頻數(shù)分析，采用Apriori算法對腧穴的運(yùn)用進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，多次調(diào)整參數(shù)，設(shè)置支持度、置信度和提升值，從頻繁項(xiàng)集里篩選出具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的腧穴組合，探索谷世喆教授治療頸型頸椎病常用的腧穴配伍。利用Gephi分析軟件的社區(qū)發(fā)現(xiàn)(Community Detection)算法針對高頻次穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)聚類。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次分析

針對101首針灸處方中所出現(xiàn)的穴位進(jìn)行頻次分析，共使用腧穴64個(gè)，總頻次1 107次。應(yīng)用頻次排名前10位的腧穴分別是頸百勞、肩中俞、天柱、合谷、風(fēng)池、大椎、手三里、秉風(fēng)、膈俞和后溪，應(yīng)用頻次均高于30次，以上10個(gè)腧穴累計(jì)使用頻率為53.66%，可認(rèn)為是高頻應(yīng)用腧穴。見表1。

表1 谷世喆針刺治療頸型頸椎病取穴頻次分析

2.2 經(jīng)脈頻次分析

對101首針灸處方所用的64個(gè)腧穴歸經(jīng),共涉及十二正經(jīng)、任督二脈和經(jīng)外奇穴。足太陽膀胱經(jīng)應(yīng)用頻次最高為267次，手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)及經(jīng)外奇穴使用頻次均>100次，以上經(jīng)脈使用占總頻次的78.96%。其中，足太陽膀胱經(jīng)用穴數(shù)量最多，為14個(gè)，其次為足少陽膽經(jīng)、督脈和手太陽小腸經(jīng)。涉及經(jīng)外奇穴5個(gè)，使用頻次為152次，分別是：頸百勞(94次)，太陽(24次)，安眠(22次)，四神聰(7次)，頸夾脊(5次)。從經(jīng)脈陰陽屬性來看，選用陽經(jīng)穴位頻次高達(dá)779次，頻率為70.37%。見圖1、表2～3。

表2 谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病的高頻經(jīng)脈及腧穴頻次

圖1 十四經(jīng)脈所用穴位頻次比例樹圖

表3 谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病的腧穴歸經(jīng)、數(shù)量及頻次

2.3 特定穴使用頻次分析

谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病所選用的64個(gè)腧穴中，特定穴個(gè)數(shù)為41個(gè)，占總經(jīng)穴數(shù)的67.80%，總使用頻次為622次。其中使用頻次前10為合谷(71次)、風(fēng)池(69次)、大椎(48次)、膈俞(34次)、后溪(33次)、肝俞(31次)、腎俞(29次)、太溪(28次)、百會(huì)(25次)和丘墟(22次)。從表4可以看出，使用頻次最高的特定穴為交會(huì)穴，共195次，使用頻率為17.62%，選用穴位最多的為五輸穴，為14個(gè)。由此可見，谷世喆教授在治療頸型頸椎病的過程中，特定穴的選用非常廣泛。見表4。

表4 谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病的特定穴使用頻次及細(xì)目

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置支持度為0.5，置信度為0.5得到二階關(guān)聯(lián)規(guī)則18條，三階關(guān)聯(lián)規(guī)則15條。二階關(guān)聯(lián)為兩個(gè)腧穴配伍的組合，天柱和頸百勞為支持度最高的二階組合，其支持度為76.24%，置信度95.06%，提升度>1，說明其為有效規(guī)則。三階組合是3個(gè)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，支持度最高的三階組合為肩中俞、頸百勞和天柱。見表5。

表5 二階組合和三階組合支持度>0.5的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 社區(qū)發(fā)現(xiàn)聚類網(wǎng)狀圖分析

社區(qū)發(fā)現(xiàn)聚類結(jié)果如圖2所示。網(wǎng)狀圖中穴位節(jié)點(diǎn)越大表示所使用的頻率越高，穴位與穴位之間的線段越粗表明這兩個(gè)穴位之間關(guān)聯(lián)度越高，反之關(guān)聯(lián)度越弱。顏色為同一種顏色的為同一類，由圖2可以得出所使用穴位可以被劃分為3種模塊即3種聚類，第一類為頸百勞、天柱、風(fēng)池、大椎、合谷及太陽等穴，第二類為膈俞、肝俞、腎俞、大腸俞及委中等穴，第3類為百會(huì)、印堂、安眠和膻中等穴位，平均聚類系數(shù)0.824>0.50，表明聚類結(jié)果較好。處于網(wǎng)絡(luò)中央的項(xiàng)目為核心結(jié)點(diǎn)，可理解為針灸處方的核心腧穴，本研究結(jié)果顯示，肩中俞、頸百勞、天柱、風(fēng)池及大椎等為治療頸椎病的核心腧穴，其結(jié)果與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果一致。

圖2 谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病腧穴社區(qū)發(fā)現(xiàn)聚類圖

本研究中Gephi分析軟件的社區(qū)發(fā)現(xiàn)算法運(yùn)行特征值為:加權(quán)平均度：354.062;模塊化：0.061;平均聚類系數(shù)：0.824;平均度：29.344。

3 討論

頸型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋痹”“項(xiàng)強(qiáng)痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為緣于局部經(jīng)絡(luò)受痹阻，氣血不暢，經(jīng)筋失榮，“不通則痛”“不榮則痛”，故當(dāng)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血和舒筋榮筋[6]。中醫(yī)古籍中對本病有不少記載，《靈樞·經(jīng)脈》中足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈病候指出:“是動(dòng)則病……項(xiàng)如拔”“是主筋所生病……頭囟項(xiàng)痛”?！秱摗诽柌∑赋?“太陽之為病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。后世醫(yī)家所著的《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》相關(guān)部分也對其多有論述。

本研究結(jié)果表明，谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病使用頻次較高的穴位為頸百勞、肩中俞、天柱、合谷和風(fēng)池。頸百勞、肩中俞、天柱和風(fēng)池為局部選穴，合谷為遠(yuǎn)端選穴，體現(xiàn)了“以痛為俞”“循經(jīng)取穴”相結(jié)合的治療原則。在腧穴配伍方面，關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示較為常用的腧穴配伍為天柱-頸百勞，以及肩中俞-頸百勞-天柱。頸百勞、肩中俞和天柱為谷世喆教授臨床上治療頸椎病常用的經(jīng)驗(yàn)配穴——“頸三針”[7]。肩中俞屬于手太陽經(jīng)，從解剖部位而言，該處主要是斜方肌與菱形肌所過，針刺此穴可以緩解頸項(xiàng)部肌群的緊張狀態(tài)?！夺樉募滓医?jīng)》中提到天柱穴可以治療頸項(xiàng)部疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)、局部麻木不適等癥狀[8]，現(xiàn)代研究亦表明，在治療頸椎病時(shí)，天柱擁有通行氣血、舒筋活絡(luò)和補(bǔ)精益髓的綜合作用[9]。頸百勞為經(jīng)外奇穴，《針灸孔穴及其療法便覽》曰：“百勞，奇穴，大椎穴上二寸，外開一寸處。針三至五分，灸三至七壯。主治結(jié)核，瘰疬;亦治項(xiàng)肌腱收縮或扭傷回顧不能”[10]。谷教授認(rèn)為針刺頸百勞可以緩解頸項(xiàng)部肌肉痙攣，可以達(dá)到行氣血、通經(jīng)絡(luò)作用，通則不痛，以達(dá)到通經(jīng)止痛的目的。

在經(jīng)脈方面，谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病選用陽經(jīng)腧穴的頻率高達(dá)70.37%，頸型頸椎病歸為中醫(yī)的痹證，以風(fēng)寒濕邪為主，邪氣性質(zhì)屬陰。谷教授在其臨床治療中非常重視陽氣的生理作用。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，人的陽氣，養(yǎng)神而使其爽慧，養(yǎng)筋而使其柔韌[11]，針刺陽經(jīng)腧穴激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)之氣以柔筋止痛。選用頻次最多的經(jīng)脈為足太陽膀胱經(jīng)，其次是手太陽小腸經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。此3條經(jīng)脈的循行路線均經(jīng)過頸項(xiàng)部、項(xiàng)肩部，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”。足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)脈病候明確指出可治療項(xiàng)痛，針刺足陽經(jīng)腧穴可以提升陽氣，激發(fā)衛(wèi)氣以驅(qū)除邪氣。針刺手太陽小腸經(jīng)可以疏通經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行調(diào)暢，從而緩解頸項(xiàng)肩部的不適。少陽為樞，氣機(jī)的升降出入和少陽密不可分，針取少陽，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機(jī)，氣行得暢，郁滯得除。不僅如此，足少陽膽經(jīng)病候指出膽主骨所生病，《素問·生氣通天論》曰:“骨正筋柔，氣血以流”，針取足少陽膽經(jīng)腧穴，如膽經(jīng)之合穴陽陵泉，同時(shí)為八脈交會(huì)穴的筋會(huì)，具有補(bǔ)髓壯骨、舒筋活絡(luò)的功效,主治下肢痿痹、頸項(xiàng)強(qiáng)痛[12]。體現(xiàn)了谷教授“溫陽通氣”的學(xué)術(shù)思想。

谷世喆教授針刺治療頸型頸椎病在特定穴的使用頻次中，交會(huì)穴的使用頻次最高，其次為五腧穴、原穴和八會(huì)穴。交會(huì)穴的主治特點(diǎn)是不但能治療本經(jīng)疾病，還能治療所交會(huì)經(jīng)脈的疾病。竇漢卿《標(biāo)幽賦》提出“經(jīng)絡(luò)滯而求原別交會(huì)之道”之理，通過交會(huì)穴調(diào)節(jié)多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，可以取得更加全面的療效。五輸穴是十二經(jīng)脈在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下各有5個(gè)重要腧穴?！鹅`樞·九針十二原》指出：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五輸也”[13]。五輸穴為遠(yuǎn)端取穴，與十二經(jīng)脈經(jīng)氣的離入出合聯(lián)系密切。谷教授選用五輸穴治療頸椎病,體現(xiàn)了其注重遠(yuǎn)端配穴。原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，取用原穴能激發(fā)原氣，發(fā)揮其維護(hù)正氣抗御病邪的功能。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中言：“周身三百六十穴，統(tǒng)于手足六十六穴”，強(qiáng)調(diào)了五腧穴和原穴的重要作用。八會(huì)穴是指臟、腑、氣、血、筋、脈、骨和髓等精氣所匯聚的腧穴，共8穴[14]。谷世喆教授治療頸型頸椎病時(shí)八會(huì)穴中使用頻次最高的為膈俞?！把獣?huì)膈俞”，谷教授認(rèn)為頸椎病為慢性病，其病程較長，久病必瘀，治療頸椎病選用膈俞具有活血止痛的作用。

從聚類分析結(jié)果可以得出，腧穴被分為3類，第一類頸百勞-肩中俞-天柱等頸項(xiàng)局部選穴，第二類為肝俞、膈俞、腎俞、大腸俞及關(guān)元俞等腰背部穴位，第三類為膻中-百會(huì)-印堂-安眠等調(diào)神理氣的腧穴。第一類局部取穴前面已經(jīng)論述，在此不再贅述。第二類腰背部腧穴，其意為肝腎同源，肝主筋，腎主骨，且肝腎同源，經(jīng)血同源。氣血不足、營衛(wèi)失和、肝血虧虛或經(jīng)脈閉阻不通，則潤筋、養(yǎng)筋和濡筋之功能失司[15]。取肝俞、腎俞二穴可以養(yǎng)筋、榮筋，以達(dá)到骨正筋柔、治療頸項(xiàng)疼痛的目的。第三類為調(diào)神理氣腧穴。膻中為氣會(huì)，是宗氣的發(fā)源地，宗氣的盛衰也直接影響氣血之盛衰以及全身氣機(jī)的升降出入[16]。印堂穴為督脈穴位，位于頭部，具有安神定驚、疏風(fēng)止痛和醒腦通竅之功效[17]。百會(huì)穴同樣具有調(diào)神目的，通過調(diào)神來治療臨床各類病癥,此方法可概括為“神安病減”[18]?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，頸椎病病因之一就是氣血虧虛，衛(wèi)外失司，針刺膻中，運(yùn)用補(bǔ)法，有助于氣血流通抗擊外邪；頸椎病為慢性病，其疼痛使人焦躁，患者多有焦慮情緒，甚至影響睡眠，在臨床痛癥治療時(shí)，選用印堂、百會(huì)和安眠有助于安神，調(diào)神理氣，神安病減，這也符合《靈樞·官能》提出的“用針之要，無忘其神”宗旨。

通過對上述腧穴和經(jīng)絡(luò)的分析，確定了谷世喆教授治療頸型頸椎病多采用活血通經(jīng)止痛的法則，尤其重視陽經(jīng)的選穴，體現(xiàn)了其治療痹證之頸型頸椎病“溫陽通氣，形神同調(diào)”的學(xué)術(shù)思想以及重視遠(yuǎn)近結(jié)合的組方原則。其中，“溫陽通氣”是針對頸項(xiàng)頸椎病陰寒凝結(jié)提出；“形神同調(diào)”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》深邃意旨,形為神之質(zhì),神為形之用,在疾病的發(fā)生、診斷與治療上要形神同治,治神必不可少。谷教授認(rèn)為，除此病以外，多數(shù)病癥都應(yīng)該“形神同調(diào)”，尤其是疼痛為主要癥狀的疾病。

通過本研究，立足于臨床真實(shí)案例，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，論述了谷世喆教授治療頸型頸椎病的組方特點(diǎn)和思路。為該病的臨床治療，提供了基于名醫(yī)中醫(yī)思想的腧穴配伍；本研究引入R語言和Gephi軟件，拓寬了名老中醫(yī)針灸處方挖掘思路，對名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的挖掘、整理和研究提供了新的思路和廣闊的應(yīng)用前景。