新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系構(gòu)建

郭志慧

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，呼和浩特 010030；2.中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 102488)

現(xiàn)階段國(guó)家越來(lái)越重視教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等民生大事，在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展框架中，公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及具有至關(guān)重要的作用[1]，公立醫(yī)院作為投放國(guó)家基礎(chǔ)物質(zhì)資源的重要組成部分，可以讓更多的人民群眾享受到高服務(wù)、高質(zhì)量及低價(jià)位的醫(yī)療服務(wù)，是國(guó)家醫(yī)保改革發(fā)展的重要目標(biāo)，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中處于一個(gè)比較高的地位[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體系較為健全，其居民在醫(yī)療服務(wù)方面基本上不需要自己付費(fèi)，但相比而言，中國(guó)醫(yī)療體系有待深化改革，國(guó)內(nèi)居民就醫(yī)難、就醫(yī)貴問(wèn)題較為嚴(yán)重。為此，中國(guó)正大力號(hào)召降低公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越白熱化。運(yùn)營(yíng)成本是影響醫(yī)院績(jī)效的重要因素，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的管理與控制問(wèn)題逐漸被重視，但是在實(shí)際應(yīng)用中管理和控制的效果不理想，存在管控效率低、精準(zhǔn)度差等問(wèn)題[3]。當(dāng)前，在國(guó)家深化醫(yī)療事業(yè)改革背景下，為了讓廣大人民群眾得到良好的醫(yī)療保障服務(wù)，公立醫(yī)院在不斷完善醫(yī)療設(shè)施體系，強(qiáng)化各方面服務(wù)質(zhì)量，旨在樹(shù)立良好形象，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展[4]。

學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控問(wèn)題進(jìn)行了大量研究。吳偉旋等[5]以平衡計(jì)分卡為理論依據(jù)，在梳理現(xiàn)有醫(yī)療成本控制體系基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一套符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療成本控制體系，該體系通過(guò)分析每一層次的權(quán)重實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本控制要求。王虎等[6]設(shè)計(jì)了一套評(píng)價(jià)醫(yī)院各部門整體運(yùn)營(yíng)實(shí)力的系統(tǒng)，以百分制權(quán)重法確立了各指標(biāo)權(quán)重，然后以某三甲級(jí)醫(yī)院2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估得出的結(jié)論與醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況基本吻合。

基于以上研究，在新醫(yī)改背景下，現(xiàn)提出構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系策略，試圖提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控的效率和精準(zhǔn)度。

1 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系構(gòu)建策略

1.1 完善公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)

完善的公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有利于提高公立醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率，有利于公立醫(yī)院各項(xiàng)制度有效實(shí)施，有利于公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)資源合理利用[7]。但是，公立醫(yī)院現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)不利于運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系實(shí)施，因此想要構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系，首先要完善公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)Fig.1 Precise management and control system of operating costs of public hospitals

構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系是公立醫(yī)院的重要發(fā)展戰(zhàn)略部署。在公立醫(yī)院內(nèi)部成立運(yùn)營(yíng)成本管控部門，有助于站在客觀角度上分析出運(yùn)營(yíng)成本的差異原因，以便及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施；實(shí)時(shí)觀察監(jiān)管每個(gè)科室部門的成本變化，每日每周每月形成匯總報(bào)告，以便上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解運(yùn)營(yíng)成本的實(shí)際情況，及時(shí)做出合理的工作部署，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的精準(zhǔn)管控，從而提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與運(yùn)營(yíng)效率[8]。公立醫(yī)院可以通過(guò)董事會(huì)設(shè)立運(yùn)營(yíng)成本發(fā)展部，該部門不僅對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的合理性審查把控，還可以對(duì)運(yùn)營(yíng)成本的有效實(shí)施起到監(jiān)督作用，對(duì)其各種事宜起到協(xié)調(diào)作用[9]。運(yùn)營(yíng)成本發(fā)展部的內(nèi)部成員應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院各部門運(yùn)營(yíng)十分熟悉，以便于運(yùn)營(yíng)成本的精準(zhǔn)管控。

1.2 優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控策略

在完善醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)后，要制訂精準(zhǔn)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理策略，將各個(gè)子系統(tǒng)中的異構(gòu)類型數(shù)據(jù)整理成一個(gè)中間庫(kù)[10]，借助接口順利實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)通過(guò)收入、成本、工作量等參數(shù)導(dǎo)進(jìn)成本管理系統(tǒng)中去。成本管理系統(tǒng)能夠源源不斷地為經(jīng)濟(jì)管理平臺(tái)輸出數(shù)據(jù)，成本管理系統(tǒng)在對(duì)接人力資源、資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)核算等系統(tǒng)時(shí)，對(duì)數(shù)據(jù)的有效性進(jìn)行統(tǒng)一，掌控著醫(yī)院的物資、財(cái)務(wù)、和人力方向，將業(yè)務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)相互聯(lián)系，相互分享，可以為公立醫(yī)院帶來(lái)更加完善的信息供應(yīng)以便順利實(shí)施成本管理優(yōu)化[11]。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本信息整合如圖2所示。

公立醫(yī)院的成本管理優(yōu)化策略的開(kāi)展需要互相配合，首先要得到院長(zhǎng)的贊同，這是該體系成功開(kāi)展的首要前提，得到了院長(zhǎng)的同意，下一步要組織專項(xiàng)部門落實(shí)，特別是上面已經(jīng)提及的，臨床各科室比較忙碌，人員配置不足，需要專門的人員來(lái)配合進(jìn)行成本控制，完成科室的成本管理工作?？梢?jiàn)，開(kāi)展成本管理優(yōu)化策略之前，公立醫(yī)院最需要做的是完善建立自己的成本管理的架構(gòu)。

具體操作是在現(xiàn)有的組織架構(gòu)上，用成本管理領(lǐng)導(dǎo)部門替換成本核算領(lǐng)導(dǎo)部門，負(fù)責(zé)人還是院長(zhǎng)。成本核算部門的原有職能劃分到醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門，具體工作都由計(jì)財(cái)處帶著開(kāi)展，形成科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行團(tuán)隊(duì)的網(wǎng)絡(luò)化，為公立醫(yī)院的成本管理優(yōu)化策略提供架構(gòu)上的支持[12]。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化如圖3所示。

圖3 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化圖Fig.3 Optimization chart of operation cost control organization structure of public hospitals

更新后的制度，在成本管理的質(zhì)量相關(guān)文件、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書以及表單記錄等的制訂上，要側(cè)重從大綱、規(guī)范化、流程性及表單化的角度出發(fā)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)；醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)；實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)圖2 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本信息整合圖Fig.2 Integration of operation cost information of public hospitals

質(zhì)量文件的范圍是總體規(guī)則、管控標(biāo)準(zhǔn)、組織框架和責(zé)任；程序文件包含成本的組成及類別，成本的估算、稽核、解析、控制以及審核；作業(yè)指導(dǎo)書涵蓋了成本管理的具體展開(kāi)細(xì)節(jié)程序；記錄表單主要內(nèi)容是上級(jí)部門下達(dá)的成本核算報(bào)表，還有一些醫(yī)院自己管理配置的科室成本核算表、項(xiàng)目成本表格、病例等格式表單[13]。圖4展示了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控規(guī)范優(yōu)化圖。

圖4 公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控規(guī)范優(yōu)化圖Fig.4 Optimization of operation cost control norms of public hospitals

公立醫(yī)院在優(yōu)化運(yùn)營(yíng)成本管控策略時(shí)，需要將運(yùn)營(yíng)成本管控制度升級(jí)到與質(zhì)量手冊(cè)相同的高度，這樣才能為公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控策略的優(yōu)化提供制度保障。

在新醫(yī)改背景下，通過(guò)公立醫(yī)院運(yùn)行成本信息，健全了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的組織結(jié)構(gòu)，并對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)合公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控規(guī)范的優(yōu)化設(shè)計(jì)，優(yōu)化了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控策略。

1.3 制定公立醫(yī)院產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本

利用目標(biāo)成本系統(tǒng)的成本管理制度，可以為公立醫(yī)院制訂產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本，目標(biāo)成本系統(tǒng)是指在產(chǎn)品價(jià)格、勞務(wù)效率和工程項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)前的一種預(yù)計(jì)成本，目標(biāo)成本是一種科學(xué)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本，可作為實(shí)際成本的參考依據(jù)[14]。在公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，按照醫(yī)療資源的消耗種類可以分為臨床消耗、人工消耗以及公共醫(yī)療資源消耗，公共醫(yī)療資源消耗又可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本消耗分為固定醫(yī)療資源與變動(dòng)醫(yī)療資源。

計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)成本是根據(jù)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中計(jì)劃消耗定額計(jì)算的，在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中通過(guò)各項(xiàng)措施，有步驟地達(dá)到計(jì)劃中所規(guī)定的成本水平。醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格為市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格加運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，由公立醫(yī)院專有的醫(yī)療資源供給部統(tǒng)一負(fù)責(zé)，醫(yī)療資源標(biāo)準(zhǔn)消耗量是根據(jù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)成本擬定，并經(jīng)多部門驗(yàn)證制訂[15]。因此，公立醫(yī)院的本期計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)成本、本期目標(biāo)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算公式為

A0=B0C0

(1)

D0=A0E0

(2)

式中：A0為本期公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本；B0為本期公立醫(yī)院資源的標(biāo)準(zhǔn)消耗量；C0為本期公立醫(yī)院產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中所消耗資源的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格；D0為本期公立醫(yī)院產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)成本；E0為本期標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)作業(yè)動(dòng)因量。

由于受一些不可控因素影響，包括人員工資、原材料、折舊損耗等造成其他醫(yī)療資源單價(jià)發(fā)生變化，以及公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)施和裝備更新，對(duì)醫(yī)療資源的消耗也會(huì)造成影響。因此，醫(yī)院的不同時(shí)期目標(biāo)成本與產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，數(shù)學(xué)表達(dá)式為

A1=A0r

(3)

B1=B0R

(4)

式中：A1為下一期公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本；A0為本期公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本；r為公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本調(diào)整系數(shù)；B1為下一期公立醫(yī)院產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)成本；B0為本期公立醫(yī)院資源的標(biāo)準(zhǔn)消耗量；R為公立醫(yī)院產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)成本調(diào)整系數(shù)。

在具體制定公立醫(yī)院產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本時(shí)，可采用財(cái)政預(yù)算中的“二上二下”原則，“一上”是由公立醫(yī)院各個(gè)科室填寫此次醫(yī)療資源支出和計(jì)劃消耗的數(shù)據(jù)申請(qǐng)報(bào)表；“一下”是由公立醫(yī)院的管理部門下達(dá)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)成本、目標(biāo)消耗成本和投產(chǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)；“二上”是由各個(gè)科室將正常運(yùn)營(yíng)中的實(shí)際醫(yī)療資源消耗量，與計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)成本的定額差異及其原因如數(shù)上報(bào)；“二下”是醫(yī)院管理部門對(duì)各科室上報(bào)的差異原因整理成匯總報(bào)告，并復(fù)核追究到個(gè)人，按照目標(biāo)成本制訂醫(yī)院的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本，通過(guò)以上步驟制訂解決差異方法，下達(dá)到各科室做出有效調(diào)整。

基于公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本和資源的標(biāo)準(zhǔn)消耗量的計(jì)算，制訂了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)消除外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境的影響，優(yōu)化調(diào)整了公立醫(yī)院生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)成本和資源的標(biāo)準(zhǔn)消耗量，制訂了公立醫(yī)院產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本。

2 實(shí)驗(yàn)對(duì)比分析

為了驗(yàn)證所提出的新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系在效率和精準(zhǔn)度方面的優(yōu)勢(shì)，選擇內(nèi)蒙古地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院以及其信息內(nèi)容進(jìn)行運(yùn)營(yíng)成本管控效果的測(cè)試實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，將文獻(xiàn)[4]和文獻(xiàn)[5]的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系作為對(duì)比對(duì)象，進(jìn)行了管控效果和精準(zhǔn)度的對(duì)比測(cè)試。

2.1 管控效率對(duì)比測(cè)試結(jié)果

設(shè)置管控任務(wù)50個(gè)，同時(shí)展開(kāi)平行測(cè)試，三種公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系的管控效率測(cè)試結(jié)果如圖5所示。

從圖5的結(jié)果可以看出，在該醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本一定的情況下，新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系在成本管控方面相對(duì)比較均衡，說(shuō)明公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的管控效率比較充分，一直保持在95%以上；文獻(xiàn)[5]的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系采用管控任務(wù)執(zhí)行代價(jià)作為財(cái)務(wù)系統(tǒng)的負(fù)載，使得管控效率都在90%以上；文獻(xiàn)[4]的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系將管控任務(wù)執(zhí)行能耗作為評(píng)價(jià)目標(biāo)，導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控效率的波動(dòng)較大。

圖5 管控效率測(cè)試結(jié)果Fig.5 Control efficiency test results

2.2 管控精準(zhǔn)度對(duì)比測(cè)試結(jié)果

為了更好地證明本文方法的優(yōu)越性能，設(shè)置迭代數(shù)為5次，進(jìn)行3種公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系的管控精準(zhǔn)度測(cè)試，測(cè)試結(jié)果如圖6所示。

從圖6的結(jié)果可以看出，采用新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系得到的管控精準(zhǔn)度高于其他兩個(gè)管控體系的管控精準(zhǔn)度，原因是文獻(xiàn)[4]和文獻(xiàn)[5]的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系在成本管控過(guò)程中會(huì)受到公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的高耦合性影響，新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系在成本管控之前，制定了公立醫(yī)院產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本，提高了該管控體系的管控精準(zhǔn)度，始終保持在90%以上，最高可達(dá)95%。

圖6 管控精準(zhǔn)度測(cè)試結(jié)果Fig.6 Control accuracy test results

通過(guò)實(shí)際的對(duì)比測(cè)試可以證明，通過(guò)本文方法對(duì)實(shí)驗(yàn)的三甲醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控的效果最好，效率保持在95%以上，精準(zhǔn)度也始終保持在90%以上，最高能夠達(dá)到95%。

3 結(jié)論

通過(guò)完善公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控策略、制訂公立醫(yī)院產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)成本等步驟，提出了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本精準(zhǔn)管控體系策略。實(shí)驗(yàn)對(duì)比檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該管控體系在效率和精準(zhǔn)度方面具有非常大的優(yōu)勢(shì)。