老年新型冠狀病毒肺炎死亡患者臨床特征及危險因素

梁坤 楊玉玲 劉營 劉培 張翠萍 畢春花 邊城

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 感染性疾病科； 2 消化內科)

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球呈現(xiàn)暴發(fā)流行的趨勢，急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)可引起嚴重的下呼吸道感染而導致急性呼吸窘迫綜合征，并引起包括心臟、腎臟、肝臟等多器官的損傷[1]。近期研究顯示，死亡病例中老年患者比例較高[2]。目前有關COVID-19流行病學、發(fā)病機制、臨床特征及治療方面的研究不斷深入，但關于老年COVID-19死亡患者的相關研究相對較少，本研究旨在探討老年COVID-19死亡患者的臨床特征及危險因素?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1

選取2020年2月10—26日收治于武漢同濟醫(yī)院光谷院區(qū)重癥及危重病房的老年COVID-19患者85例為研究對象，依據(jù)轉歸情況，分為死亡組33例和治愈組52例。納入標準：依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的診斷標準，經SARS-CoV核酸或血清新型冠狀病毒特異性抗體檢測確診者；年齡≥60歲者。排除標準：①非CO-VID-19患者；②臨床資料不完整者；③伴有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者；④年齡<60歲者。治愈標準依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的出院標準。

1.2

收集兩組患者的一般資料，包括患者年齡、性別、發(fā)病時間、癥狀、合并基礎病、體溫、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度、qSOFA評分、CURB-65評分以及治療措施等。收集兩組患者入院時的實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血凝、肝功、腎功、電解質、乳酸脫氫酶、血糖、B型鈉尿肽(BNP)、高敏肌鈣蛋白I(cTnⅠ)、細胞因子等。收集兩組患者入院時的胸部X線及CT檢查的影像學資料。

1.3

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用例(率)表示，組間比較采用卡方檢驗；采用單因素與多因素Logistic回歸進行危險因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1

死亡組患者年齡、心率、呼吸頻率明顯高于治愈組(Z=-7.094～-4.529,P<0.05)，而血氧飽和度明顯低于治愈組(Z=-6.448,P<0.05)。與治愈組比較，死亡組患者呼吸困難、合并基礎病、重型及危重型、qSOFA評分≥2分、CURB-65評分≥3分比例更高(χ2=6.245～65.151,P<0.05)。見表1。

表1 死亡組與治愈組患者的一般資料及治療情況比較

表1(續(xù))：

2.2

死亡組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、凝血酶原時間及CRP、PCT、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、BNP、cTnⅠ、D-二聚體、白細胞介素2受體(IL-2R)、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均明顯高于治愈組(Z=-6.530～-3.177，P<0.05)；死亡組淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白水平、肌酐清除率明顯低于治愈組(Z=-5.305～-2.215，P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與治愈組患者的實驗室及影像學檢查結果比較

2.3

胸部X線或者CT檢查顯示，患者入院后肺部均呈現(xiàn)不同程度磨玻璃影、滲出、實變影或間質改變。兩組患者肺部出現(xiàn)磨玻璃影的比例無明顯差異(P>0.05)，死亡組出現(xiàn)實變影的比例明顯高于治愈組(χ2=13.222,P<0.05)。見表2。

2.4

兩組患者入院后均給予呼吸支持治療，但死亡組接受高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣及有創(chuàng)機械通氣治療比例均明顯高于治愈組(χ2=33.904～45.114,P<0.05)。此外，兩組患者抗病毒藥物使用比例無明顯差異(P>0.05)，但死亡組應用抗菌藥物、糖皮質激素及靜注人免疫球蛋白比例明顯高于治愈組(χ2=4.249～23.480,P<0.05)。見表1。

2.5

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、qSOFA評分、BNP、D-二聚體、IL-6、CRP及CURB-65評分與患者死亡相關。考慮到本研究死亡組樣本量較少，為避免過度擬合，僅納入3個變量進行多因素Logistic回歸分析。先前研究結果顯示淋巴細胞計數(shù)、D-二聚體水平及SOFA評分是COVID-19患者死亡的危險因素[3]，但CURB-65評分尚未有研究，同時為盡早評估病情，相關指標應滿足急診條件及基層醫(yī)院可檢測，因此將淋巴細胞計數(shù)、D-二聚體水平及CURB-65評分納入多因素Logistic回歸分析(將CURB-65<3分賦值為0，CURB-65≥3分賦值為1)。經多因素Logistic回歸分析顯示，CURB-65≥3分、高D-二聚體水平及低淋巴細胞計數(shù)是老年COVID-19患者死亡的獨立危險因素。見表3。

表3 老年COVID-19患者預后的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討 論

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，其具體發(fā)病機制目前仍不清楚[4]。近期一項回顧性研究顯示，其病死率高達14.1%[2,5]。目前認為人群對SARS-CoV-2普遍易感，但老年患者病死率明顯高于年輕患者[3,6]，對老年COVID-19患者的研究顯得尤為重要。因此，本研究通過對老年COVID-19死亡及治愈患者的臨床特征進行分析，并進一步明確其危險因素。

本研究通過分析兩組患者的臨床資料，結果顯示死亡組患者年齡明顯高于治愈組，而且最近多項研究也顯示年齡與COVID-19患者死亡有明顯相關性[7-8]，因此臨床診療需要重視老年患者，尤其是高齡患者。本研究中死亡組高達81.8%的患者合并有基礎疾病，超過半數(shù)患者合并高血壓，分析與納入患者均為老年人群有關。另一方面，由于高血壓及冠心病患者常常服用ACEI和ARB類降壓藥，ACEI可以抑制ACE引起血管緊張Ⅱ水平下降并可能負反饋引起ACE2表達升高，從而可能有利于SARS-CoV-2感染機體[9-10]。本研究兩組患者首發(fā)常見癥狀包括發(fā)熱和咳嗽，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，另外呼吸困難在死亡組患者發(fā)生率較治愈組更高，與WANG等[5]等的研究相似，因此需要對存在呼吸困難癥狀患者早期識別及評估。

SARS-CoV-2可通過膽管細胞、腎小管上皮細胞及血管內皮細胞富含的ACE2導致肝腎損傷及微血栓形成，尸檢病理證實肺臟、心臟、肝臟以及腎臟等器官可見實質細胞變性壞死以及炎性細胞浸潤[11-14]。本研究中死亡組患者凝血功能、肝腎功能、心肌酶等實驗室相關指標明顯異常，提示重癥老年COVID-19患者容易合并多臟器損傷并導致不良結局，因此綜合治療在重癥老年患者中尤為重要。并且多因素Logistic回歸分析顯示，高D-二聚體水平可能是老年COVID-19患者死亡的獨立危險因素，而高凝狀態(tài)及DIC在COVID-19患者中更常見并與預后密切相關[15-16]。因此老年COVID-19患者需要重視D-二聚體的監(jiān)測及變化，條件允許的情況下提倡更積極的抗凝策略。

CURB-65評分能較好地預測膿毒癥及膿毒癥休克，并反映患者是否存在多臟器功能衰竭[17]。因此本研究所有入組患者進行了CURB-65評分，死亡組患者CURB-65評分≥3分的比例明顯高于治愈組。且多變量Logistic回歸分析顯示，CURB-65評分是老年COVID-19患者的獨立風險因素，提示重癥及危重老年患者在入院時便有合并膿毒癥的可能[18]。相關研究顯示，SARS-CoV可以直接殺傷T淋巴細胞[19-20]，而本研究中死亡組患者外周血淋巴細胞計數(shù)亦明顯減少，與上述研究結果一致，提示SARS-CoV-2亦可以直接殺傷機體的T淋巴細胞而抑制適應性免疫功能并減弱抗病毒作用。隨著對COVID-19研究的深入，患者機體發(fā)行的“細胞因子風暴”逐漸被引起重視。眾多研究也表明，IL-2、IL-6、TNF-α等促炎細胞因子在SARS-CoV-2感染患者中明顯升高，尤其是危重癥患者[1-2,11]。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡組患者機體中IL-2R、IL-6、TNF-α水平明顯升高。同時細胞因子風暴可破壞內環(huán)境穩(wěn)態(tài)、損傷血管內皮細胞，并導致多器官損傷，因而在免疫功能受抑制的基礎上伴有免疫衰老及細胞因子風暴可能是發(fā)生病毒性膿毒癥的重要原因[21-25]。

綜上所述，老年COVID-19患者如合并基礎疾病且伴有多器官損害，需高度警惕，并應密切監(jiān)測及積極綜合治療。本研究結果提示，高CURB-65評分、高D-二聚體水平及淋巴細胞計數(shù)下降可能增加老年COVID-19患者的死亡風險，在臨床中應加以重視。但本研究樣本量較小，具體研究結果尚需大樣本量研究加以驗證。