產(chǎn)后盆底康復治療的研究進展

許麗娟 楊潔 朱翠麗 崔敏 曹樹軍

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunc?tion，PFD）是各種原因?qū)е碌呐耘璧字С纸Y構薄弱及功能障礙引起的疾病，其主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、女性性功能障礙、慢性盆腔疼痛等。研究數(shù)據(jù)表明，我國女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生率為50%左右［1-2］。妊娠期和分娩過程中的生理變化可引起孕產(chǎn)婦腹壓顯著增加、膠原蛋白減少等，使得盆底肌力降低、盆底組織松弛。如果盆底肌肉因妊娠與分娩所致的損傷不能夠及時的恢復，患者并發(fā)癥會日益嚴重，最終只能采取手術治療，導致花費更多醫(yī)療費用，因此需盡早干預避免出現(xiàn)盆底功能的損傷。盆底功能訓練與康復治療是有效防治盆底功能障礙的綜合管理措施［3］，盆底康復治療在臨床中的應用及其研究也越來越廣泛，其效果逐漸得到患者認可。本文就盆底功能障礙性疾病康復治療方法的相關進展進行綜述。

一、運動康復治療

1.盆底肌訓練

（1）凱格爾（Kegel）訓練法：凱格爾訓練法是臨床最常見的一種自我鍛煉方法，又稱為盆底肌訓練，其原理是有意識地以一定的頻率和強度收縮和放松盆底肌肉，以增強括約肌和恥尾肌的收縮支撐功能。多項研究表明，孕期凱格爾運動可以明顯減輕女性分娩后膀胱功能障礙癥狀，減少尿失禁的發(fā)生［4-5］。國外Eric等研究納入了104例孕產(chǎn)婦，隨訪追蹤其至產(chǎn)后6周，研究顯示，應用凱格爾法訓練的孕產(chǎn)婦能有效防治盆底肌變?nèi)酰A防孕產(chǎn)期不適，從而提高生活質(zhì)量［6］。凱格爾運動開展方便，能隨時隨地進行，但其形式單調(diào)，難以堅持，其療效需要訓練者有效進行盆底肌收縮，不適用于盆底肌力差，找不到收縮位點及肌肉痙攣者。

（2）陰道啞鈴訓練：陰道啞鈴又稱為凱格爾球，陰道啞鈴訓練，又稱為陰道負重訓練，主要通過物理方式來達到鍛煉盆底肌的目的。Perkins J 等病例報道稱，用陰道啞鈴鍛煉盆底肌能有效改善尿失禁癥狀［7］。董金菊等納入213 例初產(chǎn)婦作為研究對象，將患者分為三組，結果顯示陰道啞鈴組患者盆底肌力改善顯著優(yōu)于凱格爾組和對照組［8］。與凱格爾運動相比，陰道啞鈴對患者的盆底肌收縮運動的理解和操作要求不高，可顯著提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力，方便可行，成本低廉，在經(jīng)濟不發(fā)達、不能用盆底磁電刺激治療的地區(qū)可以推廣。

（3）瑜伽：近年來，瑜伽被引入醫(yī)學界，用來治療各種疾病，如失眠、尿失禁、高血壓、肥胖、慢性疲勞綜合征、痛癥等。李崇珍報道稱產(chǎn)后瑜伽可通過訓練激發(fā)盆底神經(jīng)，促進身體功能恢復，增強髖部、骨盆及脊柱的靈活性，從而增強身體核心部位肌肉力量［9］。多項研究表明，瑜伽訓練可以主動喚醒和伸縮盆底肌肉，促進局部和全身的血液循環(huán)，進而促進盆底的神經(jīng)肌肉營養(yǎng)供給，增強盆底肌力［10-12］。同時，瑜伽訓練包括呼吸訓練、放松和冥想，可以增強盆底肌力和盆底肌之間的協(xié)調(diào)性，改善尿失禁的癥狀［12］，從而提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

（4）支持性內(nèi)衣：2019 年國外一項研究顯示，應用支持性內(nèi)衣（整形內(nèi)衣）可有效抬高膀胱頸的位置和減少尿失禁癥狀。該研究表明，在家中穿支持性內(nèi)衣，使用訓練光盤，與在家做盆底肌訓練對減少及改善尿失禁癥狀有同樣的效果［13］。目前我國尚未見相關研究報道，支持性內(nèi)衣在盆底康復治療應用不多。

（5）虛擬現(xiàn)實康復：虛擬現(xiàn)實康復是一種治療方法，其中包括視頻游戲以增強動機和功能訓練。該方法是利用網(wǎng)絡虛擬現(xiàn)實技術進行盆腹部訓練及骨盆底肌肉訓練，能有效改善患者盆底肌的強度、耐力和提高陰道壓力，從而有效改善尿失禁癥狀。此外，使用虛擬現(xiàn)實技術進行訓練的患者依從性較高，失訪率明顯降低，表明游戲的娛樂性更具有吸引力，有助于患者堅持參加康復訓練［14-16］。國內(nèi)尚未見相關研究報告，需待進一步研究證實其療效。

二、藥物治療

目前臨床上已經(jīng)證實許多藥物能改善盆底功能障礙性疾病的癥狀，包括雌激素、α-腎上腺能激動劑等，其主要通過不同的作用機制引起副交感、交感以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)之間互相作用，從而改善患者尿失禁癥狀［17］。國際泌尿婦科協(xié)會最近對絕經(jīng)后盆底功能激素的影響作了相關總結，結論顯示局部雌激素可以改善尿失禁癥狀［17］。另有研究顯示，肉毒桿菌毒素可有效緩解盆腔疼痛及改善患者尿失禁癥狀，尤其對于神經(jīng)元性括約肌障礙（如尿失禁）及盆底功能障礙的患者有效［18-19］，但因藥物有一定的副作用，目前我國臨床應用藥物治療進行盆底康復的較少。

三、盆底康復治療儀器治療

1.盆底生物反饋療法

它是一種通過生物反饋儀，在轉(zhuǎn)換后盆底肌圖像、聲、光等信號的引導下進行特定的肌肉收縮的盆底肌主動鍛煉法。常用的有肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3 反射、場景生物反射等［20］。對于盆底功能障礙性便秘的患者，生物反饋治療可有效緩解排便時的肛門外括約肌的痙攣、放松盆底肌肉、協(xié)調(diào)恥骨直腸肌和肛門括約肌收縮，改善肛門內(nèi)、外括約肌的矛盾運動；同時加強腹部肌肉和腸肌的力量，提高這些肌肉在排便時的控制能力，從而達到治療的目的［21］。2019年國外研究發(fā)表的一篇盆底疾病生物反饋治療指南顯示，對于保守治療的糞失禁的患者，建議用生物反饋療法治療，對于伴有便秘的肛提肌綜合癥患者，通過生物反饋療法也有效果［22］。王建英等通過對100 例產(chǎn)后尿失禁的患者進行研究，將其分為2組分別進行盆底肌訓練和生物反饋治療，最終結果顯示生物反饋治療后肌力在Ⅳ級、Ⅴ級所占比重為70%，而盆底肌訓練組Ⅳ級、Ⅴ級所占比重為32%，產(chǎn)后壓力性尿失禁患者接受生物反饋治療對于盆底肌肌力改善效果更好［23］。

2.盆底電刺激療法

采用電流對盆底的肌肉和神經(jīng)進行刺激的一種物理療法，其原理是通過放置在腔內(nèi)（陰道、直腸）或皮膚表面的電極給予不同強度低頻的電流刺激相應的神經(jīng)及肌肉，從而增強盆底肌肉的收縮強度和彈性，改善盆底肌肉的控制能力和協(xié)調(diào)性，從而恢復受損的肌肉筋膜張力，加強盆底結構的支撐作用，進而達到治療PFD的目的［24］。2014年的一篇Meta 分析納入了5 篇文章共692 例患者，分析顯示電刺激治療對盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力均有明顯改善，可用于女性盆底功能障礙性疾病的治療［25］。相對于單用電刺激治療，聯(lián)合生物反饋盆底康復效果更佳，因此目前盆底治療多為電刺激聯(lián)合生物反饋治療。

3.盆底磁刺激療法

盆底磁刺激是運用法拉第電磁感應技術原理，電脈沖信號通過線圈產(chǎn)生磁場，磁場產(chǎn)生感應電，這種感應電能夠在不接觸肌肉的情況下，激活肌肉細胞使細胞去極化，促使盆底肌肉產(chǎn)生收縮。這種治療方法的主要優(yōu)勢是可以激活盆底深層肌肉和骶神經(jīng)根，改變盆底肌肉群的活動，重復活化運動神經(jīng)纖維及運動終板，增加肌肉的強度和耐力［26］。國外的一項研究比較了電磁刺激治療PFD 的有效性，通過對95例產(chǎn)婦的盆底康復治療發(fā)現(xiàn)磁刺激組肌電圖參數(shù)及類似盆底功能影響問卷得分均得到明顯提高，提示對于PFD患者來說磁刺激比電刺激治療更有效［27］。因磁刺激成本比較高，目前還沒有大規(guī)模開展，但與電刺激及生物反饋相比，磁刺激是一種不受衣物阻擋的非侵入式治療，對于沒有性生活或者對隱私有嚴格要求的患者來說是一個不錯的選擇。

四、中醫(yī)治療

1.針刺聯(lián)合盆底康復技術

針刺治療通過循經(jīng)取穴，可疏通經(jīng)絡、益氣固攝、改善局部組織營養(yǎng)、促進再生，從而提高尿道周圍組織的張力，增加尿道括約肌張力，恢復膀胱功能［28］。有學者通過針灸結合盆底肌鍛煉治療74例子宮脫垂產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)與單純的盆底肌鍛煉相比，可更明顯改善子宮脫垂癥狀，促進患者盆底功能有效恢復，提高患者生活質(zhì)量［29］。此外，電刺激聯(lián)合其他的康復技術也能取得不錯的康復效果，于紹卉等的一項研究顯示，盆底肌訓練聯(lián)合生物反饋電刺激與盆底肌訓練+生物反饋電刺激聯(lián)合針刺治療相比，加用針刺治療后，患者盆底肌肉收縮力增加，大大提高患者生活質(zhì)量［30］。

2.艾灸

艾灸療法是將優(yōu)質(zhì)的艾草點燃，針對于特定的穴位及病變部位進行艾療的一種外治療法［31］。其作為中國傳統(tǒng)中醫(yī)治療研究方法中的一種，歷史悠久，在古代中醫(yī)藥防治病中有著重要的作用。臨床上單獨用于治療盆底功能障礙的比較少，常和其他方法聯(lián)合使用。劉樣等將58例患者分為三組，分別為艾灸配合盆底肌訓練、單純盆底肌訓練及單純西藥，比較三組治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效，結果顯示艾灸配合盆底肌訓練組的療效優(yōu)于另兩組患者，近期及遠期療效均優(yōu)于單純的盆底肌訓練［32］。

3.中藥

從中醫(yī)學角度分析，產(chǎn)后可導致胞絡損傷、腎氣虧損，而氣虛、中氣不足則會引起尿失禁、子宮脫垂等疾病。中醫(yī)臨床治療主張益氣升陽，中醫(yī)藥理研究發(fā)現(xiàn)，補中益氣湯可以調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)核苷酸水平，調(diào)節(jié)細胞分裂及相關營養(yǎng)合成代謝，調(diào)整身體神經(jīng)功能，促進盆底肌肉的收縮功能得到恢復［33］。多項研究顯示，產(chǎn)后盆底功能障礙的患者，通過在盆底肌運動-生物反饋-電刺激治療基礎上加用中藥治療，能有效緩解癥狀，增強盆底肌力，改善性生活，降低炎癥因子的表達［34-35］，因此通過在物理康復治療的方案上加用中藥治療，患者能獲得更好的療效。

五、心理及康復宣教

雖然PFD不會危及患者生命，但其嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康。大部分產(chǎn)后女性均伴有不同程度的自卑與情緒低落，會出現(xiàn)食欲、性欲低下等身心障礙，這些負面情緒除了影響到疾病的治療，更重要的是患者自卑與負面心理不能及時糾正［36］。在治療過程中正確的心理宣教和心理干預不僅能夠幫助患者了解疾病，還可以減輕患者的心理負擔，從而提高信心和療效。萬海霞通過將96例產(chǎn)后尿潴留患者劃分為對照組與觀察組，對照組予以早期盆底康復訓練，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合心理疏導治療，比較兩組患者的治療效果、導尿時間、殘余尿量、盆底肌肉張力及心理狀態(tài)，結果顯示：聯(lián)合心理疏導的治療效果及心理狀態(tài)均較對照組明顯改善，心理疏導能有效緩解不良情緒，促進產(chǎn)后康復［37］。

六、小結

綜上所述，對于盆底障礙性疾病康復治療，目前臨床上有多種有效的方法。盆底功能康復具有無創(chuàng)、無痛苦的特點，其中磁刺激治療甚至是非侵入式的，沒有傳統(tǒng)藥物及手術的副作用及不良反應發(fā)生，風險系數(shù)相對較低。盆底功能康復治療是目前大多數(shù)輕、中度PFD患者的首選治療方法。雖然目前康復治療方法眾多，且各有各的優(yōu)點，但很多研究均證實多種方法聯(lián)合比單一方法更為有效，可取長補短、優(yōu)勢互補。隨著醫(yī)學的發(fā)展及對PFD研究的深入，在未來，新的康復治療理念及技術將會不斷出現(xiàn)，用以提高PFD的治愈率，提高患者的生活質(zhì)量，降低遠期PFD發(fā)生的風險。