高血壓急癥的診斷與治療進展

韋勇

（廣西來賓市象州縣中醫(yī)醫(yī)院,廣西 象州,545800)

HE是指短期內(nèi)機體中血壓急劇升高，引發(fā)心臟、腦、視網(wǎng)膜、大動脈等靶器官出現(xiàn)明顯損傷，對患者的生命產(chǎn)生威脅的臨床綜合征。該病的特征具有高血壓特性，如血壓明顯升高、癥狀較多且表現(xiàn)明顯、靶器官受到損傷、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等[1]。

1.HE的病機和表現(xiàn)

機體發(fā)生HE后，血管壁會出現(xiàn)破損，血液流失，受血組織缺血缺氧，血管細胞黏膜因子也會因此產(chǎn)生和激活，對靶器官造成更嚴(yán)重損害[2]。HE臨床表現(xiàn)類型較多，最為典型和顯著的表現(xiàn)時血壓水平高，多數(shù)患者SBP＞200mmHg，DBP＞130mmHg。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓腦病，其典型特征便是顱內(nèi)壓升高明顯，患者癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、癲癇甚至運動功能障礙等[3]。對患者實施輔助檢查時，其表現(xiàn)也較為明顯，如X胸片顯示患者心臟擴大明顯，心電圖顯示左心室肥厚，如高血壓腦病患者顱腦CT顯示腦出血等[4]。

2.HE診斷

HE是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在一些誘發(fā)因素的作用下， 造成血壓的突然和顯著性升高，同時伴隨心臟、腦、腎臟等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征[5]。若僅出現(xiàn)血壓突然、顯著性升高，但未出現(xiàn)靶器官新近或急性功能損害的，為高血壓次急癥（HU）[6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）SBP＞180mmHg和（或）DBP＞120mmHg，血壓短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）升高明顯。（2）血壓明顯升高，伴隨心臟、腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜、大動脈等重要靶器官急性功能嚴(yán)重損傷，甚至出現(xiàn)器官衰竭。（3）患者具有原發(fā)病高血壓或繼發(fā)性高血壓病史。此處相比于患者的血壓水平更應(yīng)該關(guān)注患者血壓升高的速率，若患者短期內(nèi)血壓升高＞30%則對于臨床診斷意義重大。

3.HE治療原則

對于病情一般的HE患者，應(yīng)予以住院治療，病情嚴(yán)重患者進入ICU治療?？梢愿鶕?jù)患者的生理和心理狀況對患者應(yīng)用適量的、有效的鎮(zhèn)靜藥物用來減輕患者的恐懼心理，使患者可以配合治療，保證臨床治療順利進行?？刂菩缘慕祲褐委熓荋E患者治療的關(guān)鍵，降壓治療的目標(biāo)不是讓患者的血壓恢復(fù)正常，而是逐漸讓患者的血壓控制在不是很高的水平，通常初始降壓1-2小時內(nèi)不超過治療前25%，根據(jù)受損的靶器官不同而異在隨后的2-6小時內(nèi)將血壓將至較安全水平，最大程度防止和減輕對心臟、大腦、腎臟等靶器官的損傷[8]。在24-48小時內(nèi)將血壓調(diào)節(jié)至正常的情況下，血壓的自動調(diào)節(jié)功能能夠?qū)⒘飨蛐呐K、大腦、腎臟等生命器官的血流產(chǎn)生維持作用。并根據(jù)對血壓/心率的要求及降低的幅度/速度決定藥物選擇，靜脈降壓藥物需要與口服降壓藥物重疊。

3.1 高血壓腦病治療 發(fā)生高血壓腦病的患者應(yīng)在發(fā)病4h內(nèi)進行有效治療?；颊叩慕祲耗繕?biāo)應(yīng)使患者在2～4h內(nèi)調(diào)控患者DBP為100～110mmHg，或者將DBP降低10～15mmHg。治療原則還應(yīng)包括控制抽搐，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[9]。降壓常用藥物包括硝酸甘油、硝苯地平、25%硫酸鎂等[10]。減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓方法主要包括脫水治療、保持呼吸道順暢并予以持續(xù)低流量氧氣支持、限制液體入量等。脫水常用藥物包括20%甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、血清蛋白等[11]?？刂瞥榇に幬锇ò捕?、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等[12]。若患者病情嚴(yán)重還需要予以手術(shù)治療，將顱內(nèi)血腫清除，降低顱內(nèi)壓。葉建忠,張宏偉,王守利等[13]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，臨床療效確切，患者預(yù)后良好。

3.2 缺血性腦卒中治療 對于SBP≥220mmHg或DBP＞120mmHg患者，及時予以降壓治療。若患者接受溶栓治療，其血壓水平應(yīng)調(diào)控在SBP＜180mmHg或DBP＜110mmHg水平[14]。在我國，當(dāng)患者SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg時，便需要進行降壓治療，臨床需要保證緩慢降低患者的血壓。當(dāng)患者出現(xiàn)降壓治療指征，臨床也應(yīng)該對降壓治療謹(jǐn)慎對待。這是由于若過度降低血壓，將會對患者產(chǎn)生損害，患者可能會出現(xiàn)繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少或者梗死范圍擴大等不良情況，加重患者的病情，提高治療難度。缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵是血管再通，治療方法包括靜脈溶栓，血管內(nèi)介入治療。手術(shù)包括機械取栓、血栓抽吸、動脈溶栓、血管成形等[15]。

3.3 其他HE治療 （1）蛛網(wǎng)膜下腔出血首期降壓目標(biāo)應(yīng)＜25%，無高血壓患者的SBP應(yīng)在130～160mmHg范圍內(nèi)。（2）急性冠狀動脈綜合征的患者應(yīng)在1h內(nèi)予以有效治療，將患者的血壓水平盡快降至正常范圍內(nèi)[16]。（3）急性心力衰竭、肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)予以有效治療，并將血壓降至正常水平。（4）主動脈夾層患者確診后，需要立即將患者的血壓平穩(wěn)降至正常甚至低于正常水平，在發(fā)病后15～30min之內(nèi)需要予以有效治療。標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是應(yīng)用血管擴張劑+β受體阻滯劑。陳勝龍,楊仁強,韓永麗等[17]應(yīng)用右美托咪定+β-受體阻滯劑治療，患者HR級SBP達標(biāo)效果優(yōu)良。（5）急性腎功能衰竭患者需要在24～48h之內(nèi)予以治療，患者血壓需要降至正常水平。（6）兒茶酚胺危象患者需要在1h內(nèi)予以治療，將血壓降至正常，臨床常用藥包括酚妥拉明等。

4.常用靜脈降壓藥物

4.1 硝普納 硝普納是一種起效快、持續(xù)時間短的強效靜脈降壓藥。靜滴數(shù)秒內(nèi)便起效，作用僅1～2min，血漿半衰期3～4min，停藥后1～10min內(nèi)血壓又會回升。初始劑量0.25μg/kg·min，每隔5min加量，直至血壓降至目標(biāo)值。最高用量10μg/kg·min。該藥物屬于HE伴急性肺水腫、嚴(yán)重心衰、主動脈夾層首選藥物[18]。缺點是可能引起冠脈缺血，長期大劑量服用或患者肝腎功能不全則會出現(xiàn)氰化物中毒，因此一些HE患者、甲減、孕婦需要慎用或禁用；腎功能不全不宜超過48小時。

4.2 硝酸甘油 為血管擴張劑，降壓效果一般，起效快，靜滴2～5min后起效，停藥作用時間5～10min，最高量100μg/min，安全性好，兼有一定的擴張冠脈作用。有頭痛、惡心、嘔吐、心動過速等副作用。應(yīng)用大劑量硝酸甘油才能擴張靜脈，因此會造成低血壓和反射性心動過速。若患者腦、腎灌注異常，則產(chǎn)生傷害。主要治療HE合并急性冠脈綜合征、急性左心衰肺水腫、冠脈搭橋、肺內(nèi)短路嚴(yán)重[19]。

4.3 尼卡地平 屬于二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結(jié)構(gòu)變化，水溶性比硝苯地平強百倍。靜滴5～10min起效，作用1～4h，初始5.0mg/h，逐漸加量至目標(biāo)效果。血壓穩(wěn)定后一般無需調(diào)整劑量。有頭痛、惡心、嘔吐、面紅、心動過速副作用。尼卡地平與硝普納效果一致，且具有減輕心腦缺血作用，治療缺血癥狀更具優(yōu)勢[20]。對于HE合并冠心病患者慎用，可改為β受體阻滯劑。綜上所述，高血壓是一種慢性具有終身特性的血管系統(tǒng)疾病，多數(shù)高血壓患者會出現(xiàn)嚴(yán)重器官病變，部分患者會由于多種誘發(fā)因素出現(xiàn)高血壓急癥，該病病情兇險，需要予以患者及時診斷和治療，縮短治療時間對挽救患者生命具有重要意義。隨著高血壓急癥的診斷和治療技術(shù)水平不斷提高，高血壓患者生命得到明顯保障。