妊娠期缺血性貧血的藥物治療研究進(jìn)展

黃愛萍

（南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧，530031）

妊娠期缺鐵性貧血定義：妊娠期血紅蛋白＜110g/L，血細(xì)胞比容＜0.30，血清鐵＜6.5umol/L，成為妊娠過程中女性貧血常見類型[1]。有關(guān)妊娠期缺鐵性貧血相關(guān)診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國指南中建議：血清鐵蛋白濃度＜20ug/L可診斷為缺鐵性貧血[2]。2005年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)提示，全球妊娠期女性而言，貧血患病率維持43%，而受影響女性高達(dá)5600萬，亞洲人數(shù)高達(dá)3200萬[3]。截止至2011年，全球貧血問題得到顯著改善，貧血患病率顯著降低至38%，但我國貧困地區(qū)內(nèi)血紅蛋白水平仍然偏低，患病率趨于居高不下[4-5]。目前臨床鐵劑補(bǔ)充成為治療常見措施，但應(yīng)用不當(dāng)會(huì)造成鐵營養(yǎng)過剩問題。文章就妊娠期缺鐵性貧血藥物治療情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.妊娠期機(jī)體鐵需求量

妊娠過程中將妊娠期缺鐵性貧血定義為妊娠期血清鐵蛋白＜20ug/L，依據(jù)儲(chǔ)存鐵質(zhì)量濃度分為3期：鐵減少期：血清鐵蛋白＜20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞游離原卟啉及Hb正常。缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白＜20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，紅細(xì)胞游離原卟啉增加，Hb正常。IDA期：血清鐵蛋白＜20ug/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，紅細(xì)胞游離原卟啉增加，Hb＜110g/L。妊娠期IDA：妊娠期因ID所致的貧血，Hb<110 g/L，是妊娠期ID最嚴(yán)重階段。妊娠初期階段，母體對(duì)鐵需求量約為20mg/d，妊娠過程中女性會(huì)停經(jīng)，該階段機(jī)體對(duì)鐵需求量整體偏低，甚至?xí)陀谠星八絒6]。妊娠中晚期生理鐵需求量維持30mg/d。對(duì)妊娠期母體紅細(xì)胞需求增加量分析，維持在450mg。因此，妊娠過程中為有效維持母體鐵平衡、支持胎盤及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，此時(shí)對(duì)鐵需求量維持在1g左右[7]。妊娠期結(jié)束后，母體紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，會(huì)恢復(fù)至孕前水平，當(dāng)機(jī)體經(jīng)循環(huán)回收一部分鐵，分娩出血會(huì)丟失鐵150mg。最終，對(duì)整體妊娠期間鐵丟失量計(jì)算所得為740mg。妊娠過程中生理性鐵需求量增加，母體飲食過程中，對(duì)鐵吸收、儲(chǔ)鐵器官循環(huán)利用急劇增加[8]。

2.補(bǔ)鐵劑治療

鐵作為一種微量元素，在人體中發(fā)揮著重要作用。參與氧代謝、能量代謝、肌肉功能及造血功能等。缺鐵性貧血孕婦每日對(duì)鐵劑補(bǔ)充量約為100～200mg/d，治療后2周復(fù)查Hb評(píng)估療效，通常2周后Hb增加10g/L，3～4周后增加20g/L，飲食過程中鐵供給量約為10～15mg/d，但被機(jī)體吸收占比僅為10%，不能短期內(nèi)依靠食物增加攝入量[9]。飲食上對(duì)食物選擇以富含鐵元素為主，包括瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、海帶等。醫(yī)師指導(dǎo)下并補(bǔ)充鐵劑，與維生素C同服可增加鐵吸收率。目前常見鐵劑以無機(jī)鐵、有機(jī)鐵兩大類[10]。而鐵被用于臨床疾病治療中，經(jīng)歷下述四個(gè)階段：1.1931年首次將硫酸亞鐵用于“黃萎病”治療中，后硫酸亞鐵被眾多國家、藥典認(rèn)準(zhǔn)，被廣泛用于食品生產(chǎn)和治療中，其安全性得到認(rèn)準(zhǔn)，第一代口服補(bǔ)鐵劑硫酸亞鐵被廣泛用于臨床疾病治療中，而無機(jī)鐵也歸屬為第一代口服補(bǔ)鐵劑。目前鐵劑給藥方式包括口服、注射給藥，對(duì)患有血紅蛋白病的妊娠婦女，血清鐵蛋白＜30ug/L，可予以口服鐵劑。建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，可減少食物對(duì)非血紅素吸收的抑制作用，與維生素C共同服用后增加吸收率，避免與其他藥物同服?？诜F劑患者劑量不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘及腹痛等胃腸道癥狀，一旦合并胃腸道癥狀，應(yīng)當(dāng)配合小劑量干預(yù)，每2～3d逐漸增加劑量，直至達(dá)到治療劑量。對(duì)不耐受口服鐵劑、依從性不確定及口服鐵劑無效者，妊娠中期可配合注射鐵劑。鐵劑劑量取決于妊娠婦女體重及Hb濃度，目標(biāo)促使Hb達(dá)到110g/L。主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛、頭暈及頭疼等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)，游離鐵會(huì)引起組織毒性，注射鐵劑使用前，應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平，確診為妊娠期缺血性貧血。

3.新型補(bǔ)鐵劑

小分子有機(jī)酸鐵鹽螯合物補(bǔ)鐵劑得到廣泛發(fā)展，新型大分子復(fù)合物并逐漸出現(xiàn)在人們視野中，包括多肽鐵螯合物、血紅素鐵、多糖鐵等。多肽鐵螯合物與氨基酸螯合物吸收機(jī)制十分相似，利用肽轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，繼而被血液直接吸收，生物利用度較高，且能自水產(chǎn)品、豆類、芝麻等食物中提取，安全性高，具備廣泛應(yīng)用前景。2007年含鐵納米顆粒被報(bào)道，納米材料補(bǔ)鐵劑有著硫酸亞鐵相當(dāng)生物利用度，在組織學(xué)、生物化學(xué)副作用仍在繼續(xù)研究，但可能成為新一代補(bǔ)鐵劑。

4.病因治療

育齡期婦女、妊娠婦女和哺乳期婦女等攝入不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食，補(bǔ)充含鐵食物，如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、綠葉蔬菜等；育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，補(bǔ)充鐵元素60 mg/d；月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)調(diào)理月經(jīng)，尋找月經(jīng)增多的原因；寄生蟲感染者應(yīng)驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸護(hù)胃治療等。

5.妊娠期補(bǔ)鐵治療對(duì)圍生結(jié)局的影響

妊娠過程中，往往母體會(huì)對(duì)鐵整體需求量增加，妊娠早期階段，需求量從0.8mg/d增加至妊娠中期7.5mg/d，對(duì)整體妊娠期間需求平均量維持在4.4mg/d。同時(shí)，妊娠過程中，循環(huán)血容量增加，血漿增多會(huì)大于紅細(xì)胞增加量，達(dá)到血液稀釋目的[11]。上述兩種機(jī)制是引起妊娠期貧血重要因素。對(duì)已經(jīng)存在缺鐵性貧血孕婦而言，單純膳食措施難以彌補(bǔ)妊娠期需求，需額外補(bǔ)充鐵劑治療。研究指出[12]，接受鐵補(bǔ)充劑治療，母體平均血紅蛋白維持在4.59g/L時(shí)，貧血、低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)性下降3%。因此，當(dāng)處于妊娠期缺鐵性貧血高風(fēng)險(xiǎn)女性，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鐵劑治療，進(jìn)而改善不良圍生結(jié)局。目前證據(jù)提示，妊娠期鐵水平高低會(huì)對(duì)女性血壓造成影響，影響下一代。服用90天鐵、葉酸補(bǔ)充劑，會(huì)降低子癇前期、子癇風(fēng)險(xiǎn)性。研究指出[13]，妊娠期母體鐵補(bǔ)充劑攝入，與子代10年收縮壓水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。但相關(guān)鐵補(bǔ)充劑、妊娠期高血壓相關(guān)研究尚不充分，是否預(yù)防高血壓效果及有效劑量仍需進(jìn)一步證實(shí)。

妊娠期缺血性貧血低風(fēng)險(xiǎn)女性而言，當(dāng)妊娠期間應(yīng)用鐵補(bǔ)充劑往往會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。有關(guān)伊朗隨機(jī)對(duì)照研究指出[14]，妊娠中期對(duì)血紅蛋白＞132g/L婦女隨機(jī)分配接受50mg鐵補(bǔ)充劑或安慰劑，結(jié)果顯示，鐵補(bǔ)充劑妊娠期女性妊娠晚期小于胎齡兒率為15.7%、高血壓患病率為2.7%，顯著高于安慰劑組。由于上述研究未深入進(jìn)行研究，是否會(huì)影響新生兒生長(zhǎng)、智力發(fā)育等尚不得知[15]。但對(duì)妊娠期缺鐵性貧血低風(fēng)險(xiǎn)女性而言，是否需要額外補(bǔ)充鐵、補(bǔ)鐵安全劑量仍需進(jìn)一步深入分析及探討。

6.小結(jié)

近些年來，隨著人們對(duì)孕期保健知識(shí)知曉程度上升，有關(guān)相關(guān)疾病診斷、防治初步得到進(jìn)展。妊娠期缺鐵性貧血作為臨床常見一類孕期疾病，有關(guān)妊娠期缺鐵性貧血治療方案較多，可通過對(duì)口服補(bǔ)鐵劑劑型、劑量及治療間隔時(shí)間調(diào)整，降低不良反應(yīng)發(fā)生。隨著近些年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，大分子復(fù)合物、納米材料補(bǔ)鐵劑出現(xiàn)，具有較強(qiáng)生物利用性、順應(yīng)性，得到廣大臨床醫(yī)生推崇。但由于目前仍然處于研究基礎(chǔ)理論階段，若要真正應(yīng)用于臨床之中，仍需解決許多實(shí)際問題。且臨床缺乏缺鐵性貧血實(shí)踐，需依據(jù)孕婦具體情況，權(quán)衡利弊，科學(xué)、合理及高效選擇系統(tǒng)治療方案，提升治療效果及降低不良反應(yīng)發(fā)生率。