慢性腎小球腎炎蛋白尿的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

趙虎剛，袁岳鵬，賈小翠，宏亞麗

（1.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2.隴東學(xué)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

慢 性 腎 小 球 腎 炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是指以排蛋白尿、排血尿、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、肢體水腫等為主要臨床表現(xiàn)、具有腎功能惡化傾向的一組腎小球疾病。CGN 具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、遷延難愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。有研究指出，蛋白尿是CGN 患者腎功能損害進(jìn)程中至關(guān)重要的危險(xiǎn)因素。出現(xiàn)大量的蛋白尿可導(dǎo)致CGN 患者的腎小管阻塞、腎組織損傷、腎臟纖維化，從而可加重其腎功能損害。CGN 蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)中“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)治療CGN 蛋白尿的歷史悠久，且常獲良效。本文主要是對(duì)CGN 蛋白尿的中醫(yī)藥治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CGN 蛋白尿的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白質(zhì)屬于“精”、“氣”、“精微物質(zhì)”的范疇，是構(gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。對(duì)于CGN 蛋白尿的病因病機(jī)，張琪教授認(rèn)為外邪侵襲是其主要誘發(fā)因素，脾腎虛衰是其病理基礎(chǔ)，水濕、濕熱、瘀血是其主要病理產(chǎn)物，虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱夾雜是其病機(jī)特點(diǎn)[1]。時(shí)振生教授認(rèn)為腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，脾主統(tǒng)攝升清，CGN 蛋白尿的直接病機(jī)為脾不攝精、清氣下陷及腎不藏精、精氣下泄，脾腎虛損貫穿此病發(fā)生發(fā)展的始終[2]。趙紹琴教授認(rèn)為CGN 蛋白尿的主要病機(jī)為熱入血分、絡(luò)脈瘀阻，其病性屬實(shí)，主張運(yùn)用涼血化瘀法治之[3]。呂仁和教授提出“腎絡(luò)微型癥瘕”的理論，認(rèn)為CGN 早期出現(xiàn)的免疫復(fù)合物沉積、系膜基質(zhì)增多、腎小球硬化等表現(xiàn)可視為發(fā)生于腎絡(luò)的微小癥瘕積聚[4]。孫偉教授認(rèn)為，CGN 蛋白尿的基本病機(jī)為腎虛濕（熱）瘀[5]。有報(bào)道稱，腎虛是CGN 蛋白尿發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，濕熱為此病進(jìn)展之因，瘀血為此病進(jìn)展之果[6-8]。馬曉燕教授認(rèn)為腎絡(luò)虧虛是CGN 發(fā)病的內(nèi)在條件，濕熱、瘀毒阻絡(luò)是其發(fā)病的重要因素[9]。何澤云教授認(rèn)為脾腎虧虛是CGN 蛋白尿的基本病機(jī)，治療上應(yīng)以“補(bǔ)腎絡(luò)、解腎毒、祛腎瘀”為主[10]。

2 中醫(yī)辨證論治CGN 蛋白尿

辨證論治也叫辨證施治，包括辨證和論治兩個(gè)過(guò)程，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。時(shí)振聲主任在臨證時(shí)常運(yùn)用七法辨證論治CGN 蛋白尿，七法為健脾法、補(bǔ)腎法、治肺法、養(yǎng)肝平肝法、祛風(fēng)法、清利法、活血法[2]。戴恩來(lái)教授認(rèn)為濕熱阻滯是導(dǎo)致CGN 蛋白尿發(fā)生的主要病機(jī)，應(yīng)從三焦著手進(jìn)行辨證論治，上焦?jié)駸嶙C患者應(yīng)選用白花蛇舌草、金銀花等藥治之，中焦?jié)駸嶙C患者應(yīng)選用生薏苡仁、藿香等藥治之，下焦?jié)駸嶙C患者應(yīng)選用土茯苓、忍冬藤等藥治之[11]。任云城等[12]將CGN 蛋白尿分為風(fēng)邪上犯肺失宣降證、濕熱蘊(yùn)結(jié)瘀血阻滯證、脾腎虧虛水濕瘀阻證、肝腎陰虛濕熱瘀阻證四個(gè)證型，并認(rèn)為治療風(fēng)邪上犯肺失宣降證應(yīng)以疏風(fēng)宣肺、辛散透邪、利水消腫法為主，方用越婢加術(shù)湯合銀翹散加減；治療濕熱蘊(yùn)結(jié)瘀血阻滯證應(yīng)以清熱化濕、活血化瘀法為主，方用三仁湯加減；治療脾腎虧虛水濕瘀阻證應(yīng)以健脾固腎、利水滲濕、活血祛瘀法為主，方用補(bǔ)中益氣湯、水陸二仙丹加減；治療肝腎陰虛濕熱瘀阻證應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、滲利濕熱法為主，方用杞菊地黃湯合三仁湯加減。李培旭主任從肺、脾、腎論治CGN 蛋白尿，認(rèn)為CGN 蛋白尿初期患者或有表證者宜采用宣肺開郁法進(jìn)行治療，藥用炙麻黃、杏仁、白術(shù)、蟬蛻等；CGN 蛋白尿反復(fù)發(fā)作、日久不消者宜采用補(bǔ)脾升清法進(jìn)行治療，藥用黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒山藥等；CGN 蛋白尿久治不愈、身體虛弱者宜采用補(bǔ)腎固攝法進(jìn)行治療，藥用生曬參、菟絲子、炒山藥、芡實(shí)等[13]。

3 治療CGN 蛋白尿的中醫(yī)方藥

晉中恒等[14]運(yùn)用健脾益腎清化湯（由太子參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸等中藥組成）聯(lián)合腎炎康膠囊對(duì)氣虛濕熱瘀阻型CGN 蛋白尿患者進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)能明顯降低其尿蛋白的排泄量。梁家華等[15]通過(guò)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，采用參芪地黃湯加減治療CGN 能顯著減少患者的尿蛋白，延緩其病情的進(jìn)展，此方可作為采用益氣養(yǎng)陰法治療CGN 的代表方。馬曉燕教授在治療CGN 蛋白尿時(shí)常用桑白皮、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶[16]。其中僵蠶可清肺熱、利水消腫；牛蒡子可清熱解毒、利咽喉，與僵蠶配伍更能發(fā)揮其解毒散結(jié)、宣肺利水之功效；僵蠶與蟬蛻配伍既能疏散外風(fēng)，又能剔逐內(nèi)風(fēng)，可達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、搜剔余邪的目的。王曉紅等[17]采用溫腎消翳湯（由桂枝、黃芪、淫羊藿、菟絲子等中藥組成）治療CGN 蛋白尿，結(jié)果證實(shí)能顯著改善患者的臨床癥狀和體征，減少其尿蛋白，提高其血漿白蛋白的水平，保護(hù)其腎功能。張佩青教授運(yùn)用腎炎消白方（由黃芪、黨參等中藥組成）加減治療CGN 蛋白尿，療效顯著[18]。劉立昌等[19]運(yùn)用壯腎固精方（由黃芪、黃精、菟絲子、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子等中藥組成）治療CGN 蛋白尿，結(jié)果證實(shí)能明顯減少患者的蛋白尿，保護(hù)其腎功能，延緩其病情的進(jìn)展。何澤云教授針對(duì)清代醫(yī)家汪昂所著《醫(yī)方集解》中記載的金鎖固精丸進(jìn)行加減化裁，創(chuàng)制禾腎丸方，經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科制成丸劑，用于治療CGN 蛋白尿，療效確切[20]。孫嵐云主任在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，應(yīng)用蟲類藥治療CGN 蛋白尿中，收效顯著[21]。潘承鋒等[22]運(yùn)用祛風(fēng)益腎湯（由生黃芪、防風(fēng)、蟬衣、獨(dú)活、僵蠶、青風(fēng)藤等中藥組成）加減聯(lián)合西藥對(duì)86 例CGN 蛋白尿患者（即觀察組患者）進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其治療的總有效率為80.23%，顯著高于對(duì)照組患者（單用西藥進(jìn)行治療）治療的總有效率（55.07%）。李文海教授發(fā)現(xiàn)在對(duì)CGN 蛋白尿患者進(jìn)行清熱利濕、活血化瘀等治療的基礎(chǔ)上，為其應(yīng)用牽牛子、檳榔、山楂等可消降蛋白的中藥能顯著提高其療效[23]。

4 治療CGN 蛋白尿的中成藥

近年來(lái)，一些中成藥在治療CGN 蛋白尿方面也取得了較好的療效。腎炎康復(fù)片是天津中醫(yī)藥大學(xué)趙恩儉教授多年來(lái)在臨證時(shí)常用的中成藥，主要由地黃、杜仲、山藥、人參、益母草等組成，對(duì)于消除蛋白尿、血尿、改善腎功能等有較好的療效[24]。雷紅英[25]研究證實(shí)，黃葵膠囊能有效地降低CGN 患者的24 h 尿蛋白定量，且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。百令膠囊的主要成分為冬蟲夏草。冬蟲夏草是一種蟲菌共生體，其主要的藥物活性成分為D- 甘露醇、蟲草酸等，可促進(jìn)人體蛋白質(zhì)的代謝及對(duì)氨基酸的吸收利用，改善各型CGN 患者蛋白尿的癥狀，降低24 h 尿蛋白定量，提高內(nèi)生肌酐清除率，保護(hù)腎功能，對(duì)腎氣虛和（或）腎陽(yáng)虛型CGN 患者的治療效果尤其明顯[26]。呂麗萍[27]將80 例CGN 輕中度蛋白尿患者分為聯(lián)合組和纈沙坦組，用纈沙坦對(duì)纈沙坦組患者進(jìn)行治療，用百令膠囊聯(lián)合纈沙坦對(duì)聯(lián)合組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療的總有效率明顯高于纈沙坦組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者在用藥后均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。雷公藤多苷片是從衛(wèi)矛科植物雷公藤根部提取精制而成的一種脂溶性成分混合物，屬于免疫抑制劑。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雷公藤多苷片能有效抑制腎小球系膜細(xì)胞的增生，提高紅細(xì)胞的免疫功能，清除血液中的免疫復(fù)合物，減少免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積，可用于治療腎病綜合征、CGN、糖尿病腎病等腎臟疾病[28]。

5 討論

蛋白尿不僅是CGN 患者的主要臨床表現(xiàn), 也是評(píng)估其病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，腎為先天之本，腎藏精，為封藏之本；五臟六腑之精氣皆藏于腎，腎氣足則精液內(nèi)藏，腎氣虛則精瀉體外。CGN 蛋白尿既可由腎虛、腎氣不固所致，也可由病邪內(nèi)擾或其他臟腑功能失調(diào)引起。此病的病位在腎，與肺、脾關(guān)系密切。中醫(yī)遵循整體觀念及辨證施治的原則治療CGN 蛋白尿，補(bǔ)虛兼顧祛邪，以達(dá)到祛邪不傷正、補(bǔ)虛不壅滯的目的。