氨甲環(huán)酸聯(lián)合中醫(yī)藥在脊柱手術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展

莫欣

（田東縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 百色，531500）

脊柱手術(shù)實(shí)施過程中，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及創(chuàng)面較大，且出血量較多，對(duì)臨床嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者而言，實(shí)施經(jīng)后入路全椎體切除手術(shù)期間會(huì)增加術(shù)中出血量，高達(dá)24000ml。一旦出血量較大時(shí)，會(huì)對(duì)患者器官造成影響，如心、肺及腎功能，對(duì)患者凝血功能影響，甚至危及患者生命安全[1]。而臨床大量出血患者，對(duì)應(yīng)治療上首選輸血，輸血后可降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，且增加緊急負(fù)擔(dān)，甚至?xí)T發(fā)急性肺損傷、溶血反應(yīng)及輸血相關(guān)膿毒癥，引起傳染性疾病擴(kuò)散。因此，手術(shù)干預(yù)期間，如何減少脊柱外科圍手術(shù)期出血量，保證患者生命安全成為臨床學(xué)者研究重點(diǎn)。脊柱外科手術(shù)止血用藥上首選氨甲環(huán)酸，作為抗纖溶蛋白溶解藥物之一，但目前對(duì)用藥途徑、最佳劑量及不良反應(yīng)等相關(guān)研究仍然存在爭(zhēng)議性。隨著近些年來我國(guó)中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，中醫(yī)藥被廣泛用于脊柱手術(shù)圍手術(shù)期止血應(yīng)用，常見為礦石類中藥、煅石膏等，均發(fā)揮著顯著成效。為進(jìn)一步探討，文章就對(duì)氨基環(huán)酸聯(lián)合中藥方劑在脊柱手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.概述

目前國(guó)內(nèi)大型脊柱手術(shù)實(shí)施過程中，術(shù)中需要通過截骨達(dá)到手術(shù)療效，期間醫(yī)師需對(duì)周邊肌肉及組織剝離，安裝內(nèi)固定物，但由于手術(shù)多見于中老年患者，術(shù)式干預(yù)期間創(chuàng)面較大、出血較多，患者往往自身造血功能較差，對(duì)手術(shù)整體耐受性較差，需通過輸血達(dá)到恢復(fù)目的。輸血期間會(huì)引起一系列不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)。為此，為保證患者治療有效性，降低脊柱手術(shù)輸血率、失血量，臨床多采取促進(jìn)造血藥物、止血帶及止血藥物等多種方式達(dá)到止血目的。婦產(chǎn)科手術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期期間常用藥物為氨甲環(huán)酸，對(duì)月經(jīng)量過多女性配合氨基環(huán)酸治療期間，可減少日常月經(jīng)失血量34%～57.9%。另一項(xiàng)研究得出[2]，全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸應(yīng)用下，可降低總失血量、術(shù)后引流量及輸血需求。同時(shí)，氨甲環(huán)酸被廣泛用于脊柱手術(shù)圍手術(shù)期。目前有關(guān)氨甲環(huán)酸使用途徑、劑量及時(shí)機(jī)仍然無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)學(xué)指出，手術(shù)促使氣血虧虛，瘀血阻滯，加之手術(shù)患者大多年老病久，腎精不足，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床致脾虛，氣血生化無源，氣血虧虛加重。故益氣補(bǔ)血為治療脊柱手術(shù)圍手術(shù)期氣血不足基本治法。研究者指出[3]，益氣補(bǔ)血基礎(chǔ)上辨證論治，輔助予以活血祛瘀、健運(yùn)脾胃等治療法則，祛瘀生新，減少失血量，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，改善骨髓造血功能，并糾正貧血。

2.氨甲環(huán)酸作用機(jī)制

氨甲環(huán)酸作為人工合成賴氨酸類似物，與纖溶酶原賴氨酸位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，可阻止纖溶酶原結(jié)合，有效抑制纖溶酶活化、纖維蛋白結(jié)合，阻止血栓溶解并發(fā)揮抗纖溶作用。氨甲環(huán)酸應(yīng)用下，減少纖溶酶介導(dǎo)血管活性肽釋放。研究指出[4]，以創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血等高纖溶為病理學(xué)基礎(chǔ)情況下，氨甲環(huán)酸應(yīng)用進(jìn)而減少纖溶所致D-二聚體早期增加。氨甲環(huán)酸給藥方式上，包括靜脈注射、口服及局部應(yīng)用。蛋白結(jié)合率為3%，經(jīng)靜脈注射后可快速分布于滑膜及其他組織，包括臍帶血、腦脊液及母乳。氨甲環(huán)酸是以原型通過腎小球?yàn)V過被清除，給藥后2～3小時(shí)經(jīng)尿液排出。其抗纖維作用維持7～8h。靜脈單次注射24h后消除率高達(dá)90%。氨甲環(huán)酸經(jīng)口服后，3h血漿濃度達(dá)到峰值，半衰期為1～2h，生物利用度約為40%。

3.氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

3.1 給藥途徑 目前氨甲環(huán)酸給藥途徑上選擇靜脈輸注、局部給藥。氨甲環(huán)酸作為常用靜脈輸注藥物，被廣泛用于各類手術(shù)中，如關(guān)節(jié)外科、心臟外科，成為脊柱手術(shù)出血管理中最為重要方式及途徑。研究指出[5]，當(dāng)靜脈注射氨甲環(huán)酸后，吸收率高，且手術(shù)實(shí)施中，全身接受氨基環(huán)酸治療患者組織中纖維蛋白溶解抑制率高達(dá)80%。氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用后可減少骨科大手術(shù)患者術(shù)后出血量。部分研究指出[6]，活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面應(yīng)用氨甲環(huán)酸可發(fā)揮顯著成效，縫合深筋膜層后切開，注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管2h，氨甲環(huán)酸與手術(shù)創(chuàng)面充分接觸，達(dá)到降低術(shù)后出血量目的。研究指出[7]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，予以氨甲環(huán)酸10ml局部噴灑、術(shù)前500mg靜脈滴注，而上述兩種給藥方式下，患者術(shù)中顯性出血量減少。因此，局部用藥、靜脈用藥處于某個(gè)劑量范圍有一個(gè)平衡點(diǎn)，可發(fā)揮相同止血效果。脊柱外科手術(shù)中，出血量大，單一止血方式無法達(dá)到預(yù)期效果，單純配合氨基環(huán)酸靜脈用藥劑量，心血管、腎及腦并發(fā)癥顯著增加，單純?cè)黾泳植坑盟巹┝?，刺激性較大及滲透壓迫、缺血壞死發(fā)生率高。研究指出[8]，腰椎后路融合手術(shù)患者術(shù)前配合氨甲環(huán)酸靜脈滴注，聯(lián)合局部用藥，患者圍手術(shù)期出血量及輸血率顯著降低。但目前有關(guān)靜脈滴注聯(lián)合局部用藥療效是否優(yōu)于單一用藥仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2 用藥劑量及給藥時(shí)機(jī) 氨甲環(huán)酸被廣泛用于骨科手術(shù)圍手術(shù)期，但目前缺乏相應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)，基于外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。低劑量給藥途徑無法達(dá)到很好止血要求，但高劑量給藥會(huì)提高深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。骨科手術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸被廣泛應(yīng)用，但目前缺乏有關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)，基于外科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。低劑量給藥途徑下，無法達(dá)到良好止血要求，但高劑量給藥下，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加。研究指出[9]，15mg/kg氨甲環(huán)酸輸血率從26.3%降低至2.4%，而10mg/kg氨甲環(huán)酸輸血率無顯著差異性。研究指出[10]，分別推注10、5mg/kg負(fù)荷劑量氨甲環(huán)酸，并維持2、1mg/kg連續(xù)輸注術(shù)后5h，高劑量組患者止血效果更為顯著。研究指出[11]，靜脈與局部聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可減少雙節(jié)段腰椎后路減壓、融合手術(shù)中輸血量、失血量，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著偏低。而氨甲環(huán)酸給藥時(shí)機(jī)上將其劃分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后或組和應(yīng)用。靜脈氨甲環(huán)酸被廣泛用于整個(gè)圍手術(shù)期間，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸只能在術(shù)中，上述兩種給藥途徑為重要區(qū)別點(diǎn)。

4.中醫(yī)藥應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)血的生理及病理有較深入認(rèn)識(shí)，并做出相應(yīng)記載。并指出礦物質(zhì)具有一定止血作用，其中鋅、銅、錳等金屬具有鎮(zhèn)靜、抗炎及止凝血等藥理作用。其中赭石的鎮(zhèn)靜作用、止凝血作用除高含量的鐵外，與其他元素存在一定關(guān)系，對(duì)3種不同性狀赭石（生血與制品）的止血、促凝血等藥理作用表明，止血及凝血藥理上三種赭石無論生品、制品，均可縮短動(dòng)物出血時(shí)間及凝血時(shí)間，表明赭石在止血作用方面療效確切。研究得出[13]，X線衍射分析白礬，白礬內(nèi)含有微量鎂、鐵等，作為酶的催化劑，有助于鈣吸收。煅石膏外用可活血化瘀、消腫止痛，用于急性軟組織損傷治療中發(fā)揮著顯著成效。當(dāng)石膏鍛制后，其成分、結(jié)構(gòu)及藥效發(fā)生顯著變化，鍛制后產(chǎn)生止血作用及成分結(jié)構(gòu)變化[13]。煅石膏含有硫酸鈣，鈣參與到止血基礎(chǔ)上，并發(fā)揮著顯著作用。鈣參與到止血過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)揮止血作用。研究指出，術(shù)前3d予以加味十全大補(bǔ)湯，結(jié)果提示患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低明顯較對(duì)照組減少，利于維持紅細(xì)胞水平在正常范圍內(nèi)，減少術(shù)后失血量及輸血率。研究指出[15]，圍手術(shù)期早期應(yīng)用三七粉，可減少術(shù)后失血量，術(shù)前1d、術(shù)后3d連續(xù)服用三七止血湯，可減少術(shù)后顯性、隱性失血量，血紅蛋白丟失量顯著降低，且術(shù)后輸血比例降低。

5.小結(jié)

對(duì)大型脊柱手術(shù)而言，特點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大及失血多，成為不可避免重要環(huán)節(jié)。過多失血會(huì)引起感染、椎管內(nèi)血腫及輸血風(fēng)險(xiǎn)性，成為免疫反應(yīng)、病毒傳播重要依據(jù)。如何有效降低脊柱圍手術(shù)期失血量、輸血率成為目前研究側(cè)重點(diǎn)。氨甲環(huán)酸、中醫(yī)藥作為常見一類凝血藥物，可合成抗纖維蛋白溶解藥物，被廣泛用于脊柱手術(shù)圍手術(shù)期中，可減少術(shù)中出血量。中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合應(yīng)用于大型脊柱手術(shù)中，可充分發(fā)揮止血效果，進(jìn)而保證整體術(shù)式安全性。但目前研究較少，仍需進(jìn)一步深入探討及分析。