溫勇長(zhǎng)
(上林縣人民醫(yī)院,廣西 南寧,530500)
【關(guān)鍵字】早期胃癌;內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù);治療進(jìn)展
早期胃癌通常被認(rèn)為是不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,癌組織都僅存在于黏膜或黏膜下層的消化道惡性腫瘤,臨床中80%以上的早期胃癌患者沒(méi)有明顯癥狀表現(xiàn),部分會(huì)有上腹痛、消化不良、飽脹不適等感覺(jué),但常常被認(rèn)為是普通胃炎的忽視[1]。關(guān)于早期胃癌的治療,相關(guān)學(xué)者的研究尚存爭(zhēng)議,不論是傳統(tǒng)的胃切除手術(shù)治療,還是淋巴結(jié)清掃術(shù)所達(dá)到的治療效果均無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全治愈[2]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅速發(fā)展,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)被應(yīng)用于越來(lái)越多的早期胃癌患者。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),能夠根據(jù)病灶位置、大小及浸潤(rùn)程度選擇特除的電切刀,并利用內(nèi)鏡將粘膜層與固有肌層組織逐漸分離,這與內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)不同,不會(huì)利用內(nèi)鏡將切除粘膜整塊或分塊病灶,從而能夠?qū)崿F(xiàn)完整剝離病變黏膜和黏膜下層的效果[3-4]。
早期胃癌與胃炎從臨床癥狀上幾乎一致,需通過(guò)胃鏡檢查進(jìn)行鑒別。目前關(guān)于早期胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn),普遍認(rèn)為組織學(xué)分型診斷較為符合,但如果是應(yīng)用活檢鉗,則鉗夾組織較為表淺,不僅存在取樣偏差,還會(huì)因?yàn)榻M織塊較小而有較高的誤診與漏診率,因此術(shù)前病理檢查無(wú)法完好的反映出病灶整塊病變的組織學(xué)類型[5]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),與內(nèi)鏡下切除術(shù)后大塊病理組織學(xué)分型相比,術(shù)前內(nèi)鏡下活檢鉗鉗夾病理與其差異性較大,例如術(shù)前病理組織顯示為低級(jí)別腺瘤的患者,術(shù)后大塊病理中有約為30%的患者顯示出高級(jí)別腺瘤,另有10%左右的患者顯示為腺癌,除此之外,接近10%的術(shù)前活檢鉗鉗夾病理顯示為分化型腺癌的患者在術(shù)后大塊病理顯示出未分化型腺癌[6],這些研究均表明,在內(nèi)鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)分型可對(duì)病灶進(jìn)行更加精確的診斷,而準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷對(duì)評(píng)估早期胃癌療效、是否需要補(bǔ)充手術(shù)治療及術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。
2.1 絕對(duì)適應(yīng)證 2014年日本胃癌協(xié)會(huì)頒布的《胃癌治療指南》(第4版)中明確指出,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌絕對(duì)適應(yīng)證為:病灶組織不超過(guò)2公分且沒(méi)有潰瘍分化型粘膜內(nèi)癌[7]。
2.2 擴(kuò)大適應(yīng)證 2014年日本胃癌協(xié)會(huì)頒布的《胃癌治療指南》(第4版)中明確指出,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的擴(kuò)大適應(yīng)癥如下:①滿足腫瘤整塊切除,無(wú)淋巴管以及血管浸潤(rùn)現(xiàn)象;②腫瘤直徑超過(guò)2公分但沒(méi)有潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌;③有潰瘍形成但腫瘤直徑不超過(guò)3公分的分化型黏膜內(nèi)癌;④無(wú)潰瘍形成且腫瘤直徑不超過(guò)2公分的未分化型黏膜內(nèi)癌;⑤腫瘤直徑不超過(guò)3公分的分化型SM1黏膜下癌,同時(shí)癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度不超過(guò)500μm。
2.3 禁忌證 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018版胃癌診療規(guī)范中指出內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)禁忌癥如下[8]:①早期胃癌明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②病灶組織已經(jīng)浸潤(rùn)固有肌層;③患者有嚴(yán)重凝血功能障礙。除此之外,關(guān)于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的相對(duì)禁忌癥還包括抬舉征陰性,也就是將生理鹽水注射入病灶基底部的粘膜下層后不會(huì)出現(xiàn)局部隆起現(xiàn)象,這就表示病灶基底部的粘膜層已經(jīng)與肌層形成粘連,這時(shí)如果進(jìn)行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù),有較大概率會(huì)發(fā)生穿孔風(fēng)險(xiǎn),對(duì)術(shù)者專業(yè)技術(shù)能力與臨床經(jīng)驗(yàn)有極高的要求。
現(xiàn)階段大量研究表明,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者療效相近,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更小也更加可控,安全性更加理想。在彭志華的研究中[9],182例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,然后給予實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療,給予對(duì)照組常規(guī)開腹根治性切除術(shù),結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯較低,術(shù)后疼痛評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低,且實(shí)驗(yàn)組完整切除率達(dá)到92%,治愈性切除率達(dá)到90%,可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短,切除率與治愈性切除率高,對(duì)患者傷害較小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低且恢復(fù)快,提高安全性的同時(shí)還能避免過(guò)分治療問(wèn)題。此外,關(guān)于內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)與內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的對(duì)比,有學(xué)者認(rèn)為,與內(nèi)鏡下切除術(shù)相比,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)如下:①有更好的病灶整塊切除率,能夠大大提升根治性切除率,減小復(fù)發(fā)可能;②對(duì)于病灶范圍較大的患者,例如直徑超過(guò)2公分,應(yīng)用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)可以更好的實(shí)現(xiàn)整塊切除,并有效減少?gòu)?fù)發(fā);③對(duì)于早期胃癌伴纖維組織增生患者療效更加理想,且能夠根據(jù)患者的具體病情調(diào)整治療方案,例如對(duì)異時(shí)癌患者實(shí)施重復(fù)治療、針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者可實(shí)行補(bǔ)充治療等。但同時(shí)它也存在自身的不足,手術(shù)本身操作復(fù)雜,對(duì)術(shù)者的專業(yè)性與經(jīng)驗(yàn)要求更高,且為了更好的減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),建議將手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)、不完整切除、碎片化切除、術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥、病灶直徑、位置、范圍及粘膜下纖維化程度列為影響手術(shù)治療結(jié)果的高危風(fēng)險(xiǎn)因素,尤其是病灶超過(guò)2公分,位于胃上部三分之一等,應(yīng)當(dāng)安排專業(yè)能力更高、臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)生進(jìn)行好書,且當(dāng)病變范圍超過(guò)術(shù)前預(yù)估或是由于瘢痕形成造成了局部狹窄時(shí),需要針對(duì)性做好解除和預(yù)防狹窄措施,這也是患者在后期治療中需要重點(diǎn)考慮到的問(wèn)題。
大量研究表明,對(duì)于符合絕對(duì)適應(yīng)癥和擴(kuò)大適應(yīng)癥的早期胃癌患者,行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后,整塊切除率能夠達(dá)到93%-99%,治愈性根除率接近98%左右,術(shù)后5年生存率接近95%,5年腫瘤特異生存率97%-99%,發(fā)生穿孔和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率不超過(guò)3%。在王偉等人的研究中[10],筆者詳細(xì)分析了胃粘膜患者的臨床資料,結(jié)果顯示整塊切除率96.3%,完整切除率92.1%,手術(shù)時(shí)間平均59.9分鐘,術(shù)中穿孔2例(0.9%),大出血2例(0.9%)術(shù)后復(fù)發(fā)5例(2.3%),可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是治療早期胃癌和癌前病變的有效方式,但術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能完善,避免不必要或是過(guò)度的治療,且術(shù)后需要嚴(yán)格做到定期隨訪,這也是術(shù)后有效預(yù)防病灶殘留與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
總結(jié)文獻(xiàn)相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn),現(xiàn)階段對(duì)于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的前瞻性研究相對(duì)較少,在Kim等人的研究中[11],697例患者均在術(shù)前診斷為無(wú)潰瘍粘膜內(nèi)癌,病灶直徑不超過(guò)3公分,均給予內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù),結(jié)果顯示治愈性切除率為86.1%,術(shù)后5年生存率為96.6%,局部復(fù)發(fā)率為0.9%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.5%,異時(shí)性復(fù)發(fā)率為7.8%。另有其他相關(guān)研究表明,對(duì)于術(shù)前診斷病灶直徑大于2公分但不超過(guò)3公分的早期胃癌無(wú)潰瘍患者,行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后整塊切除率達(dá)到99.1%,術(shù)后5年生存率為97%,治愈性切除率僅有68.7%,對(duì)于非治愈性切除患者在行根治性手術(shù)追加治療后有3例死亡,但凡是治愈患者均無(wú)復(fù)發(fā),可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療對(duì)于絕對(duì)適應(yīng)癥早期胃癌患者有顯著治療和預(yù)后效果,對(duì)于不符合絕對(duì)適應(yīng)癥但符合擴(kuò)大適應(yīng)癥的早期胃癌患者,目前所能獲得的療效和預(yù)后相關(guān)證據(jù)仍不充分,需要加大臨床實(shí)踐與研究補(bǔ)充。
內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者效果顯著,預(yù)后效果理想,符合絕大多數(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥與擴(kuò)大適應(yīng)癥患者,但需重視術(shù)前診斷,做好充分的手術(shù)評(píng)估工作,最大程度降低非治愈性切除發(fā)生率,術(shù)后加大隨訪力度,定期進(jìn)行胃鏡檢查。目前指南認(rèn)為對(duì)于非治愈性切除患者應(yīng)追加根治手術(shù),但也有學(xué)者研究表明不可追加根治手術(shù),對(duì)此,希望在未來(lái)臨床中相關(guān)醫(yī)療與研究者能夠致力于提高早期胃癌患者的術(shù)前診斷,進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應(yīng)癥范圍,為早期胃癌患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),提升其生存率與生活質(zhì)量,努力做到發(fā)現(xiàn)一例早癌,挽救一條生命,拯救一個(gè)家庭!