2型糖尿病患者舌象與常見并發(fā)癥的中醫(yī)相關性研究進展*

曹錦秀 ，曹璐璐 ，王炳權 ，孫照東 ，董智強

（1.上海市第八人民醫(yī)院，上海 200030；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

2型糖尿病是一種受多種因素影響的具有病情多樣、變化繁復、基本不可治愈的特點的疾病，根據(jù)西醫(yī)的研究結果顯示，該病的發(fā)病根本為相對或絕對胰島素分泌不足引起的糖、脂肪及蛋白質等人體必需元素的代謝紊亂，伴隨著病情的進展最終造成多種器官損傷及功能衰竭。因此對于該病并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療尤其關鍵，然而在醫(yī)療技術落后的地區(qū)，實施極為困難。中醫(yī)的舌診具有靈活、準確的特點，在科學化、標準化、規(guī)范化的模式下對疾病的診療具有幫助。

糖尿病從疾病表現(xiàn)上來看應該歸屬于中醫(yī)消渴病的范疇，臨床患者以多尿、多飲、多食及消瘦為主要的癥狀表現(xiàn)。糖尿病初期的癥狀不明顯，很難引起重視，病情危重時則會出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則出現(xiàn)與微血管、大血管、內臟或肌肉、骨關節(jié)等各種并發(fā)癥和相應的體征。

消渴病名最早出現(xiàn)在《黃帝內經(jīng)》，理法方藥則出自于《金匱要略》，病因分類首見于《諸病源候論》，理論體系形成和發(fā)展于唐宋，成熟于明清時期。中醫(yī)認為，熱病火燥、房事不節(jié)、五志過極、過食肥甘、稟賦不足等因素是消渴發(fā)生的病因。病位上、中、下體現(xiàn)為肺、胃、腎3臟。主要病機體現(xiàn)為陰虛進一步產(chǎn)生燥熱，在整個病理過程中以陰虛為本，是疾病發(fā)生發(fā)展之根源，燥熱為疾病外在表現(xiàn)之標，是為假象。伴隨著消渴病的進展，必然會累及不同的臟腑，進而表現(xiàn)出不同舌脈特征，對于消渴病并發(fā)癥防的意義要遠大于治。中醫(yī)在臨床上非常重視舌診，將其作為審證求因、判斷病情及轉歸等的重要部分，較之脈診更易于掌握，更為切實可靠、辨病準確。故總結歸納2型糖尿病不同并發(fā)癥的常見之舌象特征，為臨床盡早診斷提供一定的參考。

1 糖尿病腎?。―N）

DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎衰竭的主要原因[1]。在歐州發(fā)達國家和地區(qū)，約20%～40%的糖尿病患者最終進展為腎病[2]，在中國由于DN導致終末期腎?。‥SRD）的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[3]。

DN 屬于中醫(yī)“虛勞”“腰痛”“水腫”“消渴”等疾病范疇。疾病的早期類似中醫(yī)消渴病的下消或者腎消，后期則跟“關格、虛勞、尿濁、水腫”等相似[4]。馬艷春等[5]將DN病因歸為外感六淫，勞欲過度，情志不遂，先天稟賦不足，飲食失宜，失治誤治。梁海洋等[6]認為DN的基本病機特點是脾腎虧虛為本，毒邪、瘀血、水濕、痰濁等為標，脾腎虧虛，因虛致瘀，毒傷腎絡，腎絡為之癥瘕而致痰瘀相互搏結是其基本病理機制。

1.1 DN的舌象研究 王辰光等[7]通過觀察110例糖尿病患者的舌象、楊亞平等[8]通過觀察500例糖尿病患者的舌象，都發(fā)現(xiàn)舌質顏色中以紅、絳色最常見，并且舌面多兼有裂紋；且年齡越大、病情越重、病程越長者，舌質越多見青紫、淡紫、紫暗。

孫飛[9]通過對56例老年早期DN患者中醫(yī)證候的觀察發(fā)現(xiàn)，DN患者伴隨疾病的進展，血瘀內日益嚴重。武曦藹等[10]發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病繼發(fā)的DN患者中，氣血虛、瘀熱、痰濕證候廣泛存在。

在舌苔方面，武曦藹等[10]發(fā)現(xiàn)當DN進展至Ⅲ期時，津傷、陰虛的少苔、花剝苔較多，但是當病情發(fā)展至Ⅳ、Ⅴ期時，提示濕濁證的膩苔則出現(xiàn)較多，說明患者代謝水平進一步下降。孫飛[9]通過對56例老年早期DN患者中醫(yī)證候的觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者舌苔主要表現(xiàn)為薄白苔。

葉彬華等[11]在分析舌色方面指出，DN的Ⅲ期以紅舌為主，Ⅳ期主要是暗紅舌，表明伴隨病情發(fā)展，瘀血進一步加重；而Ⅲ期舌苔以黃厚膩苔為主，Ⅳ期主要是白厚苔、膩苔，表明伴隨病情發(fā)展，熱象逐漸減輕。

伴隨著疾病的進展，機體逐漸趨于正氣虧虛的狀態(tài)，在舌象上的反應也是舌質偏淡、瘀血加重[12-13]、苔生膩腐，提示患者體內濕毒日盛、腎氣益虛。提示醫(yī)者在臨床中應當正確把握主證、變證和兼證之間的關系，更準確的把握DN的中醫(yī)病機，以便應用于臨床。

2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）

DR是糖尿病患者中存在的最常見但是初期極易忽視的微血管并發(fā)癥，通常情況下當患者出現(xiàn)閃光感和視力減退時方才就診最為多見，在?？茩z查中可見眼底玻璃體、黃斑的病變，甚至發(fā)展為視網(wǎng)膜血管硬化、滲出、出血、視神經(jīng)病變及微小血管瘤等[14]。

中醫(yī)古籍中提到的“血灌瞳神”“暴盲”“云霧移睛”等疾病大致與現(xiàn)代臨床的DR相似[15]。該病由“消渴”發(fā)展而來，多見于消渴病中后期，現(xiàn)代醫(yī)家多稱其為“消渴目病”?，F(xiàn)代醫(yī)家研究表明，氣陰兩虛發(fā)展至肝腎虧虛是DR的主要病機，最終導致陰陽兩虛，痰、瘀、郁貫穿發(fā)病的始終，并可以大致分為早、中、晚3個時期，分別對應氣陰兩虛證、肝腎虧虛證和陰陽兩虛證[16]。

賀宏波等[17]按照苔質、舌質、苔色、舌下脈絡、舌體5個要素對原始舌象記錄進行拆分，數(shù)據(jù)表明，DR過程中：主要舌質為舌紅少津、有瘀點瘀斑，舌苔主要為少苔。DR為糖尿病日久，五臟虧虛，痰瘀互結，最終傷及于目，目失濡養(yǎng)。其舌象主要為紫黯或暗紅，舌胖或嫩，或有瘀點、瘀斑，苔少等[16]。

非增殖性DR患者常見提示脾氣虛的齒痕舌和胖大舌，而舌色以淡紅色、紅色為主，舌苔常表現(xiàn)為黃白苔、薄苔和膩苔。在增殖性DR患者中齒痕舌依然多見，除此之外裂紋舌和胖大舌也屬常見，其舌色多為淡紅或黯淡，舌苔則無明顯偏向[18]。

王方等[19]將DR分為痰瘀阻滯型、陰虛夾瘀型、脾腎兩虛型、氣陰兩虛型4個證型。隨著周圍神經(jīng)血管的受累的程度加重，視網(wǎng)膜血液供應必然受到影響，日久成瘀、成虛，DR與2型糖尿病屬于局部與整體的關系，臨證時掌握好中醫(yī)辨證分型，一隅可知全局，以正確的辨證施治。

3 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）

在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)了與周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和（或）體征時，通常考慮為DPN[20]。DPN患者在糖尿病病程較長患者中發(fā)病率可達90%以上[21]，并且會出現(xiàn)代謝紊亂、血管損傷等多種癥狀，致殘率較高[22]。

研究發(fā)現(xiàn)本病證型的演變主要遵從的是氣虛血瘀型、陰血血瘀型、痰瘀阻絡型最終發(fā)展至肝腎虧虛型的規(guī)律[23]，“陰虛”乃發(fā)病之關鍵因素，在疾病的進展過程中離不開“瘀血”“氣虛”，“陽虛”是最終疾病轉歸，故而不同的病理階段必然會伴隨有鮮明的舌象特征。

紀文倩[24]根據(jù)對DPN患者研究后發(fā)現(xiàn)，大致歸屬于濕熱阻絡型、痰瘀阻絡型、氣虛血瘀型、陰虛血瘀型、肝腎虧虛型六個證型。分別對應的舌象：氣虛血瘀證：舌色淡暗不鮮，苔薄白或有瘀點；陰虛血瘀證：舌暗紅或嫩紅，少津，花剝苔；痰瘀阻絡證：舌紫暗，舌胖大，邊有齒痕，苔白厚膩；肝腎虧虛證：舌質淡，少苔或無苔；陽虛寒凝證：舌暗淡，苔白滑，或有瘀點；濕熱阻絡證：舌紅苔黃膩。

現(xiàn)代研究顯示，DPN發(fā)病人群以60歲以上老年人多見，其糖尿病病程集中在6～10年，DPN病程集中分布在1～5年[25]，這一結果直接說明DPN大都在2型糖尿病的中后期發(fā)病，在病理表現(xiàn)為本虛標實為主，因此其舌象與疾病本身可能存在一定的誤差，在辨證施治時一定要考慮疾病的整體的關系。李碩等[26]對DPN患者進行中醫(yī)證候學研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)最多為四肢麻木、刺痛、脈澀、舌底脈絡曲張、氣短懶言、口干咽燥、周身乏力、燒灼感、皮膚瘙癢等，提示該疾病進展多伴隨氣陰兩虛、血脈瘀阻等病機。

伴隨著控制血糖手段的進步，2型糖尿病患者的病程勢必呈現(xiàn)延長趨勢，出現(xiàn)DPN的幾率也隨之增加，在DPN的發(fā)病初期，患者大都有因無癥狀而不自知的情況，加之現(xiàn)在并無專門的診療設備。當疾病得以明確診斷時已經(jīng)接近中期，對于疾病的治療無疑是雪上加霜，中醫(yī)舌象具有獨特的診斷學優(yōu)勢[27]，可以更早更靈敏的反映疾病的進展和程度，針對不同的證型、舌象，可以對該疾病有一個明確的認識，為后續(xù)的治療提供可靠的參考。

4 糖尿病酮癥

糖尿病酮癥是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥[28]，當糖尿病患者在短期內因遭遇應激情況，如感染、外傷、急性心腦血管疾病，或者停藥、失水、過勞、飲酒、過食、情志失常等因素，體內糖代謝紊亂加重，糖尿病患者的胰島素絕對或相對缺乏時，血糖升高，造成體內脂肪分解過度，酮體水平激增[29]，血清酮體積聚超過正常水平時，稱為酮血癥[30]。

4.1 病因病機 糖尿病酮癥的發(fā)病機制，多屬正虛邪滯[31]。隨著病程延長，病情反復，其正虛主要以脾虛為主，多表現(xiàn)為倦怠乏力，形體消瘦，納呆等脾虛氣弱的癥狀。正如《靈樞·本臟》篇所說：“脾脆善病消癢”[32]。脾氣虛弱，復感邪毒，正氣愈虛，痰濕化火，壅塞三焦，陰陽失位。

4.2 舌象 對于病情較重患者無法描述病情，在西醫(yī)傳統(tǒng)的“消酮”的過程中，舌診同樣可以作為辨證施治的重要依據(jù)。張詠梅等[33]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥患者在舌質方面表現(xiàn)多為紅絳舌，舌體則表現(xiàn)為裂紋舌，舌苔則多為黃燥苔，舌下脈絡則多為青紫。

4.3 中醫(yī)證型 糖尿病合并酮癥酸中毒可分為：陰陽俱虛型、濁毒內蘊型、氣陰兩虛型、陰虛熱盛型4個證型[34]。也有醫(yī)家根據(jù)患者病情由重到輕分為陰陽兩脫證、濁毒內閉證、濁毒內滯證、燥熱內盛證[35]，對癥使用如參附湯合生脈散、安宮牛黃丸合紫雪丹、黃連溫膽湯合增液承氣湯、白虎加人參湯和玉女煎加減等急救之品救逆使用。

近年來隨著藥理學的研究的深入和技術的提高，中醫(yī)藥受到越來越多學者們的關注，中藥復方含有多種生物堿類、黃酮類、萜類和多糖類降糖活性成分，通過調節(jié)糖脂代謝、炎癥通路、氧化應激水平、氨基酸代謝，修復與再生胰島β細胞等多途徑多環(huán)節(jié)增強胰島素敏感性的作用特點，降糖機制協(xié)同互補，強強聯(lián)合，減毒增效。這再一次證明了中醫(yī)是與時俱進、擁有旺盛生命力的1門科學，針對2型糖尿病患者，通過對其中醫(yī)舌象及并發(fā)癥的研究，可初步探討其內在聯(lián)系及相關性，為后續(xù)的治療方案的確定、防止并發(fā)癥過早出現(xiàn)、防止并發(fā)癥進一步惡化具有非常積極的指導意義。