敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力及其培養(yǎng)*

鄒明明 劉利丹

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為疾病診斷和治療提供了更為高效、精準(zhǔn)的途徑的同時(shí)，引發(fā)的倫理和社會(huì)問題也日益凸顯，技術(shù)至上主義的弊端引起廣泛關(guān)注，醫(yī)學(xué)回歸人文的呼聲越來越高，敘事醫(yī)學(xué)順勢而為，成為醫(yī)學(xué)回歸臨床的重要工具。

1 敘事醫(yī)學(xué)概念與現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代，文學(xué)開始進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育。2001年 麗塔·卡倫[1]提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，將其定義為具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。敘事能力是吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中提高對患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對自己的反思。國外的敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展較快。在美國，2009年調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。哥倫比亞大學(xué)2000年率先啟動(dòng)“敘事醫(yī)學(xué)”研究項(xiàng)目，2009年開始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的碩士；南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院與人類學(xué)家合作，開辟了敘事與疾?。褐委煹奈幕?gòu)研究領(lǐng)域。2006年，李明[2]在《書屋》雜志發(fā)表的“醫(yī)學(xué)墓地上的敘事之花”在國內(nèi)最早提出“敘事醫(yī)學(xué)”這一名詞。2011年，楊曉霖[3]在《西北醫(yī)學(xué)教育》發(fā)表的《美國敘事醫(yī)學(xué)課程對我國醫(yī)學(xué)人精神回歸的啟示》中首次介紹了美國敘事醫(yī)學(xué)教育體系，同年發(fā)表在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》的文章《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角”》提出了將“敘事”融入“醫(yī)學(xué)教育”的理念[4]。雖然經(jīng)過十多年的發(fā)展，在我國呈現(xiàn)出跨越式發(fā)展之勢，但在我國總體醫(yī)學(xué)人文教育課時(shí)有限的情況下，除了南方醫(yī)科大學(xué)等高校和醫(yī)生培訓(xùn)基地在規(guī)培生和低年級學(xué)院制醫(yī)學(xué)生中開展敘事醫(yī)學(xué)學(xué)分課程教育，總體來看，將敘事醫(yī)學(xué)作為一門課程單獨(dú)開設(shè)的醫(yī)學(xué)院校少之又少。

2 臨床想象力

麗塔·卡倫[5]在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中描述了參加“文學(xué)與臨床想象力”學(xué)習(xí)班的經(jīng)歷，認(rèn)為臨床想象力是幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)真相的工具，可以用想象力猜測和理解患者的行為，能夠獲得意義深遠(yuǎn)的回報(bào)，可見，文學(xué)和想象力是敘事醫(yī)學(xué)萌芽的土壤。

想象力不是一個(gè)新的課題，在認(rèn)知科學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)領(lǐng)域都有關(guān)注，在思維訓(xùn)練中，培養(yǎng)和激發(fā)想象力也是一個(gè)重要的課題[6]。而英國著名的哲學(xué)家瓦諾克在《想象力》(Imagination)這本書中所言，想象力是最具變革和啟示作用的能力，它具有能夠讓我們與素不相識的人產(chǎn)生共鳴的力量，它能夠?qū)⒏泄俚臄?shù)據(jù)和智慧的思維橋接起來[7]。

按照麗塔·卡倫的理論，我們可以將臨床想象力界定為在對患者自述、查體、診斷等已知情況的基礎(chǔ)上，在頭腦中構(gòu)建出疾病誘因、背景和患者及家屬面臨的痛苦和困境的過程能力。具體可以劃分為幾個(gè)層面：一是，能依據(jù)現(xiàn)實(shí)或文本中的醫(yī)學(xué)情境，將自身置身其中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)情境中的他者與自我融合；二是，在融合的醫(yī)學(xué)情境中，結(jié)合自己的專業(yè)素養(yǎng)從利益相關(guān)者的角度做出道德抉擇；三是，在此過程中對可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預(yù)判，同時(shí)形成自我反思。臨床想象力可以讓“我”走入“他”的境遇，成為事件的當(dāng)事人之一。敘事醫(yī)學(xué)的工具無論是精細(xì)閱讀，還是撰寫平行病歷，如果缺乏臨床想象力，讀的、寫的都只能是“他人的故事”，而不是達(dá)成反思之后的“自己的故事”，很難達(dá)到共情的目的。

《境遇倫理學(xué)》的作者弗萊徹[8]認(rèn)為，在道德決斷時(shí)，有三種可供選擇的方法，即律法主義、反律法主義和境遇方法，而且認(rèn)為“境遇決定實(shí)情”，行為之善與惡、正當(dāng)與不正當(dāng)，不在于行動(dòng)本身，而在于行為的境遇?！扒骞匐y斷家務(wù)事”就很能說明不在具體的境遇之下，站在境遇之外是很難做出道德判斷的。醫(yī)療規(guī)范的執(zhí)行、臨床決策的制定、具體的醫(yī)療實(shí)踐都與臨床具體境遇密切相關(guān)。杜治政教授[9]認(rèn)為，病人真實(shí)世界不僅包括病人的疾病世界，還有病人的生活世界、情感世界。生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)生們往往將疾病視為單一的生物學(xué)現(xiàn)象，而疏于關(guān)注病人的生活世界和內(nèi)心情感。臨床想象力使醫(yī)生洞察患者疾病和行為的原因和意愿，站在患者的角度判斷診治行為的直接影響和潛在影響，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療決策。直接目的是了解和構(gòu)建出病人的真實(shí)世界，包括病人的疾病真實(shí)世界、生活真實(shí)世界和情感真實(shí)世界，作為醫(yī)務(wù)工作者在未來面臨真實(shí)、艱難的倫理抉擇時(shí)提前開辟一條突破途徑。做出符合病人真實(shí)世界的臨床判斷，不僅有助于臨床決策，是醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐的完美融合。

3 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力

3.1 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)實(shí)踐探索

醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)期間主要的熱情集中在臨床專業(yè)知識和先進(jìn)科技診療技術(shù)，而疏于對患者疾病敘述的聆聽和對疾痛感受的關(guān)注。低年級醫(yī)學(xué)生缺乏臨床體驗(yàn)，無法進(jìn)行真正意義平行病歷寫作訓(xùn)練。筆者在低年級醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通學(xué)與臨床決策學(xué)課程中選取網(wǎng)絡(luò)上的真實(shí)案例[10]。

案例：患者，80多歲，有30年的哮喘史，10年前病情惡化為慢性肺源性心臟病，并患有糖尿病，因病情加重入院。住院第三天，患者突發(fā)呼吸衰竭，昏迷，被送入ICU病房搶救。使用多功能呼吸機(jī)，留置輸液管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、血濾管，好轉(zhuǎn)后普通病房。但患者對兒子明確表示拒絕再次進(jìn)入ICU病房，未獲應(yīng)允。一周后，患者病情再次惡化，痰栓堵塞氣道，支氣管痙攣引發(fā)哮喘，再次被送進(jìn)ICU，經(jīng)數(shù)日搶救蘇醒后，患者再次表示堅(jiān)決不接受這樣的搶救，兒子含淚答應(yīng)。一個(gè)月后，患者第三次被緊急送到ICU，血氧飽和度降至40%以下，伴隨著嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭，家屬放棄實(shí)施其他搶救措施，患者病逝。

授課者要求學(xué)生根據(jù)病例患者查體、診斷等情況，發(fā)揮想象力，對不知道的事情用虛構(gòu)填充，對患者病因、患病背景以及患者及家屬面臨的痛苦和困境進(jìn)行描述，嘗試敘事寫作。通過兩年教學(xué)實(shí)踐，共收集83份敘事寫作，對寫作結(jié)果進(jìn)行歸納、分類、分析，認(rèn)為通過想象力和文學(xué)敘事能有助于對患者的病情發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行闡述并為之感動(dòng)，認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義，能讓自己在醫(yī)療實(shí)踐中記住“人”的屬性。

3.1.1 形成臨床體驗(yàn)，彌補(bǔ)理論學(xué)習(xí)的抽象

醫(yī)學(xué)生在課堂上系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床理論知識，但缺少臨床體驗(yàn)。通過臨床想象力訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生對患者及其家屬大量的、沒有秩序的語言描述，以及肢體動(dòng)作中捕捉有價(jià)值的信息，用想象力填充未知的事實(shí)，全方面考慮患者的病情和臨床診治過程，與所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識印證，有助于形成貼近實(shí)際的臨床體驗(yàn)。

學(xué)生的想象中，能夠全面考慮患者的癥狀“不?？人浴薄靶貝灐薄按簧蠚狻薄耙归g端坐呼吸”“粉紅色泡沫樣痰”、理化和輔助檢查指標(biāo)“血氧飽和度下降”“影像學(xué)顯示右心肥大”、心理情況“不想給子女帶來負(fù)擔(dān)”“都是老毛病了，不需要治療”“活著真是太累了”、經(jīng)濟(jì)情況“高昂的費(fèi)用讓這個(gè)普通的家庭撐不下去了”、家屬支持情況“子女沒有時(shí)間照顧老人”“老人在孫子的陪伴下……脫離了生命危險(xiǎn)”“家屬有了放棄治療的打算”、生活質(zhì)量“那些不知道做什么的管子讓我很不舒服”，從而做出更全面的和人性化的決策“采用支氣管舒張藥，糖皮質(zhì)激素，祛痰，吸氧等”“輸液，導(dǎo)尿，鼻飼，血濾等搶救措施”“做些輔助治療，以緩解老人的痛苦”“提高患者的生活質(zhì)量，而不是延長他的痛苦”。

3.1.2 增進(jìn)情感聯(lián)結(jié)，促進(jìn)職業(yè)身份認(rèn)同

充分運(yùn)用臨床想象力的敘事有助于學(xué)生形成對患者、疾病、自我的正確認(rèn)知。醫(yī)學(xué)生在自己構(gòu)建出的“未曾謀面”的醫(yī)療場景下，從“個(gè)體如何被他人感知”和“個(gè)體如何感知自己”兩方面，通過融合不同主體的視角差異，形成作為醫(yī)生“被需要”和作為患者“需要”的情感體驗(yàn)，對自我意識形成潛移默化影響，不自覺地重塑自身對醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同。

醫(yī)學(xué)生的敘事描述中，有從醫(yī)生視角構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，如“當(dāng)時(shí)老人情況并不好，我們趕緊開始診斷”“迅速查看老人的瞳孔，安排搶救”“一如既往地詢問病史……”“他進(jìn)門診室的時(shí)候臉色蒼白……后來檢查發(fā)現(xiàn)……”“他慢慢踱到我桌子對面坐下，我問了幾句，他擺擺手……”；也有從患者視角構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，如“初見大夫，簡單地詢問了病史，便讓我去做檢查……”“大夫耐心地告訴我得了慢性肺源性心臟病”。

3.1.3 激發(fā)移情同理感受，提高共情能力

共情是醫(yī)生進(jìn)入患者主體經(jīng)驗(yàn)的工具，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。Warnock[7]認(rèn)為想象力具有能夠讓我們與素不相識的人產(chǎn)生共鳴的力量。在醫(yī)患的相互交往中，醫(yī)生需要理解患者所遭受的疾病痛苦、心理狀態(tài)、情感訴求乃至于他的生活境遇；患者也要理解醫(yī)生對其病情的解釋、判斷，理解醫(yī)生所表述的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，二者在交流過程中逐步達(dá)到共情與反思[11]。學(xué)生通過想象嘗試分別進(jìn)入醫(yī)生、患者的故事世界，體會(huì)醫(yī)生、患者的情感，從不同角度激發(fā)移情同理感受，提升其共情能力。

學(xué)生想象中的醫(yī)生感受到患者“生命的脆弱與不堪，病痛的折磨與絕望”；醫(yī)生對危重患者搶救的決心“搶救每一個(gè)患者，是我們的信仰與責(zé)任所在”“我們會(huì)盡最大努力救您的！堅(jiān)持??！”、生命無法挽回的無奈“心好累！”“心里真不是滋味！”“我一時(shí)語塞，不知如何回答”、反思“這種搶救只增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，消耗醫(yī)療資源，然對于患者來說，只增加/延長患者幾天的生命，有何意義？”“現(xiàn)在她昏迷不醒，或許就感覺不到痛苦，也不再為生命流逝而恐懼了”。想象自己作為“患者”的感受“我這么難受，就只有女兒陪著我，真想早點(diǎn)看到我兒子……我突然呼吸困難又加重了，完全喘不上氣……意識模糊了”“自己會(huì)連累子女工作、生活，讓周圍的看護(hù)厭煩……”，甚至從患者家屬角度提升共情能力“女兒一直非常非常自責(zé)，持續(xù)哭泣”“老伴一籌莫展，拿不出后續(xù)治療的費(fèi)用”“老人的兒子在ICU外面的走廊上走來走去，滿臉擔(dān)憂”“她最后選擇了放棄，她也不愿老伴繼續(xù)受折磨了”。

3.2 醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)途徑

臨床想象力是一種方法，而非理論體系，在敘事醫(yī)學(xué)尚未廣泛開展的現(xiàn)狀下，加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床想象力有十分重要的意義，且通過本文筆者的實(shí)踐探索也證實(shí)對醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的培養(yǎng)是切實(shí)可行的。第一，醫(yī)學(xué)院?？山Y(jié)合自身實(shí)際，將臨床想象力培養(yǎng)融入醫(yī)學(xué)人文教育，納入教育計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)類作品與文學(xué)作品閱讀、影視戲劇欣賞等基礎(chǔ)性人文課程融合，合理調(diào)整醫(yī)學(xué)專業(yè)課程和人文課程比例，充實(shí)醫(yī)學(xué)類文學(xué)作品供給和可及性，在閱讀、觀看和欣賞醫(yī)學(xué)文學(xué)、影視、戲劇中直觀激發(fā)醫(yī)學(xué)生臨床想象力。第二，有針對性培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事寫作能力。不僅在醫(yī)患溝通學(xué)、臨床決策學(xué)課程，還可以嘗試在醫(yī)學(xué)人文課程中設(shè)置敘事寫作環(huán)節(jié)；倡導(dǎo)學(xué)生對社會(huì)熱點(diǎn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象和問題進(jìn)行總結(jié)、反思和評述，培養(yǎng)學(xué)生想象和敘事能力。第三，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生發(fā)揮想象力的創(chuàng)作。支持校園內(nèi)部的社團(tuán)組織，如書畫協(xié)會(huì)、文學(xué)戲劇社、音樂俱樂部等開展醫(yī)學(xué)作品創(chuàng)作和表演，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用微博、抖音等新媒體、自媒體手段進(jìn)行醫(yī)學(xué)視頻等制作和評比，激發(fā)醫(yī)學(xué)生自覺、自主運(yùn)用和培養(yǎng)臨床想象力的熱情和主動(dòng)性。

3.3 醫(yī)學(xué)生臨床想象力培養(yǎng)中需要注意的問題

3.3.1 實(shí)證與想象力之間張力的把握

想象力對于臨床境遇的建構(gòu)具有拓展意義，疾病與疾苦、疼痛與痛苦、肉體死亡與身心靈的死亡之間的鴻溝可以通過臨床想象力來填平，但麗塔·卡倫在敘事醫(yī)學(xué)中推崇的是人類學(xué)方法，即立足臨床現(xiàn)場的田野調(diào)查，對于醫(yī)學(xué)生而言，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育教導(dǎo)醫(yī)生立足于醫(yī)學(xué)原理(病理生理學(xué)，病理解剖學(xué))去破譯患者的疾病想象。臨床想象力的價(jià)值就在于架起了學(xué)校教育與臨床實(shí)踐之間的橋梁，二者不是對立，而是相互補(bǔ)充，關(guān)鍵在把握好實(shí)證與想象力之間的張力，不可偏倚。

3.3.2 臨床想象力的持久性在臨床實(shí)踐中的檢驗(yàn)

當(dāng)然臨床想象力畢竟不是真實(shí)的臨床境遇，缺失臨床實(shí)踐和系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生描述多數(shù)局限于原始的、自發(fā)的感受和樸素的道德情感層面的同情，書寫中缺乏對具體臨床診治決策的制定和深層的人文精神和道德倫理剖析，而且這種想象構(gòu)建出的情感到底能持續(xù)多久、對學(xué)生能產(chǎn)生多大影響還需要進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)語

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展和高等醫(yī)學(xué)改革的背景下，如何分析本校學(xué)生的需求，合理規(guī)劃課程安排，師資準(zhǔn)備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀測量敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)成果還面臨諸多難題[12]。因此，我們需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)社會(huì)找到有利于敘事醫(yī)學(xué)教育的出路，來解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的種種困惑和難題。臨床想象力培養(yǎng)是敘事醫(yī)學(xué)教育的重要影響因素和手段方法，采用文學(xué)賞析、情景對話，實(shí)踐教學(xué)等方式，在醫(yī)患溝通學(xué)和臨床決策學(xué)等課程中融入入臨床想象力的訓(xùn)練，提倡學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文學(xué)，欣賞醫(yī)學(xué)影視作品，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮臨床想象力，用一般敘事的語言來書寫平行病歷，清晰地審視自己在臨床實(shí)踐中的心路歷程，可以提高學(xué)生的臨床工作能力，是高等醫(yī)學(xué)院校開展敘事醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要補(bǔ)充。