陳金水教授運用瓜蔞薤白半夏湯合失笑散治療胸痹心痛病驗案2則

童銣烯，陳金水

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科， 福建 福州 350005）

胸痹心痛病是指心前膈區(qū)疼痛，病情淺者僅感胸悶或心臟部門隱隱作痛，重者心痛牽引作背，氣短喘促難以平臥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中其他疾病表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本病辨證論治。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，"胸痹緩急"，即心痛時發(fā)時緩為其特點，其病機(jī)以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫(yī)家豐富了本病的治法，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·痛胃脘痛》在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香活血理氣止痛治死血心痛。西醫(yī)將該病稱之為冠心病心絞痛，治療以緩解心絞痛、改善心肌缺血、預(yù)防粥樣硬化為主，分為藥物治療和手術(shù)治療。祖國醫(yī)學(xué)對該病的發(fā)生發(fā)展、辨證施治具有充足的理論認(rèn)識，且安全穩(wěn)定。陳金水教授是福建省名醫(yī)，國家重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，長期致力于中醫(yī)心腦血管病的研究，辨證準(zhǔn)確，用藥執(zhí)簡馭繁、通補兼施，臨證療效顯著。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益頗多，將陳師臨證運用瓜蔞薤白半夏湯合失笑散治療心病驗案介紹如下。

1 陳教授對胸痹心痛病的認(rèn)識及學(xué)術(shù)思想初探

冠心病歸屬于"胸痹心痛"范疇，"胸痹"病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，胸為病位，痹為病機(jī)。胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，嚴(yán)重者劇痛難忍。西醫(yī)學(xué)的冠心病與胸痹心痛密切相關(guān)，隨著人口老齡化加劇以及飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣改變，胸痹的中醫(yī)證候也發(fā)生變化。"心痛"，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》，兩者本因分而論述，但由于臨床證候均為胸前膈間疼痛，故合而論之。2003年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究組編寫的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》將胸痹心痛合并，提出該病多發(fā)于中老年人[2]。胸痹心痛病病機(jī)有"陽微陰弦"之說，陽微指正氣虧虛，包括氣、血、陰、陽的虛損；陰弦指邪實，包括氣滯血瘀、痰濁、熱毒、陽亢等[3]?！端貑枴费裕?陰陽者，天地么道也。"陳教授指出胸痹心痛病的發(fā)生多與氣血陰陽相關(guān)，重視氣血，治病必求于本，氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣血運行順暢則百病不生，調(diào)節(jié)氣血陰陽是治療胸痹心痛病的關(guān)鍵?！恫∫蜃C治·胸痹》曰："胸痹之因，痰凝血滯。"氣滯痰凝血瘀是引起胸痹心痛病的主要原因，痰飲與血瘀之間相互轉(zhuǎn)化，相互夾雜，共同致病。痰瘀之邪痹阻心胸，故胸痹心痛。胸痹心痛致病誘因按病源分為內(nèi)所因、外所因與不內(nèi)外因，其中內(nèi)因為喜怒憂思悲恐驚七情，外因為風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火六淫，不內(nèi)外因包括飲食不當(dāng)、疲極筋力等。

2 舉例

驗案一：

張某某，女，47 歲2018年4月12日主因"反復(fù)胸悶痛1月余"初診，既往"心肌病"病史，偶有胸悶，無黑朦。近1 個月余來，勞累后反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)5-8 分鐘，含服速效救心丸"后可快速緩解。發(fā)作時無伴汗出肢冷，無惡心嘔吐，無浮腫尿少，口中粘膩，口苦，自覺四肢沉重，納可，夜寐一般，二便調(diào)。舌暗紅苔白膩脈弦，澀?？紤]本病中醫(yī)診：胸痹，證屬痰瘀互結(jié)，方藥以瓜蔞薤白散合失笑散加減。處方：太子參15g，三七3g 沖服，丹參15g，桃仁10g，蒲黃5g，五靈脂10g，薤白10g，瓜蔞15g，枳殼8g，半夏8g，石菖蒲8g，7 劑，水煎服，日一劑，100ml，分服。4月19日二診訴疼痛程度減輕，較易緩解，但仍發(fā)作頻率同前，口膩口苦減輕，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白脈弦，上方去竹茹、三七，加法半夏8g，黃芪15g，黃精10g，7 劑，后復(fù)診訴胸悶基本無再發(fā)作。囑其上方隔日分服，14 劑后停藥。后因他病來診，訴無再發(fā)胸悶痛不適。

按語：胸痹心痛之病理變化主要是本虛標(biāo)實。發(fā)作期以標(biāo)實表現(xiàn)為主，以痰瘀之邪較為突出。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為："百病皆由濕作祟"，注重補益心脾、從痰濕濕辨治冠心病[4]。本案患者為中年女性，既往病史較重，從癥狀及舌脈可辨為痰瘀互結(jié)，氣血運行障礙，心脈閉阻。血瘀可見舌質(zhì)暗紅，痰阻可見口中粘膩，四肢沉重，陳教授善以瓜蔞薤白散寬胸散結(jié)，行氣化濕，枳殼調(diào)理氣機(jī)，石菖蒲化濕開竅，失笑散、丹參、桃仁活血化瘀，逐痹肢痛?；颊呋疾《嗄?，使用活血、化痰之藥，易耗傷正氣，兼加太子參養(yǎng)心脾，收效顯著。

驗案二：

李某某，男，86 歲，2018年8月10 初診，主因"反復(fù)胸痛2年余，加劇2 周"，患者自訴"冠心病"病史，近2年反復(fù)胸痛，持續(xù)約5 分鐘，陣發(fā)性發(fā)作，休息數(shù)分鐘緩解，日?；顒涌赡褪堋o氣喘、浮腫，無夜間端坐陣發(fā)性呼吸困難。2 周以來胸痛發(fā)作較前頻繁，發(fā)作性質(zhì)如前，納可，夜寐欠佳，小便調(diào)，大便粘膩。舌暗淡苔白膩脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心氣不足、痰瘀互結(jié)，方藥：瓜蔞15g，薤白10g，姜半夏10g，丹參15g，陳皮5g，茯苓15g，甘草3g，枇杷葉15g，紫蘇梗6g，絲瓜絡(luò)9g，蒲黃5g，五靈脂10g，郁金10g，太子參15g，黃精15g，首烏藤15g，竹茹15g，×7 劑，水煎服，日一劑，濃煎100ML，分服。2018年11月30日復(fù)診，訴上次就診后癥狀緩解，遂停中藥。近1 周自覺發(fā)作較前頻發(fā)，每2日發(fā)作1 次，努掙費力氣短，納少夜寐一般，夜間時有驚醒，小便調(diào)，大便稍干。查體：舌稍紅暗，苔白膩脈滑細(xì)，重按無力。方藥：太子參15g，茯苓15g，薤白10g，紫蘇梗8g，蒲黃5g，五靈脂8g，桃仁10g，竹茹15g，佩蘭8g，黃精10g，陳皮6g，黃芪15g，黃精10g，5 劑，水煎服，日一劑，濃煎，分服。5 天后復(fù)診，夜寐排便改善，5 天發(fā)作2 次，舌暗紅苔膩較前改善，脈弦細(xì)。上方加丹參15g，赤芍15g，7 劑，水煎服，日一劑。7 天復(fù)診，訴疼痛基本緩解，遂復(fù)上方10 劑后未再來診。

按語：《內(nèi)經(jīng)》云"正氣存內(nèi) 邪不可干"、"虛邪賊風(fēng)，不得虛，不能獨傷人"。近現(xiàn)代醫(yī)家對于本病病機(jī)的認(rèn)識較為一致，認(rèn)為其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，正虛為本邪實為標(biāo)。本虛標(biāo)實相互為病，最常見的是心氣虛。本例患者高齡，排便費勁，無明顯熱象，為氣陰不足之象。故而血行艱澀，心脈運行不暢，氣虛無以溫煦推動血、濕的運行，導(dǎo)致痰、瘀彌漫阻滯胸陽。陳金水教授以瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結(jié)通陽行氣，加用失笑散、桃仁活血化瘀逐痹通脈以去標(biāo)實，患者體弱，且久用活血、滌痰之品亦耗傷陽氣，以太子參、黃芪補脾肺之氣以旺心氣，夜交藤養(yǎng)血安神寧心，佐以蘇梗、陳皮調(diào)理氣機(jī)，補而不膩，標(biāo)本同治，可或良效。

3 總結(jié)

陳教授認(rèn)為心系疾病病機(jī)復(fù)雜，氣血陰陽的不足為本虛，由此產(chǎn)生的氣滯、血瘀、痰濁等為標(biāo)實，臨床則多見虛實夾雜之象，處方用藥應(yīng)注重把握病機(jī)，標(biāo)本同治、通補兼施。痰濕阻于脈絡(luò)致氣血運行失暢血液癖滯、痰癖互阻致心脈不暢，發(fā)為"胸痹"。瓜蔞薙白半夏湯出自張仲景《金匱要略·胸痹》，由瓜萎、薤白、半夏、黃酒組成，具有通陽宣痹、祛痰活血、行氣止痛之功效。方中瓜蔞寬胸順氣，為治胸隔郁結(jié)之要藥，薤白辛溫能散痰飲惡血，半夏降逆泄?jié)幔粚捯唤狄煌捎袑捫匦袣?、通陽散結(jié)之功；現(xiàn)代造影研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)氣血瘀證患者和痰阻心脈的患者更易出現(xiàn)冠脈狹窄，且程度更嚴(yán)重[5]。而在冠脈造影異常的患者中，血瘀證患者最多[6]。眾多研究表明，瓜蔞薤白半夏湯加減治療心絞痛療有著顯著的臨床療效[7-9]。陳教授認(rèn)為現(xiàn)代不良的生活方式易損傷陽氣，滋生濕邪，閩地沿海、濕熱之邪更勝。濕性粘滯，不易去除，日久阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)生，痰瘀交組，病情纏綿難愈，預(yù)后欠佳?！豆沤襻t(yī)鑒》也指出：所說"心痹痛者，亦有頑痰死血"。 然而本方活血化瘀力度不足，故陳師同時合用失笑散以加強(qiáng)活血化瘀、行氣止痛力度。方中五靈脂性味甘溫，善入肝經(jīng)血分，能通利血脈而散瘀血；蒲黃性甘平，亦入肝經(jīng)血分，有活血止血作用，與五靈脂相須為用，活血散結(jié)，祛痰止痛作用增強(qiáng)，可治一切心腹諸痛。兩方合用，對痰瘀互結(jié)所致胸痹心痛，多可取效迅速。

中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建需要通過臨床實踐的長期積累，名老中醫(yī)辨證施治經(jīng)驗富含個人特色，希望在以后的工作中收集更多病例，進(jìn)一步挖掘陳金水教授辨治胸痹心痛病的臨床經(jīng)驗，為傳承名老中醫(yī)的經(jīng)驗和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)做出貢獻(xiàn)。