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    國醫(yī)大師晁恩祥教授治療蕁麻疹經(jīng)驗*

    2021-12-02 14:11:57李玉娟王辛秋張洪春晁恩祥
    天津中醫(yī)藥 2021年6期
    關鍵詞:風團營衛(wèi)風邪

    李玉娟 ,王辛秋 ,張洪春 ,晁恩祥

    (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.中日友好醫(yī)院呼吸中心,中醫(yī)肺病科,北京 100029;3.國家呼吸醫(yī)學中心,國家呼吸疾病臨床醫(yī)學研究中心,北京 100029)

    蕁麻疹是一種以大小不一、中央腫脹、周圍繞以紅暈為特征的暫時性風團,發(fā)作時伴劇烈瘙癢或刺痛,通常30 min到24 h內(nèi)消退,若癥狀反復出現(xiàn)持續(xù)6周以上,則發(fā)展成為慢性蕁麻疹?;颊叱0殡S失眠、瘙癢等癥狀,嚴重影響生活質(zhì)量[1]。其主要病理改變?yōu)榉蚀蠹毎閷У奶禺愋苑磻缕つw黏膜小血管擴張及滲出增加引起的局限性水腫[2]。過敏性鼻炎、支氣管哮喘與蕁麻疹有共同的病理基礎,也是其常見的合并癥[3-5]。目前臨床主要采用抗組胺藥聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑進行治療,短期控制效果較好,但長期療效難以鞏固,且有抑制中樞神經(jīng)等不良反應。多項研究證實中藥具有縮短病程,減少復發(fā),緩解皮損、瘙癢等療效[6]。國醫(yī)大師晁恩祥教授60年來持續(xù)進行中醫(yī)藥治療肺系病及相關疑難病研究,構建“從風論治”鼻炎、哮喘等肺系疾病的理論體系,并將其創(chuàng)新性地運用至蕁麻疹的治療中,指出“風邪伏留”為發(fā)病原因,驅(qū)邪外出為首要治則,倡導急慢分期、氣血分證辨治模式,臨床中取得了良好的治療效果?,F(xiàn)將晁教授運用“從風論治”理論治療蕁麻疹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 對病機的認識

    1.1 “風邪伏留”為蕁麻疹發(fā)病的使動因素 蕁麻疹屬中醫(yī)學“癮疹”范疇,古籍中即提出風邪與蕁麻疹發(fā)病密切相關?!吨T病源候論·風瘙身體癮疹候》云:“人皮膚虛,為風邪所折,則起癮軫?!薄肚Ы鹨健ふ撾s風狀》云:“風邪客于肌膚,虛癢成風疹瘙瘡。”現(xiàn)代研究表明:風邪與過敏性疾病的發(fā)生關系密切[7],而蕁麻疹常因患者接觸過敏物質(zhì)而引發(fā)。晁教授在首創(chuàng)“風哮”“風咳”[8-9]理論時指出,“風”可反映某些患者的過敏體質(zhì)、過敏因素。蕁麻疹和過敏所致的肺部疾病有相同的病理基礎,又有“肺主皮毛”、肺衛(wèi)之氣司皮膚開合等生理關聯(lián),故而晁教授將“從風論治”理論創(chuàng)新性的運用至蕁麻疹的診治當中,提出“風邪伏留——急性留于表,慢性伏于里”為發(fā)病原因并貫穿疾病始終。

    患者衛(wèi)氣不固復又外感風邪,正氣無力鼓邪外出,致急性期風邪留于肌表,短期則閉郁肺氣,致肺氣失宣,總屬氣分;長期則由肌表入經(jīng)絡,致營衛(wèi)不和、氣滯血瘀,歸于血分。因風性開泄,易襲陽位,故蕁麻疹常發(fā)于頭面部、背部等部位,且風邪“善行而數(shù)變”,故蕁麻疹常突發(fā)突止,發(fā)無定處,反復發(fā)作,此起彼伏,伴瘙癢難耐。此外,風為陽邪,邪氣隨經(jīng)絡入里,易傷氣血,并造成局部的氣血瘀滯不行,更助風邪伏于里,故每年于春秋季新感引動伏邪,出現(xiàn)慢性蕁麻疹反復發(fā)作,遷延不愈之征,造成局部皮膚干燥脫屑,甚至肌膚甲錯之象。“風為百病之長”,伏于體內(nèi)的風邪易挾“寒、濕、燥、熱”等新感致病因素,發(fā)作的風團可見紅色或蒼白色,常伴惡寒發(fā)熱等表證,可據(jù)此判斷挾寒挾熱之象。

    急、慢性蕁麻疹雖均屬“風邪伏留”致病,但其病勢及癥狀不盡相同,故而其核心病機亦有所差別,急性總屬氣分,慢性總屬血分,當加以區(qū)別。

    1.2 “風邪束表,肺氣失宣”為急性蕁麻疹的發(fā)病核心病機 急性期發(fā)病時間短,病情輕淺,初感風邪,邪留于肌表,尚未入里,正氣不虛,見風團伴瘙癢癥狀,故病位在表,歸于氣分,病性為實。又因“肺主身之皮毛”,肺為“華蓋”,皮毛為“玄府”,同屬一身之表,邪氣留于表則閉郁肺氣,致肺氣失宣。故“風邪束表,肺氣失宣”為急性期核心病機。

    風邪易裹挾他邪,成為風寒或風熱之邪,臨證時當加以詳辨。除發(fā)熱惡寒、舌脈等全身癥狀鑒別外,局部皮損表現(xiàn)亦是鑒別要點。風寒束表所致蕁麻疹遇冷則發(fā),風團色淡,周圍皮膚涼,癢不甚劇,皮膚干燥脫屑;風熱襲表所致蕁麻疹遇熱則加重,得寒減輕,風團色紅,綿延成片,觸之膚溫增高,伴灼熱感,瘙癢劇烈。此外,晁教授指出皮毛受邪亦可見喘咳之癥,蕁麻疹患者常伴過敏性鼻炎、支氣管哮喘等肺系病變,兼有鼻癢、咽癢、咳嗽、氣喘等肺部癥狀,其病機均為肺氣失宣所致。

    1.3 “血虛生風,營衛(wèi)失和”為慢性蕁麻疹的發(fā)病核心病機 慢性期反復發(fā)作,遷延不愈,邪氣久客不去,伏于體內(nèi),耗傷局部氣血,正氣不足,除風團瘙癢外,仍見肌膚甲錯、干燥脫屑為甚,故病位在里,歸于血分,病性為虛實夾雜?!督饏T要略·中風病》所言“邪入于絡,肌膚不仁”,邪氣入絡阻滯氣機,加之伏留于里的風邪易耗血動血,致血不循經(jīng),逸于脈外而成瘀血,衛(wèi)外不固,營不內(nèi)守,肌表成營衛(wèi)失和之態(tài)。此外,血瘀日久則成血虛,血液虧虛,血不榮絡,因而虛風內(nèi)動,內(nèi)外風搏結(jié),邪氣更盛。故“血虛生風,營衛(wèi)失和”為慢性期核心病機。

    其辨證要點一方面因邪盛正虛,新感引動伏邪,內(nèi)外風共同致病,故發(fā)作特點為“徐而緩”,發(fā)作不似急性期一般劇烈,但反復發(fā)作,遷延不愈;且患者陰血不足,故多發(fā)作于夜間。另一方面肌膚失于濡養(yǎng),血虛生燥,表現(xiàn)為肌膚甲錯,干燥脫屑癢甚。

    雖急性期以肺衛(wèi)之氣閉郁不宣為主,慢性期以血不榮絡為要,然營衛(wèi)同源,互相影響,患者常表現(xiàn)為氣血同病,榮衛(wèi)失和。臨證時在根據(jù)病程與病勢分期的基礎上,應進行氣血分證,在營衛(wèi)同調(diào)的基礎上有所側(cè)重。

    2 治則治法及特色用藥

    2.1 蕁麻疹的治則為驅(qū)邪外出 蕁麻疹因風邪伏留起病,故祛風邪外出為治病之本。其病位在肌表或經(jīng)絡,病性為虛實夾雜,實者為風邪客于機體,虛者為衛(wèi)氣不固,營血虧虛。風邪在表當解表祛風,宣通肺氣,同時根據(jù)夾雜之邪或用散寒、清熱等法。風邪在絡當活血通絡祛風,遵循“治風先治血,血行風自滅”理論,經(jīng)絡通,則邪無所附,如《素問·至真要大論》曰“疏其血氣,令其條達,而致平和”。補虛主張營衛(wèi)同調(diào),因病情遷延,局部氣血虧耗,營衛(wèi)俱虛,致皮膚甲錯脫屑。在補宜時應補氣血,和營衛(wèi)。氣血復,則肌腠榮;營衛(wèi)和,則風自除。此外,當明確且避免過敏原,切斷疾病的源頭。

    2.2 急性蕁麻疹治法為疏風宣肺 急性蕁麻疹治當疏風宣肺。此治標治肺之法,意在祛邪以扶正,遣方用藥時刻不忘疏風散風,宣發(fā)肺氣。《瘍科心得集·辨缺盆疽癰胛論》謂:“皮毛受邪,以傳于肺……當以辛溫藥散之;或風熱乘其肺……當以辛涼之藥解之?!币宰詳M疏風止癢湯[10]為主方:荊芥10 g,防風10 g,菊花 10 g,浮萍 10 g,苦參 10 g,地膚子 10 g,蟬蛻10 g,全蝎10 g,加減多見辛散輕清之品,如解表散風之荊芥、防風、薄荷;息風止癢之蟬蛻、地龍、僵蠶;兼寒者,酌情加桂枝、白芷;兼熱者酌加金銀花、連翹、菊花、黃芩;兼燥者,酌加沙參、麥冬;兼濕者,酌情加藿香、佩蘭。若伴有鼻塞流涕,可用辛夷、蒼耳子散風通竅;伴有咽癢咽喉不利,可用牛蒡子、青果、薄荷緩急利咽;兼有氣急喘息者,則可酌情加入五味子、山茱萸等以舒緩氣道。

    風邪易裹寒,風寒閉肺,故治當以辛溫宣散為主,即使風邪夾雜熱,亦不可過用寒涼,易致閉門留寇;其次,若見皮膚干燥、干咳、咽干等癥,當明辨病機,可能因燥邪犯肺所致,抑或因肺失宣降,通調(diào)水道功能失常導致皮膚黏膜失于濡潤所致,不可妄投養(yǎng)陰之品。

    2.3 慢性蕁麻疹治法為養(yǎng)血活血、調(diào)和營衛(wèi) 慢性蕁麻疹以“養(yǎng)血活血、調(diào)和營衛(wèi)”為治療大法。晁教授常用牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血,或加雞血藤、首烏藤、當歸等行血補血,或加蒺藜、防風、蟬蛻行血散風。調(diào)和營衛(wèi)常用桂枝、白芍?!督饏T玉函要略輯義·卷三》曰:“蓋肺主氣以行營衛(wèi),外合皮毛。皮毛病甚則肺氣郁,當發(fā)其汗,散皮毛之邪,外氣通而郁解矣?!毙l(wèi)強則腠理致密、御邪于外,營安則陰血調(diào)和、風邪自除。

    2.4 善用蟲類藥及止癢藥 因蟲類藥具有善行走竄的特性,最善于搜風息風,祛瘀通絡,且有止癢之功效,晁教授常將其運用至蕁麻疹的治療當中,尤善治邪入于絡者。亦可治療風盛瘙癢之癥。此外,蟲類藥可平肝定痙,可防止肝風內(nèi)動,以致內(nèi)外和諧。常用藥為蟬蛻、地龍。蟬蛻味甘性寒,體輕性浮,入肺經(jīng),宣肺解表,可與麻黃、蘇葉配伍,以增強驅(qū)風邪外出之力;地龍味咸性寒,歸肝、肺、腎三經(jīng),咸寒降泄,有助于肺氣肅降,又有極強的搜風通絡之功,可通利血脈更利于引邪外出。兩者配伍一宣一降,共奏活血通絡祛風之效。須注意的是,過敏體質(zhì)者使用蟲類藥前,需明確對蟲類藥物無過敏現(xiàn)象,以防加重病情。

    針對蕁麻疹的劇烈瘙癢,晁教授認為其緣于濕邪內(nèi)蘊,復感風邪所致,善用白鮮皮、地膚子、蛇床子化濕止癢。其中白鮮皮祛風除濕止癢,《藥性論》中記載白鮮皮“治一切熱毒風惡風,風瘡疥癬赤爛”,或加地膚子、蛇床子增加止癢之效;或加白茅根使熱下行,從小便而出?,F(xiàn)代藥理學證實,白鮮皮、地膚子均可以有效降低炎癥性皮膚病中炎癥因子及免疫細胞浸潤,蛇床子[11]可通過阻止肥大細胞浸潤,降低炎癥因子及血清IgE升高來減輕瘙癢癥狀。

    3 典型病案

    患者女性,14歲,主因“頭面部、背部間斷出現(xiàn)紅色風團5年,加重4 d”于2019年11月22日就診?;颊?年前因遇涼風后于頭面部及背部出現(xiàn)紅色風團,大小如硬幣,伴瘙癢,約半小時后自行消失,伴惡風、鼻塞、鼻癢、噴嚏、咽癢、干咳、胸悶、氣短,無咳痰、頭痛、頭暈等,晨起、遇涼風或接觸床褥等物品后癥狀加重。于當?shù)刂嗅t(yī)院就診,予口服中藥湯劑、抗過敏藥物治療,癥狀稍有好轉(zhuǎn),仍于春冬季反復發(fā)作,未行過敏原檢測。4 d前患者再次遇涼風后頭面部及背部出現(xiàn)圓形及橢圓形紅色風團,大小如指甲蓋,瘙癢難耐,半小時后消失,晨起及遇涼風后加重,伴鼻癢、咽癢、噴嚏、干咳、胸悶、氣短,未治療。遂于晁教授門診就診??滔掳Y:頭面部及背部見紅色風團融合成片,伴瘙癢,鼻塞、鼻癢、干咳少痰,胸悶,納呆,睡眠不佳易醒,大小便可,無口渴。11歲月經(jīng)來潮,經(jīng)期、量、色、質(zhì)正常,末次月經(jīng)2019年11月12日。舌質(zhì)尖紅,苔薄白,脈緩。查皮膚劃痕試驗陽性。西醫(yī)診斷:慢性特發(fā)性蕁麻疹,過敏性鼻炎;中醫(yī)診斷:癮疹、鼻鼽;證屬風邪犯表,肺失宣降證。治宜疏風宣肺,透邪達表,方用荊芥12 g,防風 12 g,菊花 10 g,地膚子 12 g,蛇床子 12 g,浮萍 15 g,辛夷(包煎)15 g,蒼耳子 10 g,牛蒡子15 g,薄荷(后下)8 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,蜜枇杷葉15 g,浙貝母 12 g,白茅根 25 g,甘草 10 g。28 劑,水煎服,每日1劑。建議患者行血常規(guī)、過敏原等檢查,明確發(fā)病誘因,囑出門常戴口罩、避免刺激性氣味,禁食辛辣刺激性食物。

    2診(2019年12月20日):患者服藥1周后,瘙癢明顯減輕,蕁麻疹發(fā)作頻率較前降低,且范圍縮小,惡風癥狀消失。服藥10 d后自覺鼻部及氣道通暢感,胸悶憋氣好轉(zhuǎn),背部蕁麻疹消失。目前時有晨起出現(xiàn)頭面部紅色風團,大小如指甲蓋,散在分布,每周約1~2次,時有咽癢后干咳,鼻塞、噴嚏、胸悶憋氣好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),睡眠仍易醒。舌脈同前。2019年12月20日于中日友好醫(yī)院查過敏原IgE抗體(19項)示:屋塵螨/粉塵螨5級過敏。血常規(guī)未見異常。囑患者遠離過敏原,勤換衣被。予原方去桂枝、白芍;加浮小麥 25 g,牡丹皮 10 g,桔梗 15 g,酸棗仁15 g。28劑,水煎服,每日1劑。1月后隨訪患者,諸癥俱減,未再次發(fā)作。

    按語:患者以蕁麻疹為主訴前來就診,涉及皮膚、上焦、鼻竅等多部位癥狀,晁教授指出應遵循“整體觀念”;同時患者雖病程較久,但此次蕁麻疹屬急性發(fā)作,晁教授強調(diào)當“急則治標”。

    患者每遇涼風后則蕁麻疹發(fā)作,屬風邪襲表,衛(wèi)外不固。風性開泄,故見惡風、瘙癢、噴嚏等癥;風邪犯肺,肺氣失宣,故見皮膚風團反復發(fā)作,伴鼻塞、鼻癢、胸悶、氣短等,鼻塞,陽氣壅也,惡風,外體疏也。病癥合參,判斷邪氣在表,病位在肺,又見舌質(zhì)尖紅、苔薄白,證屬“風邪襲表,肺氣失宣”,且患者病程已久,脈象緩,示營氣受損,當兼治之。故治法為“疏風宣肺,透邪達表”。方以自擬疏風止癢湯加減,方中荊芥辛溫芳香、疏風發(fā)散,防風辛溫輕散、潤而不燥,共奏開腠理祛風解表之效??梢砸L邪復從毛竅出。佐以菊花散上焦風熱,同時佐制荊芥、防風溫燥之性。桂枝辛溫,助荊芥防風解肌祛風,白芍酸寒,斂陰和營,桂枝、白芍相合“滋陰合陽,調(diào)和營衛(wèi)”。患者瘙癢難耐,對癥選用地膚子、蛇床子、浮萍增強止癢之效;兼見鼻癢鼻塞,加用辛夷、蒼耳子通利鼻竅;兼見咽癢咽喉不利,加牛蒡子、薄荷緩急利咽;因干咳無痰,故用枇杷葉、浙貝母降氣止咳,亦可與荊芥、防風共起宣降同使之功。白茅根清熱涼血利尿,可解肺熱喘咳,使熱從小便而解。綜合全方,發(fā)表宣肺,調(diào)和營衛(wèi)、寒熱共濟,達祛風止癢、消疹止咳之效?;颊邚驮\,諸癥好轉(zhuǎn),效不更方。瘙癢減輕,氣道通暢,此為衛(wèi)固于外,營守于內(nèi),趨于營衛(wèi)相和之征,且青少年素為純陽之體,故去桂枝白芍,防止辛溫生熱;此外加用浮小麥益氣除熱,牡丹皮涼血活血,桔梗宣肺利咽鞏固療效,酸棗仁養(yǎng)心安神達助眠之功,繼服1月后諸癥減退,且病情穩(wěn)定,未再發(fā)作。

    4 小結(jié)

    晁恩祥教授將“從風論治”理論創(chuàng)新性地應用于蕁麻疹的診療中,為疾病的病機演變和病癥結(jié)合論治提供了新的思路。他提出了“風邪伏留”是蕁麻疹發(fā)病的使動因素并且風邪為患貫穿疾病的始終。依據(jù)風邪所處病位創(chuàng)立了急慢分期、氣血分證的辨治模式,使得疾病全程均有中醫(yī)理法與之對應,加強了中醫(yī)辨證的精準性,此外,他使用蟲類藥、止癢藥治療疾病某一階段或主要癥狀,提升了選方用藥對病癥的針對性。晁教授據(jù)法遣方,在臨床中收效顯著,特總結(jié)于此,供同道參考。

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