新型冠狀病毒肺炎相關(guān)國(guó)際疾病分類(lèi)的更新與解讀

周婧雅，范俊平，張 萌，周 炯

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1病案科 3呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730 2世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類(lèi)家族中國(guó)合作中心， 北京 100730

國(guó)際疾病分類(lèi) (international classification of diseases，ICD)是由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)負(fù)責(zé)定期維護(hù)發(fā)布的全球通用疾病診斷編碼系統(tǒng)[1]，被世界各國(guó)廣泛采用。完整的ICD統(tǒng)計(jì)范疇涵蓋了死因、疾病、傷害、癥狀、就診原因及疾病外部原因等信息，被廣泛用于臨床研究、醫(yī)保付費(fèi)、績(jī)效考核等領(lǐng)域。在突發(fā)疫情等公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)下，快速使用特定的ICD編碼可對(duì)疾病及其亞型進(jìn)行編碼，對(duì)于匯集臨床診療資料、快速尋找疾病診治規(guī)律、及時(shí)掌握疾病自然史和流行趨勢(shì)、評(píng)估預(yù)防治療效果等具有重要意義。2020年1月30日，WHO正式宣布新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV- 2)疫情為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，并在1月31日向各成員國(guó)緊急發(fā)布了國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂本和國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次修訂本編碼標(biāo)準(zhǔn)。2月11日，世界衛(wèi)生組織宣布將SARS-CoV- 2感染的肺炎更名為“COVID- 19(coronavirus disease 2019)”。隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合制定了《新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD代碼》，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一全國(guó)范圍內(nèi)SARS-CoV- 2感染相關(guān)ICD編碼[2]。隨著疫情在全球蔓延擴(kuò)散，3月11日，WHO正式宣布COVID- 19疫情已構(gòu)成全球性大流行。此前緊急發(fā)布的用于表達(dá)COVID- 19確診病例和疑似病例的2個(gè)編碼已無(wú)法滿(mǎn)足各成員國(guó)記錄和統(tǒng)計(jì)其他COVID- 19相關(guān)情況，如無(wú)法標(biāo)識(shí)COVID- 19患者的患病史、急性期后的晚期效應(yīng)或后遺癥，缺乏統(tǒng)一規(guī)范記錄持續(xù)增加的COVID- 19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征的病例編碼。因此，為滿(mǎn)足各國(guó)對(duì)COVID- 19相關(guān)數(shù)據(jù)信息收集和統(tǒng)計(jì)的需要，WHO對(duì)COVID- 19相關(guān)ICD編碼不斷更新，并陸續(xù)向成員國(guó)發(fā)布了修訂版ICD- 10[3]和ICD- 11[4- 5]編碼標(biāo)準(zhǔn)。新版ICD- 10 和ICD- 11采用了全新的編碼框架和形式，支持采用編碼后組配方式，可靈活、全面、精細(xì)地表達(dá)各類(lèi)診療相關(guān)信息，同時(shí)結(jié)構(gòu)上更利于全球各成員國(guó)之間進(jìn)行衛(wèi)生信息的共享和比較。本文將對(duì)修訂版ICD- 10 和ICD- 11中COVID- 19相關(guān)分類(lèi)與編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面總結(jié)和梳理，以期為完善和豐富我國(guó)COVID- 19相關(guān)分類(lèi)與編碼提供依據(jù)，為疫情防控提供標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理工具。

1 新型冠狀病毒感染病例的分類(lèi)與編碼

COVID- 19是一種由SARS-CoV-2感染所致、具有高度傳染性的新發(fā)傳染病，可累及多個(gè)系統(tǒng)[6]。根據(jù)ICD- 10 編碼規(guī)則，新發(fā)生或認(rèn)識(shí)不明的疾病應(yīng)采用U00-U49臨時(shí)編碼進(jìn)行標(biāo)識(shí)、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，如曾使用的編碼U06.9(寨卡病毒病)[7]及目前仍在使用的編碼U04.9(嚴(yán)重急性呼吸綜合征)[3]。此次COVID- 19疫情中，WHO新增設(shè)了U07.1編碼用于標(biāo)識(shí)經(jīng)證實(shí)為SARS-CoV- 2感染的COVID- 19病例。根據(jù)WHO發(fā)布的編碼及其應(yīng)用注釋?zhuān)瑹o(wú)論是否具有臨床癥狀或體征，無(wú)論病情嚴(yán)重性是否存在差異，只要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)患者感染了SARS-CoV- 2，即采用UO7.1編碼，分類(lèi)于“COVID- 19，病毒已證實(shí)”。在ICD- 11“用于不明原因新發(fā)疾病以及緊急使用的國(guó)際臨時(shí)指定編碼”部分，亦同步更新了分類(lèi)名稱(chēng)和編碼，與最新修訂版的ICD- 10 保持一致，編碼為RA01.0。根據(jù)WHO上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎臨床診療方案(試行第八版)》[8]，編碼U07.1或RA01.0不僅適用于臨床輕型、普通型、重型及危重型病例，且同樣適用于病毒檢測(cè)陽(yáng)性的無(wú)癥狀感染者。對(duì)于肺部影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎特征的SARS-CoV- 2檢測(cè)陽(yáng)性患者以及合并其他臨床表現(xiàn)的重癥和危重癥患者，可使用ICD附加編碼描述其肺炎及其他臨床表現(xiàn)，如病毒性肺炎、低氧血癥、多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征、休克、呼吸衰竭等。此外，當(dāng)患者被診斷為COVID- 19，而其他方面未特指時(shí)，應(yīng)默認(rèn)其SARS-CoV- 2檢測(cè)陽(yáng)性，此時(shí)也應(yīng)使用此編碼。當(dāng)患者出院時(shí)，此編碼應(yīng)作為其主要編碼。

2 新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例的分類(lèi)與編碼

當(dāng)實(shí)驗(yàn)室無(wú)法開(kāi)展SARS-CoV- 2檢測(cè)、檢測(cè)結(jié)果無(wú)法獲得或檢測(cè)結(jié)果不確定時(shí)，若患者發(fā)病前14 d內(nèi)有流行病學(xué)接觸史、疫區(qū)停留史，同時(shí)表現(xiàn)出臨床癥狀(如發(fā)熱、咳嗽)，CT檢查具有COVID- 19特征性表現(xiàn)時(shí)，即可認(rèn)定為臨床診斷病例[9]。根據(jù)ICD- 10 編碼標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)采用編碼U07.2，分類(lèi)于“COVID- 19，病毒未證實(shí)”。ICD- 11中則使用編碼RA01.1。此外，當(dāng)患者為疑似COVID- 19病例時(shí)，也應(yīng)使用上述編碼。

3 疑似并最終排除新型冠狀病毒肺炎病例的分類(lèi)與編碼

對(duì)于具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀)和COVID- 19影像學(xué)特征的疑似病例，入院后連續(xù)2次SARS-CoV- 2核酸檢測(cè)陰性(間隔24 h以上)，且發(fā)病7 d后SARS-CoV- 2特異性抗體IgM和IgG仍為陰性[8]，最終排除疑似病例診斷時(shí)，則使用ICD- 10 中編碼Z03.8，分類(lèi)于“對(duì)其他可疑疾病或情況的觀(guān)察”。因該編碼無(wú)法提供具體可疑的疾病情況信息，建議實(shí)際應(yīng)用中，在本地編碼擴(kuò)展時(shí)增加表達(dá)“排除COVID- 19”的具體信息。而當(dāng)患者住院后，SARS-CoV- 2檢測(cè)為陽(yáng)性時(shí)，則應(yīng)重新歸類(lèi)于編碼U07.1。在ICD- 11中，可通過(guò)SARS-CoV- 2病原體的擴(kuò)展編碼“XN109”對(duì)主干碼QA02.Y進(jìn)行后組配形成QA02.Y & XN109簇編碼，以直接完整表達(dá)“對(duì)其他可疑疾病或情況的醫(yī)學(xué)觀(guān)察和評(píng)估，排除感染SARS-CoV- 2”的情況。需特別注意，上述編碼均不能作為主要編碼出現(xiàn)在出院病案首頁(yè)，主要編碼應(yīng)選擇患者住院期間與主要治療疾病相對(duì)應(yīng)的編碼，如細(xì)菌性肺炎編碼J15.9。

4 新型冠狀病毒肺炎病例個(gè)人史的分類(lèi)與編碼

在ICD- 10 和ICD- 11中，分別增加了用于標(biāo)識(shí)患者COVID- 19病史的U08和QC42.0編碼，該編碼可根據(jù)需要選擇性使用。在ICD- 11中，還可通過(guò)后組配編碼RA01.0(COVID- 19,病毒已證實(shí))或RA01.1(COVID- 19,病毒未證實(shí))，進(jìn)一步表達(dá)具有確診或疑似COVID- 19個(gè)人史的情況。需特別注意，U08和QC42.0編碼僅適用于COVID- 19治愈病例，不能用于COVID- 19現(xiàn)患病例。

5 新型冠狀病毒肺炎病例轉(zhuǎn)歸情況的分類(lèi)與編碼

隨著COVID- 19患者出院返回社區(qū)，臨床醫(yī)生將更多的注意力轉(zhuǎn)移至病毒及緊急治療對(duì)康復(fù)患者的潛在影響上。COVID- 19重癥患者出院后仍面臨發(fā)生ICU后綜合征(即認(rèn)知、生理、心理方面等一系列功能障礙)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。近期Lancet報(bào)道了一項(xiàng)以COVID- 19出院患者為觀(guān)察對(duì)象的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)部分COVID- 19患者出院后，其遺留的功能不全和并發(fā)癥持續(xù)至少6個(gè)月[11]。一項(xiàng)來(lái)自意大利的研究也表明，半數(shù)以上的COVID- 19患者出院后數(shù)周內(nèi)仍存在多種癥狀，如疲勞、呼吸困難、關(guān)節(jié)痛、胸痛、咳嗽等[12]。目前，對(duì)COVID- 19近期后遺癥的認(rèn)識(shí)初步形成，但對(duì)其中長(zhǎng)期后遺癥的認(rèn)識(shí)尚不清楚，仍需開(kāi)展深入隨訪(fǎng)和相關(guān)臨床研究。因此，制定COVID- 19后遺癥與COVID- 19之間的關(guān)聯(lián)標(biāo)識(shí)尤為重要，有助于全球開(kāi)展COVID- 19轉(zhuǎn)歸情況的相關(guān)研究，同時(shí)也有助于人類(lèi)更加深入全面地認(rèn)識(shí)COVID- 19。為適應(yīng)臨床需求，WHO在ICD- 10 和ICD- 11臨時(shí)編碼列表中分別增加了U09和RA02，用于表達(dá)“COVID- 19轉(zhuǎn)歸后的情況”，以標(biāo)識(shí)其后遺癥與早期COVID- 19之間的關(guān)聯(lián)性，為有效獲取COVID- 19后遺癥相關(guān)數(shù)據(jù)提供標(biāo)準(zhǔn)化工具。該編碼與個(gè)人史編碼一樣，不能用于COVID- 19現(xiàn)患病例。

6 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征的分類(lèi)與編碼

隨著COVID- 19疫情在世界范圍內(nèi)廣泛蔓延，歐洲、北美、亞洲及拉丁美洲關(guān)于兒童和青少年人群COVID- 19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征的病例報(bào)道逐漸增多，患兒多表現(xiàn)為類(lèi)似川崎病樣綜合征和中毒性休克綜合征，且癥狀通常于感染后出現(xiàn)，而非急性期發(fā)展而來(lái)[13- 17]。COVID- 19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征的病因機(jī)制可能為SARS-CoV- 2感染誘發(fā)患者免疫系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)[13,18]。隨著病例數(shù)量的增多，WHO提出了兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C)概念，并為兒童和青少年多系統(tǒng)炎性疾病制定了病例報(bào)告表[19]。為使全球標(biāo)準(zhǔn)化采集COVID- 19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征病例數(shù)據(jù)，WHO在最新發(fā)布的ICD- 10 和ICD- 11中分別增加了編碼U10和RA03，為各成員國(guó)提供記錄COVID- 19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征統(tǒng)一路徑，有助于對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、流行病學(xué)特征、嚴(yán)重性及結(jié)局開(kāi)展全面研究。目前已認(rèn)定與COVID- 19相關(guān)的臨床診斷，如細(xì)胞因子風(fēng)暴、川崎病樣綜合征、MIS-C均可采用上述編碼進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

7 新型冠狀病毒肺炎特殊篩查的分類(lèi)與編碼

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展COVID- 19特殊篩查的情況，ICD- 10 和ICD- 11均提供了“其他病毒性疾病的特殊篩查”分類(lèi)及編碼Z11.5和QA08.5。但在實(shí)際應(yīng)用ICD- 10 編碼時(shí)，仍需通過(guò)本地?cái)U(kuò)展編碼的形式表達(dá)對(duì)SARS-CoV- 2病毒的篩查；若使用ICD- 11，則可通過(guò)增加病原體后組配編碼以特指針對(duì)COVID- 19的篩查，詳見(jiàn)表1。

8 新型冠狀病毒肺炎疫苗接種相關(guān)的分類(lèi)與編碼

8.1 疫苗接種信息相關(guān)的分類(lèi)與編碼

在人群中廣泛開(kāi)展疫苗接種是控制和消滅傳染病最經(jīng)濟(jì)、有效的方法。為應(yīng)對(duì)COVID- 19全球大流行，多個(gè)國(guó)家的研究者和科學(xué)家積極研發(fā)并陸續(xù)推出COVID- 19疫苗。隨著不同類(lèi)型的COVID- 19疫苗上市和推廣，為監(jiān)控疫苗接種情況，WHO推出了疫苗接種相關(guān)的ICD分類(lèi)與編碼。ICD- 10 增加了“為抗COVID- 19采取必要的免疫”分類(lèi)與編碼U11，用于標(biāo)識(shí)因接種COVID- 19疫苗而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的情況。因ICD- 10 編碼未進(jìn)一步提供所接種疫苗的類(lèi)型信息，如有需要，實(shí)際應(yīng)用中可通過(guò)本地?cái)U(kuò)展表達(dá)疫苗種類(lèi)。在ICD- 11中，表達(dá)“為抗某單一病毒性疾病采取必要的免疫”分類(lèi)與編碼QC01下，特別新增針對(duì)表達(dá)“為抗COVID- 19采取必要的免疫”分類(lèi)及編碼QC01.9。ICD- 11可直接將不同種類(lèi)疫苗的擴(kuò)展碼(表2)與QC01.9編碼進(jìn)行后組配，從而更加全面地表達(dá)所接種的疫苗信息。

8.2 疫苗接種不良反應(yīng)相關(guān)的分類(lèi)與編碼

為全面監(jiān)測(cè)COVID- 19疫苗接種不良反應(yīng)，WHO在ICD- 10 中新增編碼U12，用于標(biāo)識(shí)和記錄COVID- 19疫苗接種相關(guān)不良反應(yīng)的外部原因。因該編碼屬于外因編碼，不能單獨(dú)使用，需配合ICD- 10 中其他表達(dá)具體不良反應(yīng)的編碼共同使用。如采用標(biāo)識(shí)“疫苗接種后過(guò)敏反應(yīng)”的編碼T88.1和新增編碼U12共同表達(dá)COVID- 19疫苗接種過(guò)程中引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)。在ICD- 11中，同樣提供了表達(dá)“在治療過(guò)程中與藥物、藥劑或生物制品有關(guān)的損傷或傷害， 與COVID- 19疫苗有關(guān)”的外因編碼PL00，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需與分類(lèi)于他章的“與之有關(guān)的不良反應(yīng)”編碼和“引發(fā)不良反應(yīng)的COVID- 19疫苗類(lèi)型”編碼一起搭配使用，編碼方式詳見(jiàn)表1。

9 小結(jié)

疫苗接種使得COVID- 19疫情有機(jī)會(huì)得以有效控制，然而新的SARS-CoV- 2變異毒株的出現(xiàn)導(dǎo)致其傳播力增加，致使一些國(guó)家和地區(qū)疫情持續(xù)惡化。此外，COVID- 19康復(fù)者可能面臨長(zhǎng)期的后遺癥、反復(fù)感染、病毒復(fù)陽(yáng)等問(wèn)題，疫情防控道路仍然艱巨而漫長(zhǎng)。為促進(jìn)COVID- 19疫情相關(guān)數(shù)據(jù)的共享與利用，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化編碼體系驅(qū)動(dòng)疫情防控的正向作用，本文總結(jié)了WHO推出的一系列描述COVID- 19相關(guān)病例篩查、病例確認(rèn)、病例排除、多系統(tǒng)炎癥綜合征、個(gè)人患病史、轉(zhuǎn)歸情況、疫苗接種等ICD分類(lèi)與編碼。ICD- 10 因受限于固有的體系架構(gòu)，部分內(nèi)容無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，在表達(dá)更多細(xì)節(jié)信息時(shí)，各國(guó)需根據(jù)WHO的ICD分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本土化擴(kuò)展，使得數(shù)據(jù)在更加精細(xì)的層面上難以進(jìn)行對(duì)比。而ICD- 11因建立了基于本體模型的分類(lèi)體系，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要重新設(shè)計(jì)分類(lèi)層次和內(nèi)容，提出了新的編碼形式，無(wú)論在醫(yī)學(xué)先進(jìn)性、疾病表達(dá)精細(xì)化、數(shù)據(jù)可比性等方面均較ICD- 10 具有顯著優(yōu)勢(shì)。在全球范圍內(nèi)，ICD- 10 向ICD- 11的變革已拉開(kāi)帷幕，但真正實(shí)現(xiàn)徹底轉(zhuǎn)換仍需時(shí)日。目前，我國(guó)仍統(tǒng)一使用ICD- 10 進(jìn)行疾病與死亡的統(tǒng)計(jì)上報(bào)。根據(jù)WHO發(fā)布的ICD- 10編碼標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本土實(shí)際，我國(guó)已制定了SARS-CoV- 2感染相關(guān)ICD- 10 編碼，未來(lái)仍需不斷更新現(xiàn)有疾病分類(lèi)與編碼工具，從而助力其在COVID- 19病例篩查、疫情監(jiān)測(cè)、干預(yù)評(píng)價(jià)及臨床研究等多個(gè)領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：周婧雅負(fù)責(zé)收集資料，撰寫(xiě)文章；范俊平、張萌負(fù)責(zé)修訂文章；周炯負(fù)責(zé)審校文章。

利益沖突：無(wú)