賈英杰教授“通補(bǔ)法”治療胃癌經(jīng)驗(yàn)*

鄧仁芬，姚楊，廖冬穎，謝紅霞，孔凡銘，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

根據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告（GLOBOCAN）的最新數(shù)據(jù)示，2018年全球胃癌有超過100萬新病例（1/18），近 78.3萬死亡病例（1/12），成為第 5大常見腫瘤與腫瘤死亡的第2大原因[1]，中國(guó)腫瘤登記中心最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)胃癌約67.9萬新病例，約49.8萬相關(guān)死亡病例，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均居所有惡性腫瘤第2位[2]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多層次治療胃癌，在減毒增效、提高患者生活質(zhì)量、減少胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。

賈英杰教授，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。賈教授臨床治療胃癌30余載，不斷尋求中醫(yī)藥治療胃癌的切入點(diǎn)，學(xué)驗(yàn)頗豐?，F(xiàn)將賈教授運(yùn)用“通補(bǔ)法”治療胃癌經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 “通補(bǔ)法”的闡述

“通補(bǔ)法”即通補(bǔ)并用，寓補(bǔ)于通，通于補(bǔ)之上，以通為主，即是通滯和扶正、補(bǔ)益氣血相結(jié)合的一種治法[4]?！墩f文解字·辵部》云:“通，達(dá)也?！薄端貑枴の迮K別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出：“若五藏元真通暢，人即安和。”以上充分反映了機(jī)體以氣脈、腑之“通”為常，“不通”為病的觀點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還提出了“結(jié)者散之，留者攻之”“開鬼門，潔凈腑”“去菀陳莝”等疏通治法，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》多次論及通補(bǔ)法[5]，如治療脘痛“理中焦，健運(yùn)二陽，通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”?！巴ㄑa(bǔ)法”使人體臟腑通暢，氣機(jī)升降復(fù)常，氣血調(diào)和敷布，邪氣散解，積滯化除。

2 治療胃癌當(dāng)以“通補(bǔ)”為要

胃癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“噎膈”“反胃”“伏梁”“癥瘕”“積聚”“胃脘痛”“心腹痞”的范疇，《諸病源候論》論反胃噎膈：“憂恚氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，而使噎塞不通也。”《奇效良方》論積之成因：“氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里不散，津液凝澀滲著不去，而成積矣?！薄痘罘C(jī)要》云：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感皆能成積?！爆F(xiàn)代研究表明，胃癌以脾虛為本并貫穿病程始終，以健脾為基礎(chǔ)辨治胃癌臨證獲益良多[6]。賈教授強(qiáng)調(diào)胃癌發(fā)病是由于飲食不節(jié)、憂思過度、毒邪外侵等，脾胃受損、脾胃納運(yùn)升降失司、氣血津液代謝失常導(dǎo)致氣、血、水道不通，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，久郁化熱，熱蘊(yùn)成毒，加之邪毒內(nèi)襲、稽留，使氣機(jī)逆亂，經(jīng)脈臟腑阻塞不通，形成虛→濕、痰、瘀、毒→虛的惡性循環(huán)，而相互蘊(yùn)結(jié)膠著成為有形癌腫，所謂“留而不行，必通以行之”“損者益之”。故賈教授治療胃癌注重“通補(bǔ)法”，避濫補(bǔ)濫伐之禍，寓通于補(bǔ)，使祛邪而不傷正，寓補(bǔ)于通，扶正不留邪。

3 “通補(bǔ)法”在胃癌中的運(yùn)用

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，因證立法 賈教授臨證謹(jǐn)守病機(jī)，辨證立法，強(qiáng)調(diào)胃癌發(fā)病機(jī)制為脾胃虛弱，脾胃納運(yùn)升降失司，胃腑、氣脈不通，氣滯、血瘀、濕阻、毒結(jié)，日久蘊(yùn)結(jié)膠著為癌腫。胃癌病機(jī)本質(zhì)：脾虛為本[7]，濁毒為標(biāo)，瘀血為變，即氣虛留滯，不通為病，因虛致實(shí)，正如《成方便讀》云：“人之臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血通暢流行，纖毫不滯，一有停阻，則無形之邪挾有形之痰血飲食，互相搏結(jié)，稽留不去，如是則氣道不利，日以滋盛，則為積為聚，為癥為瘕，種種諸證，所由來也。然考其停阻之由，皆由脾虛不能運(yùn)化所致?！比淮朔e聚體虛之證，非通滯不能去積聚，正虛又不耐攻伐，故不能純通，不能純補(bǔ)，故治以通補(bǔ)法。

3.2 具體辨治

3.2.1 通補(bǔ)并用——健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒為主 賈教授常道胃癌脾虛為本，濁毒為標(biāo)，病位在胃，濁包括氣滯、血瘀、濕濁、痰濁，毒包括熱毒、癌毒。濕性黏滯，常裹挾他邪，故去濕濁尤為重要?！端貑枴の迮K別論》云：“此受五臟濁氣，名曰傳化之腑?！薄峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”胃癌患者濕濁主要來源于脾胃虛弱，升清降濁失司，三焦傳化之腑失司，濕濁內(nèi)阻，通道阻滯，濕濁愈盛且與他邪膠著蘊(yùn)結(jié)，惡性循環(huán)。故通補(bǔ)關(guān)鍵在于健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒，即健脾益氣、疏利三焦而氣脈通，和胃理氣通腑以使胃腑通，黜濁解毒，給邪以出路，氣血周流全身，使補(bǔ)而不滯，通蘊(yùn)于補(bǔ)，使瘀散、濁消、毒祛、正復(fù)。四君子湯為健脾益氣代表方，人參益氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。使中氣復(fù)而脾運(yùn)健，化源足而氣血充，共奏益氣健脾之功。研究表明[8-10]四君子湯可發(fā)揮抑制胃癌細(xì)胞增殖，減毒增效，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的重要作用。藿樸夏苓湯集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕治濕三法于一方[11]，分消上下，使?jié)袢岫竟?，方中藿香、白蔻仁、厚樸芳香化濕；厚樸、半夏燥濕運(yùn)脾；苦杏仁開泄肺氣，水道通調(diào)；茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，則濕有去路。兩方合用加減解毒抗癌之品，共奏健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒之功，恢復(fù)脾胃生理功能，疏鑿?fù)ǖ?，流通氣血。胃為陽土，喜柔?rùn)，賈教授常酌加甘寒養(yǎng)胃陰之品：如天花粉、石斛、北沙參、麥門冬；腑病以通為補(bǔ)，與守中必致壅遏，賈教授重視調(diào)達(dá)縱橫氣機(jī)，常酌加陳皮、柴胡、厚樸、枳殼、炒萊菔子等調(diào)運(yùn)中焦樞紐，黃芪[12]以小劑量30 g投石問路，可漸加至90 g，劑量以療效為度，黃芪補(bǔ)氣，直入中土而暢運(yùn)三焦，大黃斬關(guān)奪門，推陳致新；氣血同調(diào)，一通俱通，常稍佐行氣活血之品，以當(dāng)歸、白芍、熟地黃配川芎，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血；并根據(jù)兼夾標(biāo)癥酌加金銀花、連翹、白花蛇舌草、貓爪草、夏枯草等解毒抗癌之品，及雞內(nèi)金、炒谷芽、神曲等消食化積之品。

3.2.2 通、補(bǔ)各有側(cè)重 補(bǔ)而勿壅，通勿傷正[13]，根據(jù)癥狀、舌脈、治療階段，辨別本虛標(biāo)實(shí)偏盛度以指導(dǎo)通、補(bǔ)法側(cè)重度。而舌脈、大便正是辨別虛實(shí)的信使[14]，再據(jù)兼夾標(biāo)癥調(diào)整用藥。

正虛為主，常見舌質(zhì)淡，或胖或瘦，苔薄白或少苔或無苔，脈多沉細(xì)無力，或虛大無力，大便溏或排便乏力?！把a(bǔ)”為主，兼以通，健脾和胃、疏利三焦，益氣佐以行氣、養(yǎng)血佐以活血，陽中求陰、陰中求陽，動(dòng)靜結(jié)合，非補(bǔ)藥堆砌之峻補(bǔ)、壅補(bǔ)，兼予通滯。治脾常分以下幾個(gè)階段：肝郁克脾，常見大便溏結(jié)不調(diào)，酌選柴胡、郁金與枳殼、香附與川芎，疏肝理氣、調(diào)達(dá)肝絡(luò)之品，酌加芍藥、甘草等柔肝；脾氣不足，常見納少化遲，乏力，腹脹，可選用黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、茯苓健脾益氣之品；脾虛及胃，常見食欲不振，不欲納，惡心欲吐，除選用以上健脾之品，還可選用木香、白豆蔻、砂仁醒胃運(yùn)脾之品；脾虛中氣下陷，常見腹脹，食后即欲大便，或臟器下垂，可選用黃芪、黨參、升麻、柴胡等健脾補(bǔ)氣升陽之品；脾胃氣虛，寒濕內(nèi)生，常見胃脘隱冷，四肢不溫，可酌用陳皮、半夏、膽南星、蒼術(shù)、厚樸等溫化寒濕；脾胃氣虛，亦可濕熱內(nèi)生，常見納少化遲，便黏小便澀，酌選黃連、藿香、茯苓、木香清熱理氣化濕。

標(biāo)實(shí)為主，濁包括氣滯、濕濁、痰濁、血瘀，毒包括熱毒、癌毒。常見舌質(zhì)紅或暗紅或紫暗有瘀斑，苔白或黃或厚膩或燥，脈沉弦或數(shù)或滑，大便干結(jié)或時(shí)溏時(shí)結(jié)或黏滯不爽?！巴ā睘橹?，兼以補(bǔ)，清理源頭，將堵塞之癌毒合力清解，并疏通壅塞通道，即祛無形之邪——郁滯、郁熱，祛有形之邪——致病因素與病理產(chǎn)物惡性循環(huán)而膠著蘊(yùn)結(jié)而產(chǎn)生的濁毒，兼予培本。氣滯甚者，常見胃脘脹，大便秘結(jié)，酌選大黃、厚樸、枳實(shí)、檳榔、炒萊菔子等理氣通腑之品；濕濁甚者，可見大便溏瀉、小便不利，酌選薏苡仁、茯苓、豬苓、冬瓜皮等甘淡利濕之品；可見胃脘、腹部脹滿，反酸、嘔吐，大便黏滯不爽，舌苔厚膩，酌選藿香、佩蘭、白芷、紫蘇、白豆蔻、石菖蒲、郁金等芳香化濁之品，苔黃膩，濕熱偏甚，再配伍黃芩、茵陳、滑石、車前子等清熱利濕之品，苔白膩，寒濕偏甚，再配伍半夏、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、大腹皮等苦溫燥濕和中之品，濕濁郁而化熱生痰，常酌加瓜蔞、貝母、半夏、膽南星等祛痰之品。熱毒甚，常見舌紅苔黃，煩躁、惡心欲吐、口渴，酌選竹葉、竹茹、蓮子心、金銀花、連翹、黃芩、黃連、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮等清熱解毒抗癌之品；瘀滯甚者，常見舌質(zhì)暗或有瘀斑，酌加香附、川芎、郁金、姜黃、紅花、赤芍、雞血藤、僵蠶、全蝎行氣祛瘀通絡(luò)之品。

4 典型病案

患者男性，65歲，2018年8月23日初診。主訴：間斷胃脘部不適9月，加重半月?；颊?017年11月5日主因“胃脘部疼痛2周”，行胃鏡并取病理活檢示：（胃體）低分化癌。排除手術(shù)禁忌，2018年1月22日行腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：（賁門小彎側(cè)）胃潰瘍型低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腫物大小2.5 cm×2 cm×0.5 cm，癌組織浸潤(rùn)至漿膜下，侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)可見癌栓，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（9/16），考慮分期：pT3N3MOⅢb期，術(shù)后行XELOX案化療4周期，具體用藥為奧沙利鉑200 mg靜脈滴注1次，卡培他濱片3 500 mg口服2周，末次化療時(shí)間2018年5月19日。刻癥：乏力，四肢乏力甚，胃脘部脹痛不適，偶有惡心、嘔吐，納呆，寐尚安，大便黏滯不爽，小便調(diào)。舌暗紅苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：積病。辨證：脾胃虛弱，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾和胃，黜濁解毒。處方：黃芪30 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，砂仁 6 g，佩蘭 15 g，枳殼 20 g，厚樸 30 g，炒萊菔子 30 g，虎杖 15 g，青蒿 30 g，黃芩 15 g，白花蛇舌草 30 g，延胡索 15 g，烏藥 10 g，雞內(nèi)金 15 g，神曲15 g，大黃6 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年8月30日2診：仍乏力，納少，胃脘部脹痛減輕，無惡心嘔吐，二便調(diào)，寐安。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。去半夏、陳皮、烏藥、砂仁，加太子參15 g，黃芪增至60 g，繼服14劑。

2018年9月13日3診：諸癥好轉(zhuǎn)，未訴明顯不適，納食增加，寐安，二便調(diào)。舌淡暗苔白，脈沉細(xì)。去厚樸、大黃、延胡索，加當(dāng)歸10 g，姜黃10 g，三棱10 g，貓爪草 15 g，繼服 14劑。

堅(jiān)持隨診調(diào)理至2020年1月，定期復(fù)查，患者病情穩(wěn)定。2020年1月9日復(fù)查腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：1）胃癌術(shù)后改變；2）脾大。腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。

按語：本案為中晚期胃癌患者，處于手術(shù)、化療后疾病穩(wěn)定，中藥維持治療階段，初診手術(shù)、化療后，損耗脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃虛則氣血生化乏源致乏力，脾胃升清降濁功能失司，胃氣虛則不饑不欲納，胃氣上逆則惡心嘔吐，脾虛則納谷化遲生濕濁，郁滯則胃脘脹滿疼痛，甚則化生濕熱、瘀毒，致大便黏滯不爽，舌暗紅苔白膩，脈滑。病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)治以通補(bǔ)兼施，當(dāng)前標(biāo)實(shí)為主階段，“通”為主，兼以補(bǔ)，枳殼、厚樸、炒萊菔子通腑降逆除脹，大黃逐瘀利濕攻積，佩蘭、砂仁芳香化濕、醒脾和胃，陳皮、半夏健脾祛濕、降逆止嘔，茯苓健脾滲濕，分消上下，疏利三焦，濕去熱孤，青蒿、虎杖、黃芩清熱祛濕解毒，神曲、雞內(nèi)金消食運(yùn)積，延胡索、烏藥理氣活血止痛，兼以黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共湊健脾和胃，通腑泄?jié)?，祛瘀解毒之功?診標(biāo)癥減輕，酌去辛溫燥烈標(biāo)藥以顧胃津，漸加益氣健脾之品。3診療效穩(wěn)定，酌加減養(yǎng)血活血、解毒抗癌散結(jié)之品。

5 小結(jié)

賈英杰教授強(qiáng)調(diào)胃癌病機(jī)本質(zhì)為脾胃虛弱，濁毒留滯，通滯以祛濁毒，但多耗散正氣，補(bǔ)益以扶正，但易阻滯氣機(jī)，兩者相矛盾，寓補(bǔ)于通，通于補(bǔ)之上，氣血順暢，恢復(fù)臟腑生理功能，正本清源，截?cái)鄲盒匝h(huán)，治療重點(diǎn)在通補(bǔ)并用，治以健脾和胃與黜濁解毒并進(jìn)的“通補(bǔ)法”，“補(bǔ)”中州以輸送氣血周流全身，“通”以給邪出路，“通補(bǔ)”以使瘀結(jié)散、痰濁消、邪毒祛、正氣復(fù)，補(bǔ)虛之本，治標(biāo)之變，補(bǔ)而不滯，通勿傷正，方以四君子湯合藿樸夏苓湯加減為主，通補(bǔ)法貫穿全程，固本清源，“以平為期，以通為貴”，以求“陰平陽秘，帶瘤生存”。