繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者心理及生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

王芳芳，閆惠，曹雪東，蘇亞盼，暴銀素

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。2019 年美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌的患病率為30%，死亡率為15%[2]。49.1%的乳腺癌患者有焦慮或抑郁等心理問題，它給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[3]。國內(nèi)外繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者心理與生活質(zhì)量的研究僅有少量的臨床試驗(yàn)研究，因此本文對國內(nèi)外繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者心理及生活質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行梳理，以期為臨床繪畫藝術(shù)療法護(hù)理乳腺癌患者提供借鑒。

1 藝術(shù)療法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究

1.1 藝術(shù)療法的發(fā)展歷史

在人類歷史文明的萌芽時期，藝術(shù)被作為一種思想和觀念溝通的工具。直到20 世紀(jì)40 年代，藝術(shù)療法經(jīng)過不斷的發(fā)展，成為一門獨(dú)立的學(xué)科，被應(yīng)用于許多疾病的治療。藝術(shù)療法是心理學(xué)的重要治療方法之一。藝術(shù)作為主要的溝通媒介之一，人們通過藝術(shù)創(chuàng)作本身，或者對創(chuàng)作過程以及對藝術(shù)作品的思考，提升自我認(rèn)知能力及壓力應(yīng)對能力，從而達(dá)到對患者心理問題治療的目的[3]。藝術(shù)治療的主要手法有:繪畫、音樂、詩歌、攝影、戲劇等[4]。目前繪畫藝術(shù)療法不僅應(yīng)用于精神類疾病，還被用于大學(xué)生心理建設(shè)及癌癥患者的心理輔導(dǎo)等[5-6]。

1.2 繪畫藝術(shù)療法的應(yīng)用研究

繪畫藝術(shù)療法是藝術(shù)療法的一個極其重要組成部分，在歷史的發(fā)展長河中同樣也得到了發(fā)展。繪畫藝術(shù)療法的關(guān)鍵不在繪畫技巧，重要的是將繪畫作為主要的溝通媒介，在藝術(shù)創(chuàng)作的過程中緩解繪畫者的心理壓力、解決內(nèi)心的思想沖突、提升自我保護(hù)意識，從而實(shí)現(xiàn)治療患者心理問題的目的。20世紀(jì)中后期國外就將繪畫藝術(shù)療法作為藝術(shù)治療的方法之一應(yīng)用于各種疾病的治療。但是繪畫藝術(shù)療法在中國的應(yīng)用較晚，直到20 世紀(jì)90 年代繪畫藝術(shù)在中國臨床的應(yīng)用才陸續(xù)出現(xiàn)，它在國內(nèi)最先應(yīng)用于精神分裂癥的患者的心理治療。目前，繪畫藝術(shù)療法在中國的發(fā)展不斷深入，關(guān)于繪畫藝術(shù)療法的研究也逐漸的增多。但是關(guān)于繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者的研究尚比較薄弱，且多為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，缺乏對研究的梳理總結(jié)與創(chuàng)新。

2 繪畫藝術(shù)療法在乳腺癌患者中的應(yīng)用

2.1 國內(nèi)外繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者的比較研究

國內(nèi)外對于繪畫藝術(shù)療法差異性較大。國內(nèi)的研究報(bào)道繪畫藝術(shù)療法主要分為5 大步驟：準(zhǔn)備舒適的體位和安靜的環(huán)境，放松練習(xí)，繪畫指導(dǎo)，自由選擇繪畫的內(nèi)容，總結(jié)繪畫歷程及情感交流[8]。國外的繪畫藝術(shù)療法的操作步驟主要分為3 大步驟：患者將感覺轉(zhuǎn)化為身體形象的圖畫，通過形狀和顏色來表達(dá)身體的不同感覺，總結(jié)與分享繪畫過程[9]。國內(nèi)外的差異在于國內(nèi)的更關(guān)注患者的舒適體驗(yàn)，國外更注重患者的自我真實(shí)感覺在畫作上的反饋。國內(nèi)繪畫干預(yù)乳腺癌患者大多數(shù)是一次治療，國外繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者的心理問題多為6～8個周期，或者隨訪更長的時間[10]。因此此類研究國外的結(jié)局指標(biāo)更加全面，收集的數(shù)據(jù)更加豐富，國內(nèi)研究相比較國外在方案的設(shè)計(jì)上有待于完善[11]。

3 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者心理問題的研究

3.1 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者焦慮的研究

乳腺癌術(shù)后化療病人，疾病本身就是應(yīng)激源，加之化療藥物在患者身體里產(chǎn)生的不良反應(yīng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[12-13]。Ju 等[14]研究表明，42.4%的乳腺癌患者存在焦慮等心理問題。研究表明繪畫藝術(shù)療法是一種科學(xué)的減輕乳腺癌化療患者焦慮的方法[15]。繪畫藝術(shù)療法以繪畫療法作為重要的物質(zhì)載體，通過繪畫實(shí)現(xiàn)自身注意力的分散，避免了患者對心理問題的過度關(guān)注，因此可以緩解患者緊張感，讓肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)維持在正常的范圍內(nèi)，從而改善患者的心理問題[16]。郭雅娟等[17]通過繪畫藝術(shù)療法對乳腺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明繪畫藝術(shù)療法可以顯著改善乳腺癌化療患者的焦慮水平。

3.2 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者抑郁的研究

流行病學(xué)調(diào)查顯示乳腺癌患者抑郁的患病率為38.2%，與之相關(guān)的因素包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、癌癥分期等多種因素[18]。Bozcuk 等[19]采用類實(shí)驗(yàn)的方法，對48 例癌癥化療患者進(jìn)行為期6 周的自由繪畫的治療，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，繪畫結(jié)束后，研究人員鼓勵患者對繪畫的意義和主題進(jìn)行詳細(xì)的敘述，讓患者通過繪畫發(fā)揮象征性語言，突顯潛意識的內(nèi)心活動，表達(dá)內(nèi)心深處的情感和思想，釋放儲存許久的情緒，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者抑郁水平相比較對照組得到了顯著的改善。A-C Svensk 等[20]將42 名女性患者隨機(jī)分為干預(yù)組20例和對照組21 例，干預(yù)組每周進(jìn)行1 小時的藝術(shù)治療，對照組常規(guī)護(hù)理，放療前、放療后2 個月、6 個月進(jìn)行了3 次測量抑郁水平的測量，研究的結(jié)果顯示試驗(yàn)組乳腺癌患者的抑郁程度得到了明顯的改善。

4 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者生活質(zhì)量的研究

4.1 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌化療患者惡心、嘔吐

根據(jù)臨床的觀察和文獻(xiàn)的查閱，惡心、嘔吐是腫瘤患者化療患者最常見的不良反應(yīng)之一，急性惡心、嘔吐通常發(fā)生在患者化療后24h 內(nèi)，因?yàn)槠鋰?yán)重的身體不適，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，降低患者對癌癥治療的依從性，最終影響患者的治療效果和生存率。乳腺癌化療藥物主要是通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道5-羥色胺受體產(chǎn)生惡心嘔吐。此外化療藥物也會損傷胃黏膜，并導(dǎo)致胃動力不足[21]。當(dāng)患者處于焦慮、緊張、恐懼等的心理狀態(tài)下，會導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，胃腸蠕動增加，甚至強(qiáng)烈收縮，從而引起惡心、嘔吐等癥狀[22]。繪畫藝術(shù)療法的優(yōu)勢是避免了患者對自身治療的過度關(guān)注，從而降低肌肉的緊張感和交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)了患者對疼痛、惡心、嘔吐的耐受能力，降低了大腦嘔吐中樞對化療藥物的敏感性?；颊咴谕耆潘傻臓顟B(tài)進(jìn)行繪畫療法，讓自己沉浸于美好的意境中，壓抑、緊張、無助的情緒逐漸的得到弱化，積極、樂觀的情緒體驗(yàn)逐漸的得到增強(qiáng)，減輕了患者惡心、嘔吐的不適感[23]。彭昕[24]運(yùn)用自身前后對照的方法對200 例乳腺癌化療患者進(jìn)行干預(yù)，采用生活質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行分析，研究表明繪畫藝術(shù)療法能夠幫助患者表達(dá)內(nèi)在沖突，減輕焦慮的程度，同時促進(jìn)了患者情緒穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移了患者的注意力，有效緩解了乳腺癌化療患者惡心、嘔吐的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

4.2 繪畫藝術(shù)療法改善乳腺癌患者癌因性疲勞水平

患者的癌因性疲乏與癌癥本身以及治療密切相關(guān)，并且可以伴隨患者較長的時間，極大地影響了患者日常生活質(zhì)量[25]。癌因性疲乏是乳腺癌患者最常見的癥狀之一，乳腺癌患者癌因性疲勞的發(fā)生率是36%～60%[26-27]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)將癌因性疲勞定義為：與癌癥或癌癥治療有關(guān)的令人沮喪的、持續(xù)的、主觀的疲倦或疲憊感，并且會干擾正常生活[28]。有氧訓(xùn)練被用來干預(yù)乳腺癌患者的癌因性疲乏，其治療效果僅為輕微至中度[29]。Matthias Kr?z 等[30]研究了一個為期10 周的多模式項(xiàng)目治療癌因性平疲乏，該項(xiàng)目包括心理教育、神經(jīng)節(jié)律和繪畫藝術(shù)療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多模式的治療效果明顯的優(yōu)于有單純的氧訓(xùn)練治療。Gil Bar-Sela 等[31]對60 名癌癥患者進(jìn)行每周一次，連續(xù)13 個療程的繪畫藝術(shù)療法的干預(yù)，在每個療程完成前，研究人員干預(yù)組患者的癌因性疲乏得到了顯著的改善。

5 繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者測量量表的研究

繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌在國內(nèi)外均有研究，但是因?yàn)闆]有統(tǒng)一的量表，多是采用通用的心理量表或者生活質(zhì)量量表，其測量工具沒有特異性，在一定程度上阻礙了臨床研究。Kr?z 等[32]構(gòu)建了乳腺癌患者繪畫藝術(shù)療法效果測評量表，該量表共計(jì)4個維度，22 個條目，包括治療一致性與放松11 個條目，內(nèi)在發(fā)展與情緒6 個條目，藝術(shù)技能3 個條目和任務(wù)一致性2 個條目。該量表克朗巴哈系數(shù)0.966，重測信度=0.888。該量表具有良好的效度和信度，可作為臨床上繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者受益情況的評價指標(biāo)。查閱大量的研究資料發(fā)現(xiàn)該量表目前還沒有進(jìn)行漢化。

6 小結(jié)

綜上所述繪畫藝術(shù)療法可以改善乳腺癌患者焦慮、抑郁、減輕惡心、嘔吐的程度、緩解乳腺癌患者的癌因性疲乏。國內(nèi)外繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌的相關(guān)的研究僅有數(shù)篇，且均為單中心的研究，尚缺乏多中心大樣本的研究。國內(nèi)外的研究在繪畫的內(nèi)容上尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化，有自由繪畫，主題繪畫，色彩的填充，尚沒有研究來證明哪種繪畫方式對乳腺癌患者更有效。目前繪畫藝術(shù)療法干預(yù)乳腺癌患者的結(jié)局指標(biāo)主要集中在心理和生活質(zhì)量，結(jié)局指標(biāo)較為單一，有待更多的臨床創(chuàng)新研究。