李 磊,鄧泓博,生 偉綜述,池一凡審校
嚴(yán)重鈣化性主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病,年齡是其獨(dú)立危險因素[1]。據(jù)統(tǒng)計,75歲以上人群患病率約為3.4%[2]。在很長一段時間里,外科主動脈瓣置換是其唯一且有效治療方法。但,約30%的患者存在外科手術(shù)禁忌,無法得到有效救治[3]。因此,一種治療重度主動脈瓣狹窄的微創(chuàng)介入方法,即經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)便應(yīng)運(yùn)而生[4]。目前,隨著TAVI人工瓣膜的不斷更新、優(yōu)化,該技術(shù)的適應(yīng)癥也在逐漸放寬,越來越多的醫(yī)院和患者選擇接受這種微創(chuàng)治療手術(shù)。雖然TAVI為存在外科手術(shù)禁忌的患者帶來了福音,但由于接受該種手術(shù)的多為一般情況較差的患者,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,因此科學(xué)、有效的圍術(shù)期管理就顯得格外重要。
加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)一種是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,達(dá)到快速康復(fù)的理念[5-6]。其中包括術(shù)前患者評估及優(yōu)化、多模式阿片類藥物非依賴性鎮(zhèn)痛、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)中麻醉管理,以及減少院內(nèi)感染風(fēng)險的術(shù)后護(hù)理系統(tǒng)[7]。國外研究表明,ERAS臨床路徑可將TAVI患者群體的重大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險降至最低,如術(shù)后神志不清、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染等[8]。文中就ERAS在TAVI手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。
1.1 營養(yǎng)狀況在行心臟手術(shù)患者中,約有10%~25%的患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良,術(shù)前營養(yǎng)不良是心臟手術(shù)的一個危險因素,會延長患者住院時間,增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險[9]。有研究表明,TAVI患者術(shù)前營養(yǎng)不良,其術(shù)后1年死亡率可明顯增加1~2倍[10]。因此術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查、評估,對于營養(yǎng)不良或過去6個月體重意外減輕超過4.5kg的患者,應(yīng)接受正式的術(shù)前營養(yǎng)師咨詢,優(yōu)化蛋白質(zhì)和卡路里的攝入量,以確保在TAVI之前達(dá)到最佳狀態(tài)[11]。
1.2認(rèn)知功能評估Robinson等[12]的一項研究報道,術(shù)前認(rèn)知功能障礙與包括心臟手術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)后患者的高死亡率、高住院時間和高并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。在TAVI手術(shù)中,術(shù)后澹妄會顯著增加患者入住監(jiān)護(hù)室的時間,減緩患者的恢復(fù)進(jìn)程,而術(shù)前認(rèn)知功能障礙作為術(shù)后澹妄的獨(dú)立危險因素[13],在術(shù)前的管理中,是不容忽視的一項評估項目。所有的TAVI患者都應(yīng)該接受術(shù)前認(rèn)知功能評估與測試,可選擇Mini-Cog評估[11],針對風(fēng)險高的患者及時處理干預(yù)。
1.3術(shù)前禁食水時間在ERAS理念中,術(shù)前禁食水標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理有較大差異。ERAS理念提倡禁飲可延后至麻醉誘導(dǎo)前2 h,禁食可延后至麻醉誘導(dǎo)前6 h。在TAVI手術(shù)中,患者麻醉誘導(dǎo)前2~3 h可飲約400 mL碳水化合物。術(shù)前飲用碳水化合物不僅可緩解患者空腹?fàn)顟B(tài),減少脫水,提供熱量支持,提高患者滿意度[14],還可改善患者術(shù)后胰島素抵抗,減少患者住院時間[15]。
2.1 麻醉方式麻醉是TAVI手術(shù)術(shù)中管理的重要項目之一,也是患者能否快速康復(fù)的關(guān)鍵之一。目前TAVI主要有兩種麻醉方式:局部麻醉和全身麻醉。
2.1.1局部麻醉最初,由于介入導(dǎo)管較大及手術(shù)經(jīng)驗不足,TAVI手術(shù)主要是采用全身麻醉方式,然而隨著導(dǎo)管、設(shè)備的技術(shù)進(jìn)步,以及操作員經(jīng)驗的增加,現(xiàn)在國外較多心臟中心逐步在有意識的鎮(zhèn)靜局麻下進(jìn)行TAVI手術(shù)。局麻可避免麻醉藥品的心臟抑制作用,降低圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定性,加快患者術(shù)后恢復(fù)[16]。Mehdi等[17]對2243名TAVI患者進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析,其中1816名患者接受了全身麻醉,429名患者采用了有意識的鎮(zhèn)靜局部麻醉。結(jié)果顯示,兩組患者30 d和1年死亡率無明顯差異。但是,與全身麻醉患者相比,局麻患者降低了術(shù)后與麻醉藥品相關(guān)的澹妄的發(fā)生率,且局麻術(shù)中取消氣管插管,有更短的手術(shù)時間和住院時間。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪達(dá)唑侖與異丙酚,均可使患者達(dá)深度鎮(zhèn)靜[18]。最近研究表明,芬太尼聯(lián)合右美托咪定靜脈注射可成功應(yīng)用于TAVI局麻的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo),效果不亞于全身麻醉[19]。右美托咪定是一種高度選擇性的α-2腎上腺素受體激動劑,具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活性的作用,廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的短期和長期鎮(zhèn)靜[20]。Loredana等[21]回顧性分析了84名只接受右美托咪定鎮(zhèn)靜行TAVI手術(shù)的高危老年患者,手術(shù)均順利完成,未轉(zhuǎn)換為全身麻醉,無因手術(shù)技術(shù)引起的血液動力學(xué)并發(fā)癥,且與咪達(dá)唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜相比,右美托咪定對患者的呼吸抑制更小,術(shù)后更易喚醒。因此,右美托咪定有望成為全身麻醉的有效替代方法。
2.1.2全身麻醉雖然越來越多的TAVI手術(shù)選擇局部麻醉,但是由于局麻手術(shù)患者篩選嚴(yán)格,且主要用于經(jīng)股動脈穿刺路徑,故對于老年高?;颊摺⑹褂闷渌枰中g(shù)介入的入路,如鎖骨下入路、經(jīng)主動脈入路和經(jīng)心尖入路患者,全身麻醉目前仍作為首選[22]。根據(jù)ERAS理念,麻醉藥品應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物,盡量減少阿片類藥物的使用,并將短效麻醉藥作為術(shù)中麻醉方案的一部分,這樣可減少患者術(shù)后澹妄的發(fā)生[23]。目前全身麻醉通常使用“快通道”方案,即麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖、氯胺酮、芬太尼和依托咪酯或異丙酚,維持麻醉用丙泊酚,這樣可縮短患者術(shù)后拔管時間及加速患者康復(fù)[24]。
2.2手術(shù)路徑選擇TAVI手術(shù)中,介入路徑的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。術(shù)前因積極全面的評估患者情況,選擇正確有效的入路,使患者收益最大化。TAVI的手術(shù)路徑包括經(jīng)股動脈途徑(transfemoral,TF)、經(jīng)心尖途徑(transapical,TA)、經(jīng)主動脈途徑(transaortic,TAO)、經(jīng)頸動脈途徑(transcarotid ,TC)等。
2.2.1TF是目前臨床最常用的入路之一。與其他入路相比,TF-TAVI具有許多優(yōu)勢,包括降低患者術(shù)后死亡率、減少并發(fā)癥以及住院時間[25]。Christian等[26]對18283名TAVI患者進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)與經(jīng)心尖組相比,TF-TAVI的患者30d內(nèi)和1年死亡率低,30d內(nèi)再住院率低。美國另一項研究表明,TF-TAVI患者手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,30d平均費(fèi)用最低[27]。此外,TF-TAVR目前傾向于在清醒鎮(zhèn)靜局麻狀態(tài)下進(jìn)行,避免了麻醉藥品的毒性,且無需行氣管插管,術(shù)后蘇醒、恢復(fù)較快。因此許多國家推薦TF入路作為默認(rèn)入路。
2.2.2TA雖然TF入路為首選路徑,但約10%~15%的患者因股總動脈太小或有病變,需采用其他入路[28]。最常用的替代路徑為TA入路。與經(jīng)股動脈路徑相比,TA有入路途徑短、手術(shù)時間短、血管腔內(nèi)操作少等優(yōu)點(diǎn),故對于存在嚴(yán)重外周血管病變及合并多種并發(fā)癥的患者,不失為一種較好的方法。Ferrari等[29]回顧性分析了90例連續(xù)TA-TAVI和90例連續(xù)TF-TAVI,發(fā)現(xiàn)接受TA-TAVI的患者年齡均較大,術(shù)前合并包括血管疾病、腎功能障礙、慢性肺部疾病及冠心病等并發(fā)癥的比例更高。此外,研究還發(fā)現(xiàn),在嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的高危患者中,與SAVR相比,接受TA-TAVI可能受益更大[30]。TA入路包括經(jīng)左胸切口和心室切口直接左心室穿刺和插管,可能造成嚴(yán)重的心肌損傷,引起心功能障礙,使患者術(shù)后死亡率增高[31],故對操作醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗要求較高。
2.2.3TAO近年來,TAO-TAVI逐漸發(fā)展起來,由于其可行性高及操作簡單,已經(jīng)越來越多地作為非TF患者的首選方法。與TA相比,TAO未直接通過心臟,未對心臟組織造成損傷,減少了術(shù)后發(fā)生心臟功能障礙的幾率[32]。此外,TAO損傷小,不影響術(shù)后呼吸功能。Takahide等[33]回顧性分析了經(jīng)心尖路徑與經(jīng)主動脈路徑的TAVI患者,發(fā)現(xiàn)與TA組相比,TAO組30d死亡率較低,一年生存率較高,且兩組患者在術(shù)后卒中、起搏器植入和出血事件等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著差異。因此,在ERAS理念中,在存在TF禁忌時選擇TAO而非TA似乎是一種合理的策略。
3.1 術(shù)后早期拔管在全身麻醉TAVI手術(shù)中,術(shù)后能否早期拔管是驗證ERAS是否成功應(yīng)用于TAVI手術(shù)的關(guān)鍵指標(biāo)之一。早期,由于大劑量阿片類麻醉藥的使用,使心臟手術(shù)患者的通氣時間不可避免的延長。隨著ERAS理念的深入,在TAVI手術(shù)中引入了平衡麻醉而不在一味追求大劑量阿片類藥物麻醉,使得術(shù)后早期拔管得以實(shí)現(xiàn)。一般在手術(shù)室內(nèi),待患者自主呼吸恢復(fù)后就可拔出氣管插管。研究表明,在ERAS管理的TAVI手術(shù)中,早期拔管的成功率為83%,成功拔管的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間死亡率,監(jiān)護(hù)室停留時間及住院時間均低于未成功拔管患者[34]。
3.2術(shù)后早期拔尿管在全身麻醉手術(shù)中,留置導(dǎo)尿管是必要的,但關(guān)于術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明,術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間過長與全身麻醉后患者躁動密切相關(guān)[35],且導(dǎo)尿管留置時間過長較易導(dǎo)致泌尿系感染。在ERAS方案里,建議術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管,但對于進(jìn)入ICU的老年男性患者,可考慮每天服用坦索羅辛。這有助于預(yù)防良性前列腺增生癥患者尿管拔除后尿潴留[36]。對于經(jīng)股動脈路徑的局麻手術(shù),目前術(shù)中已不必留置導(dǎo)尿管。
3.3術(shù)后疼痛管理疼痛管理對于促進(jìn)術(shù)后早期活動和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(如肺炎和深靜脈血栓形成)至關(guān)重要,也是ERAS術(shù)后管理的核心之一。任何手術(shù)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛均可減少患者的住院時間以及改善患者預(yù)后。TAVI有幾種瓣膜輸送途徑,包括經(jīng)股動脈途徑、經(jīng)心尖途徑、鎖骨下途徑、胸骨上途徑和經(jīng)主動脈途徑,這些途徑代表了不同程度的術(shù)后疼痛。經(jīng)股動脈路徑在技術(shù)方面具有先進(jìn)的經(jīng)皮技術(shù),較小的輸送系統(tǒng),減少了手術(shù)切開暴露股血管的需要,降低了患者術(shù)后疼痛程度。然而,經(jīng)心尖入路需要前路開胸,增加了患者的痛苦程度,且經(jīng)心尖部前切口的疼痛對術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險很大,包括肺不張、肺炎和呼吸衰竭[37]。雖然阿片類藥物一直是手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物,但常出現(xiàn)不良反應(yīng),如妄想、惡心、嘔吐和便秘,尤其在老年人群中,反應(yīng)較為劇烈。消除或減少阿片類藥物的使用,選擇非阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛輔助藥物是許多ERAS理念的核心之一,如口服非甾體抗炎藥等鎮(zhèn)痛方式[38-39]。另外,采用多模式鎮(zhèn)痛方案也是近年來逐漸推崇的理念,包括使用局部麻醉藥浸潤、周圍神經(jīng)阻滯以及非甾體抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物使用等,這樣既能減少阿片類藥物,又能有效的緩解患者術(shù)后疼痛[40]。
3.4術(shù)后康復(fù)管理對于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)的高齡患者,早期的康復(fù)護(hù)理是安全和有效的,可增強(qiáng)患者的獨(dú)立性、活動能力和功能恢復(fù),應(yīng)大力鼓勵[41]。除非患者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定,否則應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)移除有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀。ERAS提倡術(shù)后早期活動,這也是TAVI患者康復(fù)過程中的一個關(guān)鍵因素。在無其他禁忌證的情況下,經(jīng)股動脈入路的患者,術(shù)后6h內(nèi)可下床坐到椅子上,非經(jīng)股入路,如經(jīng)主動脈、經(jīng)心尖、胸骨上、鎖骨下,可在3h內(nèi)進(jìn)行上述活動,如無明顯不適及其他特殊情況,患者可在理療和護(hù)理人員的幫助下,適當(dāng)下床行走活動,目標(biāo)是患者每天在病房周圍走動三次[11]。術(shù)后護(hù)理在患者出院后繼續(xù)進(jìn)行。根據(jù)患者出院時的身體狀況,評估患者的康復(fù)需要及注意事項。強(qiáng)烈鼓勵所有患者在手術(shù)后大約四周開始參加術(shù)后心臟康復(fù)計劃,因為這已被證明可以降低包括TAVI手術(shù)在內(nèi)的心臟手術(shù)后的死亡率,改善預(yù)后,減少因并發(fā)癥的發(fā)生而再入院的風(fēng)險[42]。
ERAS理念應(yīng)貫穿于整個TAVI圍術(shù)期管理,其中手術(shù)路徑選擇、減少阿片類麻醉藥品使用以及采用多模式鎮(zhèn)痛管理是整個過程的核心,減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后以及節(jié)約醫(yī)療成本是ERAS理念應(yīng)用于TAVI圍術(shù)期管理的最終目標(biāo)。目前相關(guān)研究主要集中在國外,國內(nèi)雖有報道,但缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)研究。在臨床工作中,應(yīng)積極探索研究,完善適合TAVI的一套ERAS理念,為患者爭取最大的手術(shù)獲益。