乳腺數(shù)字化X 線攝影對表現(xiàn)為結構扭曲良惡性病變的診斷分析

陳婉秋

（新沂市人民醫(yī)院放射科 江蘇 新沂 221400）

乳腺X 線攝影作為乳腺癌篩查和診斷方法在國內外一直受到重視[1]。乳腺X 線攝影直接征象是腫塊、鈣化、結構扭曲及不對稱致密。乳腺結構扭曲（AD）是作為除腫塊、微鈣化外最常見惡性征象，也是最易誤診、漏診的影像學征象[2]。乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）定義結構扭曲：正常腺體結構發(fā)生扭曲、變形，無明確腫塊，包括表現(xiàn)為從一點發(fā)出的放射狀細線影或毛刺影，或在乳腺脂肪-腺體實質界面的局灶性收縮或扭曲變形。一旦影像報告診斷結構扭曲，臨床為排除惡性病灶常推薦穿刺或活檢，此方式對患者身心會造成困擾和創(chuàng)傷。本文將影像結構扭曲對照手術病理，比較良惡性結構扭曲相似性和差異性，旨在進一步提高對乳腺結構扭曲影像診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2021 年3 月經(jīng)本院經(jīng)病理證實的乳腺X 線攝影表現(xiàn)結構扭曲單乳病變患者32 例。所有入組患者的X 線攝影影像及病理資料完整，病理診斷明確，所有患者因乳房乳腺脹痛或觸及包塊等原因就診。32 例患者，均為女性，年齡30～60 歲，平均（45.6±6.8）歲。良性病變15 例，其中硬化性腺病4 例、腺病伴導管上皮不典型增生6例、放射性瘢痕腺病伴上皮不典型增生1例、導管內乳頭狀瘤伴不典型增生1例、外傷后脂肪壞死1例、術后疤痕1 例、肉芽腫性炎癥1 例。惡性病變17 例，其中浸潤性小葉癌2 例、導管內癌2 例、浸潤性導管癌13 例。本研究經(jīng)患者同意并簽訂同意書。

1.2 設備與方法

采用Hologic 公司Serenity 數(shù)字化乳腺X 線機拍片，采用自動千伏模式自動設置條件曝光（電壓24～30 kV，電流100～500 mAs），擺好體位固定乳腺，腳踩腳踏開關控制壓迫板下移適當壓緊乳腺，對32 例常規(guī)攝雙乳頭尾位和內外側斜位，18例加照特殊體位（切線位、側位、局部加壓攝影等），兩臺5M 巨鯊高分辨率專業(yè)圖像顯示屏對雙乳對比閱片。

1.3 觀察指標與評價方法

所有病例均經(jīng)2 位高年資影像醫(yī)師雙閱片，分析結構扭曲病變中心密度、邊緣毛刺形態(tài)及形態(tài)是否隨體位改變、鈣化形態(tài)分布等影像征象差異，鑒別乳腺良惡性病變，診斷以BI-RADS 分類≥4b 認為有惡性可能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺X 線攝影情況

運用乳腺X 線攝影判斷不同影像學特征與病理結果良惡性的相關性，結果發(fā)現(xiàn)X 線影像學表現(xiàn)在病灶中心密度、邊緣毛刺形態(tài)方面，其病理結果提示乳腺癌與良性病變差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 乳腺X 線良惡性病變結構扭曲影像學征象差異對照表 單位：例

2.2 乳腺X 線攝影結構扭曲典型影像

病例1：右乳頭尾位和切線位（圖1a），右乳外上結構扭曲，病灶中心密度較低，呈“黑星”征象，邊緣呈星芒樣條索影，柔軟、綿長、纖細，分布較為雜亂，病理硬化性腺病。

病例2：右乳頭尾位和切線位（圖1b），右乳內上結構紊亂，中心有微核，呈“白星”征象，邊緣毛刺走行僵直，根粗尖細，改變體位病變毛刺形態(tài)不改變，病理浸潤性導管癌。

病例3：左乳頭尾位和側斜位（圖1c），左乳外上結構扭曲，中心密度較高，周圍毛刺走行僵直，根粗尖細，長短不一，病理浸潤性導管癌。

圖1 乳腺數(shù)字化X 線攝影典型結構扭曲影像

3 討論

結構扭曲提示乳腺組織變形或回縮，可作為一種獨立征象，也可作為一種伴隨征象。良惡性病變均可表現(xiàn)結構扭曲，良性如硬化性腺病或放射性瘢痕、脂肪壞死、手術或創(chuàng)傷后瘢痕等；惡性病變如浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、非浸潤癌等[3]。在臨床診斷工作中，結構扭曲征象缺少量化標準，存在主觀性，導致以結構扭曲為主要影像征象的乳腺癌漏診、誤診率較高，對表現(xiàn)為結構扭曲的良惡性病變進行乳腺X 線影像鑒別診斷具有重要的臨床意義。

3.1 確認結構扭曲征象是否存在及充分顯示病灶

技師應正確擺位，充分舒展及壓迫乳腺，獲得高質量圖片，由高年資醫(yī)師雙閱片對雙側乳腺對比觀察，辨別乳腺結構扭曲是否存在，詢問病史排除創(chuàng)傷或手術瘢痕所致。若切線位皮膚瘢痕下結構扭曲，中心沒有新發(fā)腫塊或惡性鈣化，應考慮手術或創(chuàng)傷所致。有資料顯示不同腺體分型影響結構扭曲的檢出，脂肪型乳腺對結構扭曲征象的檢出率高達80%，而致密型乳腺中檢出率僅為30%[4]。如常規(guī)體位不能確定結構扭曲，為排除腺體重疊，需加拍局部點壓攝影、切線位、改變角度投照等特殊體位。

3.2 良、惡性結構扭曲征象的鑒別

本研究中32 例結構扭曲的X 線征象主要表現(xiàn)為從中心點發(fā)出的星芒狀改變，表現(xiàn)出了一定的相似性。有研究[5-6]報道大部分良性結構扭曲病灶中心多數(shù)中心低、等密度，表現(xiàn)“黑星征”，惡性病灶中心多呈高、等密度，可有點狀微核者，多表現(xiàn)“白星征”。朱薇萍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結構扭曲病變的惡性風險與中心密度及扭曲程度呈正相關。本組15 例良性病例中12 例病變中心呈低、等密度，17 乳癌中16 例病變中心呈高、等密度，與上述研究結論一致。良性病變放射狀線樣影多較綿長，走行相對柔和且迂曲，分布較雜亂，扭曲形態(tài)和受累腺體體積可隨攝片體位改變；惡性病變毛刺形態(tài)多根粗尖細，走行僵硬，邊緣銳利，幾乎均與病灶中心相連接。惡性結構扭曲形態(tài)較為固定，體位改變仍見邊緣毛刺樣浸潤[8]，可伴不對稱致密、細小鈣化、血管增粗、臨近皮膚增厚。本組15 例良性病例中13 例毛刺多柔軟細長，17 例乳癌中15 例表現(xiàn)為根粗尖細，走行僵直。

3.3 良、惡性結構扭曲病理差異

良性結構扭曲病變中心多為“黑星”影，病理基礎是鏡下病變中心為脂肪或纖維成分等成分（圖1a）。良性結構扭曲毛刺于鏡下主要是由纖維組織增生形成廣泛纖維條索樣收縮。惡性結構扭曲中心相對表現(xiàn)為“白星”影（圖1b、圖1c），且毛刺根粗尖細，病理基礎是癌變中心細胞排列緊密，礦物質含量高，早期癌細胞沿結締組織間隙蔓延并引起結締組織增生，形成毛刺狀突起，毛刺根部由多量腫瘤細胞及少量纖維組織構成，中遠段主要由纖維組織構成[9]。

因圖像對比度、空間分辨率及致密腺體重疊限制，通過二維乳腺數(shù)字化X 線攝影診斷結構扭曲良惡性存在局限性。臨床工作中常結合觸診和彩超檢查、乳腺斷層攝影等影像學檢查共同診斷，有利發(fā)現(xiàn)及確認結構扭曲，可顯示潛在腫塊，以彌補二維X 線診斷不足。

綜上所述，通過全面仔細觀察乳腺數(shù)字化X 線攝影片，發(fā)現(xiàn)結構扭曲，重視病灶中心密度高低及有無微核者、邊緣毛刺形態(tài)、是否隨不同攝影體位發(fā)生改變，利用其他影像學補充，進一步提高對乳腺良惡性病灶診斷效果。