北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療開(kāi)展情況調(diào)查

■ 張鴻文 劉立飛 曹艷林 董思鑫 冀 楊 鄭雪倩 鐘光珍田 振 韓 偉 蘇 曼

為響應(yīng)國(guó)家政策號(hào)召，滿(mǎn)足疫情期間患者的就醫(yī)需求，北京積極推進(jìn)市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療建設(shè)[1-3]。2020年3月，北京新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療保障組發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)疫情防控期間醫(yī)療服務(wù)工作的通知》，提出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極采取信息化手段，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化診療服務(wù)方式。通過(guò)電話(huà)語(yǔ)音咨詢(xún)、網(wǎng)上咨詢(xún)、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、預(yù)約檢查、藥品預(yù)約配送等服務(wù)，多渠道滿(mǎn)足群眾就醫(yī)需求。本文以北京市屬醫(yī)院為研究對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療開(kāi)展情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

依托于北京市醫(yī)管中心，分別對(duì)北京22家市屬醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員發(fā)放網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象按要求填寫(xiě)，課題組在問(wèn)卷星平臺(tái)對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查。①醫(yī)院?jiǎn)柧恚横t(yī)院?jiǎn)柧磉M(jìn)行普查，共計(jì)22份，包括開(kāi)展情況、復(fù)診概念認(rèn)識(shí)、存在問(wèn)題等。②醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷：對(duì)已開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)院，為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士、藥師均需填寫(xiě)；暫未開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)院，按照醫(yī)生∶護(hù)士∶藥師5∶1∶1的比例組織填寫(xiě)，填寫(xiě)總?cè)藬?shù)不少于70人；填寫(xiě)包括人群基本特征，從事診療基本情況，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇意愿、看法、建議等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。截至2020年12月31日24：00，共收到醫(yī)院?jiǎn)柧?2份，醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷1 587份。通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)導(dǎo)出問(wèn)卷數(shù)據(jù)，用Excel和SPSS 26.0軟件對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比描述調(diào)查對(duì)象的一般資料。

2 北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展概況

2.1 市屬醫(yī)院概況

截至2020年12月31日，北京市屬22家醫(yī)院中已有20家通過(guò)審核，獲批互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)。服務(wù)人次高達(dá)123 703，其中診療人次為93 946，咨詢(xún)?nèi)舜螢?9 757，藥品配送例數(shù)25 577例。在醫(yī)務(wù)人員配備方面，20家市屬醫(yī)院共配備互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生2 540名、護(hù)士63名、藥師441名。見(jiàn)表1。

表1 北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療概況

將綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院數(shù)量相當(dāng)?shù)那闆r下，專(zhuān)科醫(yī)院參與醫(yī)師數(shù)量更多，其互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)人次數(shù)和藥品配送例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)綜合醫(yī)院?？梢?jiàn)，在北京市屬醫(yī)院中，專(zhuān)科醫(yī)院是開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的主力軍。

對(duì)各醫(yī)院開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)以來(lái)各年齡段患者就診人次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)目前41～65歲患者是市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的主要參與群體，占比達(dá)45%；其次為19～40歲的患者，占比27%；18歲以下和66歲以上群體參與互聯(lián)網(wǎng)診療比例相對(duì)較低?？梢?jiàn)，互聯(lián)網(wǎng)診療的主要對(duì)象為19～65歲群體。

2.2 市屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員概況

在接受調(diào)查的1587名醫(yī)務(wù)人員中，女性占比74.73%，學(xué)歷以本科及以上為主。醫(yī)生是主要調(diào)查群體，占總調(diào)查對(duì)象的66.48%。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)診療基本情況

對(duì)醫(yī)務(wù)人員從事互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)間進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63.33%的醫(yī)務(wù)工作者表示沒(méi)有從事過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療。在從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員中，大部分從事時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)，從事互聯(lián)網(wǎng)診療超過(guò)10個(gè)月的僅占調(diào)查對(duì)象的7.88%；對(duì)醫(yī)務(wù)工作者診療過(guò)的患者人次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在參與互聯(lián)網(wǎng)診療的724位醫(yī)務(wù)人員中，有62.85%的醫(yī)務(wù)人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過(guò)的人數(shù)在50人次以?xún)?nèi)，13.95%的醫(yī)務(wù)人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過(guò)的人數(shù)在51～100人次，僅有11.74%的醫(yī)務(wù)人員表示互聯(lián)網(wǎng)診療看過(guò)的患者人次在200以上；對(duì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療看過(guò)患者疾病種類(lèi)數(shù)量進(jìn)行調(diào)查，有48.2%的調(diào)查對(duì)象表示在3種以?xún)?nèi)，32.32%的調(diào)查對(duì)象表示在4～6種，僅有11.46%的調(diào)查對(duì)象表示在10種以上。在出診醫(yī)務(wù)人員的互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)間安排上，36.24%的醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院統(tǒng)一安排，有41.88%的醫(yī)務(wù)人員是科室統(tǒng)一安排，僅有21.88%的醫(yī)務(wù)人員是自己安排。

截至2020年底，互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，對(duì)于其未參與互聯(lián)網(wǎng)診療的原因尚需進(jìn)一步深入研究。參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生，大多從事時(shí)間較短，看診人數(shù)較少，北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)生目前大多缺乏互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)經(jīng)驗(yàn)；80.52%的醫(yī)生表示，目前通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療看過(guò)的疾病種類(lèi)在6種以?xún)?nèi)，可見(jiàn)目前互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)用還不夠廣泛；78.12%的醫(yī)務(wù)人員表示參與互聯(lián)網(wǎng)診療出診時(shí)間由醫(yī)院或科室統(tǒng)一安排，可見(jiàn)醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性有待提高。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療意愿及認(rèn)知

通過(guò)調(diào)查醫(yī)務(wù)人員意愿從事互聯(lián)網(wǎng)診療的單位，有90.04%的醫(yī)務(wù)人員表示愿意在本人所在工作單位從事互聯(lián)網(wǎng)診療；對(duì)目前互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容，74.17%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容應(yīng)該動(dòng)態(tài)調(diào)整，應(yīng)該允許不同醫(yī)院的內(nèi)容多元化；59.36%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，即使不是常見(jiàn)病及慢性病，出院后隨診也可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療實(shí)現(xiàn)；43.23%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)診療在大醫(yī)院應(yīng)該開(kāi)通部分疾病的首診；36.04%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)診療只能對(duì)慢病復(fù)診開(kāi)放，但應(yīng)該放在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院；對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療藥品的開(kāi)展，藥方的審核、配送、線(xiàn)上處方藥品種類(lèi)難以把握，以及醫(yī)院增加醫(yī)院藥占比的顧慮都是其開(kāi)展的難點(diǎn)。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的工作單位達(dá)成共識(shí)，絕大部分醫(yī)務(wù)人員都愿意在本人所在單位從事互聯(lián)網(wǎng)診療。可見(jiàn)，2018年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中框定互聯(lián)網(wǎng)診療只能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師展開(kāi)這一政策具有較強(qiáng)的前瞻性與科學(xué)性。大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)診療內(nèi)容應(yīng)該動(dòng)態(tài)調(diào)整、應(yīng)該允許不同醫(yī)院的內(nèi)容多元化，可見(jiàn)目前互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展仍處于初級(jí)階段，醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療并沒(méi)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的深入開(kāi)展。

3.3 醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員對(duì)復(fù)診概念的認(rèn)識(shí)

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于復(fù)診范圍的界定，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)還不統(tǒng)一。80.97%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該是因同一疾病在同一科室診治過(guò)；46.63%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為因同一疾病在同一醫(yī)院診治過(guò)；還有33.71%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在同一科室，曾經(jīng)診治過(guò)其他疾病也可納入復(fù)診范疇。有近80%的人認(rèn)為復(fù)診應(yīng)該發(fā)生在同一醫(yī)院。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診患者的時(shí)間界定，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)該在半年內(nèi)，但也部分醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)該在3個(gè)月內(nèi)或1年內(nèi)；47.76%的醫(yī)務(wù)人員表示1個(gè)月內(nèi)再次因同一診斷就診屬于復(fù)診，23.38%的醫(yī)務(wù)人員表示3個(gè)月內(nèi)再次因同一診斷就診也屬于復(fù)診，3.65%的醫(yī)務(wù)人員表示半年內(nèi)再次因同一診斷就診亦可納入復(fù)診范疇，2.71%的醫(yī)務(wù)人員表示復(fù)診范疇可以擴(kuò)大為1年內(nèi)再次因同一診斷就診；還有17.52%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定來(lái)明確定義復(fù)診。

目前醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)復(fù)診概念的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。2018年發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療做了相關(guān)規(guī)定?；ヂ?lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[4-6]，但對(duì)于復(fù)診的概念尚缺乏明確的范圍界定，要在充分考慮病人獲得服務(wù)的可及性和效率的前提下盡快明確復(fù)診的概念范疇[7-9]。

3.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)北京市互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的認(rèn)識(shí)

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，70.51%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師職稱(chēng)分開(kāi)不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，49.34%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)醫(yī)師出診時(shí)間為工作時(shí)間還是業(yè)余時(shí)間分開(kāi)不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，44.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院而分開(kāi)不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，26.97%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該和線(xiàn)下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，23.31%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該讓醫(yī)院自主定價(jià)，僅有15.82%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為統(tǒng)一50元標(biāo)準(zhǔn)合理。

大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不合理，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整。當(dāng)前北京市互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)事服務(wù)費(fèi)較低，無(wú)法對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療從業(yè)醫(yī)生形成有效激勵(lì)。為提高互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師積極性，吸引高年資專(zhuān)家開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，保障線(xiàn)上高質(zhì)量的專(zhuān)家醫(yī)療服務(wù)，建議應(yīng)當(dāng)制定比較合適的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如線(xiàn)上線(xiàn)下統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]，或根據(jù)醫(yī)生職稱(chēng)不同、工作時(shí)間出診與休息時(shí)間出診等采取不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于初級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生，可采取參與互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗(yàn)等同基層工作經(jīng)驗(yàn)等方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)診療形成有效的激勵(lì)。

3.5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前互聯(lián)網(wǎng)診療的建議

對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的進(jìn)一步發(fā)展，62.63%的醫(yī)務(wù)人員建議不要限制互聯(lián)網(wǎng)診療只針對(duì)復(fù)診患者，應(yīng)該由醫(yī)生決定線(xiàn)下或線(xiàn)上處理；55.45%的醫(yī)務(wù)人員建議慢病復(fù)診相對(duì)簡(jiǎn)單，功能應(yīng)該在基層醫(yī)院實(shí)現(xiàn)；54.38%的醫(yī)務(wù)人員建議國(guó)家應(yīng)該鼓勵(lì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療，方便患者就診，減少線(xiàn)下醫(yī)生負(fù)擔(dān)；42.34%的醫(yī)務(wù)人員表示就互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程，患者有可能全程錄像，介意這一點(diǎn)。

總的來(lái)看，大部分醫(yī)務(wù)人員支持互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展。在初級(jí)階段，醫(yī)生希望獲得更多的自主權(quán)，可根據(jù)患者病情需要自行決定線(xiàn)上還是線(xiàn)下診療。另外，互聯(lián)網(wǎng)診療中對(duì)于慢病等的復(fù)診，建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就實(shí)現(xiàn)其功能。最后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)參與互聯(lián)網(wǎng)診療的顧慮和希望在方便患者就醫(yī)的同時(shí)也減輕線(xiàn)下醫(yī)生負(fù)擔(dān)的訴求，應(yīng)在推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展進(jìn)程中加以考慮。