醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制存在的問題和對策研究

左玉倩

（河北省黃驊市審計局，河北 黃驊 061100）

當(dāng)前，醫(yī)院為了提高經(jīng)濟(jì)效益，一方面注重加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)并提高服務(wù)水平，另一方面則更加注重強(qiáng)化內(nèi)部管理健全財務(wù)會計內(nèi)部控制體系，提升整體競爭能力。從某種程度而言，醫(yī)院財務(wù)會計內(nèi)部控制制度的健全和執(zhí)行效率，不僅能提升財務(wù)管理人員的專業(yè)水平，而且對醫(yī)院持續(xù)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。本文以某市一家縣市級公立醫(yī)院A為例，逐步剖析其在財務(wù)管理內(nèi)部控制重存在的問題，并根據(jù)醫(yī)院實際情況，提出優(yōu)化財務(wù)內(nèi)控管理體系的相關(guān)建議，為各級醫(yī)院健全內(nèi)控制度提供參考。

一、醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制常見的部分問題

本文借鑒美國COSO在2013修訂的《內(nèi)部控制整合框架》中企業(yè)內(nèi)部控制五要素，從控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督等方面，對醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制常見的部分問題進(jìn)行分析。

（一）控制環(huán)境在組織架構(gòu)、人力資源政策等方面存在不合理問題

組織架構(gòu)不合理，權(quán)責(zé)分配不清。A單位組織架構(gòu)中，未設(shè)立內(nèi)部審計和內(nèi)部監(jiān)督科室，內(nèi)部控制制度缺失，內(nèi)部監(jiān)督體系沒有建立，存在很大的潛在風(fēng)險。財務(wù)內(nèi)控管理體系的缺失，導(dǎo)致財務(wù)管理目標(biāo)不明確，流程不規(guī)范，問題多發(fā)，漏洞較多，違法亂紀(jì)，中飽私囊等現(xiàn)象時有發(fā)生。人力資源管理存在崗位設(shè)置失當(dāng)，工作積極性不高等問題。醫(yī)院部分崗位設(shè)置不合理。某段時期，財務(wù)人員同時兼任會計和出納，不符合不相容崗位分離要求，財務(wù)違規(guī)風(fēng)險加大。醫(yī)院財務(wù)培訓(xùn)和輪崗不足，導(dǎo)致部分財務(wù)人員長期干單一工作，不求進(jìn)取，安于現(xiàn)狀思想嚴(yán)重，新的財務(wù)知識和技能匱乏。

（二）風(fēng)險評估存在內(nèi)部控制體系缺失等問題

通過審計發(fā)現(xiàn)，A單位部分領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)險意識不強(qiáng)，早些時期，醫(yī)院風(fēng)險評估、防控體系幾乎沒有建立，導(dǎo)致風(fēng)險識別能力不強(qiáng)、防范風(fēng)險措施不到位，濫用職權(quán)和滋生腐敗等情況時有發(fā)生。單位負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員并沒有意識到風(fēng)險的嚴(yán)重性，沒有建立風(fēng)險評估體系，也就無法順利進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警、識別、評估、分析、報告等環(huán)節(jié)，喪失了對財務(wù)管理的控制和資金腐敗的防范，這將給單位甚至國家?guī)砗艽蟮膿p失。

（三）控制活動在預(yù)算、收支等管理方面存在問題

在一定時期，A醫(yī)院沒有根據(jù)國家要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算管理，導(dǎo)致每年的收入和支出沒有嚴(yán)格的計劃和限制，曾導(dǎo)致虛增收入、成本不實、費用過高等問題的出現(xiàn)。醫(yī)院院財務(wù)內(nèi)控體制未得到有效的執(zhí)行和落實，無法發(fā)揮財務(wù)內(nèi)控的真正作用。有些支出未嚴(yán)格按照預(yù)算批復(fù)進(jìn)行列支，對于領(lǐng)導(dǎo)們已經(jīng)簽批的不合規(guī)定的、超標(biāo)準(zhǔn)的費用，財務(wù)人員沒有做到有效控制，只要領(lǐng)導(dǎo)簽字，就全部給予報銷，內(nèi)部監(jiān)督與控制形同虛設(shè)?，F(xiàn)金、賬務(wù)管理不規(guī)范，監(jiān)控防范措施不嚴(yán)，會出現(xiàn)賬外賬、私設(shè)“小金庫”、超限額使用現(xiàn)金、公款私存、收支不實、未按規(guī)定繳費、收費延遲、私吞貪腐等風(fēng)險的出現(xiàn)。

（四）信息與溝通存在信息共享需進(jìn)一步完善、人員信息化操作水平低等問題

雖然隨著辦公自動化軟件的推行，A單位的信息共享系統(tǒng)在開處方、收費取藥、取化驗單等方面取得了顯著進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步完善。比如在慢性病報銷環(huán)節(jié)，醫(yī)生端的電腦只能簡單地顯示部分藥品報銷前的價格，報銷后的價格不能時時顯示，導(dǎo)致病人對報銷后藥品價格是否享受到優(yōu)惠產(chǎn)生懷疑，不利于服務(wù)群眾。而部分人員軟件操作等相關(guān)業(yè)務(wù)知識不熟練，信息化業(yè)務(wù)操作水平偏低，導(dǎo)致群眾服務(wù)的滿意度不高。

（五）監(jiān)督存在領(lǐng)導(dǎo)不重視、內(nèi)控部門沒建立等問題

通過審計發(fā)現(xiàn)，該單位領(lǐng)導(dǎo)對單位內(nèi)控建設(shè)不重視，簡單地認(rèn)為內(nèi)部監(jiān)督就是對財務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，未建立單獨的內(nèi)部審計監(jiān)督部門，單位財務(wù)人員充當(dāng)會計、內(nèi)部審計和監(jiān)督多重角色，導(dǎo)致內(nèi)部控制監(jiān)督形同虛設(shè)。而外部監(jiān)督主要依靠財政、審計、紀(jì)檢和上級部門，外部監(jiān)督頻次少、時間間隔長，不可能做到及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。

二、醫(yī)院完善財務(wù)管理內(nèi)部控制的相關(guān)對策建議

醫(yī)院完善財務(wù)管理內(nèi)部控制，不僅需要國家從法律法規(guī)等方面加強(qiáng)頂層設(shè)計，還應(yīng)從加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境、完善風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制、健全內(nèi)控工作機(jī)制、建立管理信息系統(tǒng)、強(qiáng)化內(nèi)外部監(jiān)督等方面，綜合施策，提高內(nèi)部控制管理水平。

（一）健全體制機(jī)制，加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)高度重視財務(wù)內(nèi)控制度的制定和完善，制定詳細(xì)的內(nèi)控制度，通過建章立制等形式，把國家法律法規(guī)具體到單位操作層面，來對內(nèi)控責(zé)任加以劃分和約束。在制度建設(shè)方面，建議醫(yī)院出臺財務(wù)管理、會計核算、預(yù)算管理、收支、采購、資產(chǎn)管理、內(nèi)部審計、項目管理等多項制度，主要包括《財務(wù)管理制度》《內(nèi)部審計制度》《采購管理制度》《預(yù)算管理辦法》《收支管理辦法》《物資采購價格監(jiān)督管理辦法》《辦公用品管理辦法》《費用報銷管理辦法》等規(guī)章制度。

（二）科學(xué)設(shè)置崗位，加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)內(nèi)控制度的要求將各崗位進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，對崗位職責(zé)權(quán)限進(jìn)行明確劃分，將業(yè)務(wù)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督三個方面進(jìn)行有效分離，在此基礎(chǔ)上使其互相制衡。加強(qiáng)對資金管理、印章管理、票據(jù)管理、物資采購、債務(wù)管理、預(yù)決算編制、經(jīng)濟(jì)合同管理、內(nèi)部審計等關(guān)鍵崗位的設(shè)置與監(jiān)管，實行輪崗經(jīng)?；?，從制度上防范濫用職權(quán)風(fēng)險。此外，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范人員招錄，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，建立合理的激勵機(jī)制，強(qiáng)化重大事項決策等方面的管理，加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警，構(gòu)建財務(wù)風(fēng)險評估體系

建立財務(wù)預(yù)警機(jī)制。在全面了解資金來源、用途基礎(chǔ)上，通過分析預(yù)測，找出風(fēng)險點，完善財務(wù)控制措施，節(jié)約費用支出，構(gòu)建杜絕財務(wù)貪腐的防火墻。建立風(fēng)險量化管理機(jī)制。通過績效考核、財務(wù)指標(biāo)分析等方法，將風(fēng)險進(jìn)行量化考核建立風(fēng)險評估體系?？茖W(xué)設(shè)置風(fēng)險評估崗位。通過崗位設(shè)置，明確權(quán)責(zé)，利用專家發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，采取措施規(guī)避或控制風(fēng)險。完善風(fēng)險評估機(jī)制。充分利用先進(jìn)技術(shù)與手段，根據(jù)重大項目或業(yè)務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點，科學(xué)劃分風(fēng)險類型，優(yōu)化風(fēng)險評估流程，優(yōu)選評估方案，出具風(fēng)險評估報告，以風(fēng)險評估促進(jìn)問題發(fā)現(xiàn)、問題整改，完善內(nèi)控制度，幫助領(lǐng)導(dǎo)班子決策。定期對醫(yī)院財務(wù)進(jìn)行檢查測試，對財務(wù)風(fēng)險做好風(fēng)險預(yù)防和防控，通過合理科學(xué)的預(yù)算及審核來規(guī)避風(fēng)險，減少執(zhí)行過程中的資金、資產(chǎn)安全問題。

（四）強(qiáng)化執(zhí)行管理，健全內(nèi)控工作機(jī)制

完善決策機(jī)制。對預(yù)算調(diào)整、大額資金使用、一定數(shù)額資產(chǎn)購買處置、項目招投標(biāo)等重大事項，實行集體決策，形成會議紀(jì)要，監(jiān)督實施。加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。進(jìn)一步加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)控各項制度的執(zhí)行。要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章制度辦事，對于違反內(nèi)控制度規(guī)定的行為，做到早發(fā)現(xiàn)，早制止，對造成損失的人員，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。財務(wù)核心工作要明確崗位職責(zé)，安排專業(yè)素質(zhì)高的工作人員來擔(dān)任，認(rèn)真按照要求進(jìn)行財務(wù)報表審核，核對住院及門診原始資料、銀行對賬單據(jù)等材料，禁止私挪醫(yī)院資金，保證賬實相符。領(lǐng)導(dǎo)人員需定期調(diào)度績效考核情況，以此調(diào)動工作人員積極性。對不合理情況，要認(rèn)真分析原因，制定方案，進(jìn)行整改，確保內(nèi)控制度落到實處。

（五）健全管理信息系統(tǒng)，完善溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制

通過管理信息系統(tǒng)建設(shè)，保障醫(yī)院各方面信息溝通及時、流暢，能夠有效地強(qiáng)化內(nèi)部控制的實施。一是建立內(nèi)部報告制度。領(lǐng)導(dǎo)通過報告，能更加全面了解單位運行狀況和存在問題，有利做出正確決策。二是發(fā)揮內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)的作用。信息化系統(tǒng)不再是進(jìn)行口頭或是書面文字的方式進(jìn)行溝通與傳遞，而是將溝通的方式進(jìn)行系統(tǒng)化。這就避免了信息在傳遞和溝通過程中遺漏、被篡改、被錯誤理解的風(fēng)險，確保單位信息溝通及時暢通，上傳下達(dá)命令迅速有效。通過信息化系統(tǒng)多樣化的交流方式，使溝通更加便捷。單位工作人員通過書面與電子等工具的綜合運用，提高文件下發(fā)與傳閱的速度，使文件直達(dá)科室負(fù)責(zé)人，極大提高了工作效率，達(dá)到事半功倍的效果。

（六）加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度

加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督協(xié)調(diào)聯(lián)動，既要抓好內(nèi)部審計、內(nèi)部紀(jì)檢監(jiān)察等內(nèi)部監(jiān)督，又要抓好財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察、外部審計等的外部監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)控紀(jì)檢和內(nèi)審部門要充分發(fā)揮監(jiān)督作用，按照內(nèi)控制度進(jìn)行監(jiān)督管理，要充分利用大數(shù)據(jù)的技術(shù)手段，定期對醫(yī)院財務(wù)和業(yè)務(wù)進(jìn)行審計檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正整改，真正發(fā)揮內(nèi)控制度的約束力。把對內(nèi)控的建設(shè)和執(zhí)行納入單位負(fù)責(zé)人履職考核目標(biāo)，組織部門、審計部門和紀(jì)委監(jiān)察部門把單位的內(nèi)控建設(shè)和執(zhí)行作為考核單位干部的一個標(biāo)準(zhǔn)，提高單位一把手的重視程度。充分利用財政、紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門的督導(dǎo)，耐心采納整改建議，完善內(nèi)控措施，提高監(jiān)督成效。

（七）強(qiáng)化收支管理，提升內(nèi)部控制管理水平

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算編制，保證預(yù)算編制結(jié)果的合理性和規(guī)范性。在醫(yī)療采購等工作中，需要根據(jù)醫(yī)院實際情況，科學(xué)編制采購預(yù)算，做好采購規(guī)劃，加強(qiáng)采購審計。強(qiáng)化預(yù)算編制執(zhí)行效力，全面落實醫(yī)院內(nèi)部控制管理要求，細(xì)化各項管理制度措施。在執(zhí)行預(yù)算工作時，應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)管，全面落實核查工作。制定統(tǒng)一的收入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，強(qiáng)化現(xiàn)金與賬務(wù)管理，加大對違規(guī)收費、亂收費的懲戒力度。加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財務(wù)部門的協(xié)調(diào)，完善合同支付管理，確保應(yīng)收盡收。明確經(jīng)費支出的范圍和控制標(biāo)準(zhǔn)，原則上對超范圍超標(biāo)準(zhǔn)支出的部分，不予報銷。嚴(yán)格履行支出審批程序，加強(qiáng)票據(jù)、手續(xù)等材料的審核，嘗試建立對支出的績效評價體系。提高支出的經(jīng)濟(jì)性合理性。

三、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)該從健全財務(wù)內(nèi)控制度、加強(qiáng)內(nèi)控環(huán)境建設(shè)、構(gòu)建財務(wù)風(fēng)險評估體系、健全內(nèi)控工作機(jī)制、建設(shè)管理信息系統(tǒng)、加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度、強(qiáng)化收支管理等方面，提升財務(wù)管理內(nèi)部控制水平，從而提升醫(yī)院整體效率及競爭力，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。