說(shuō)說(shuō)腹腔鏡闌尾手術(shù)

李勝平

說(shuō)說(shuō)腹腔鏡闌尾手術(shù)

李勝平

（成都西南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都，610000）

隨著當(dāng)今醫(yī)療手段的不斷發(fā)展下，出現(xiàn)了一系列的微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)被廣泛應(yīng)用在臨床中，然而對(duì)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)，目前仍沒(méi)有統(tǒng)一觀點(diǎn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖臨床效果好，創(chuàng)傷小，但治療費(fèi)用昂貴，推廣性有待考究。作為處于發(fā)展階段的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，大量研究均可證明其優(yōu)勢(shì)正逐漸超越傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)經(jīng)歷了百年時(shí)間，是臨床中十分常見(jiàn)的經(jīng)典手術(shù)。1982年，國(guó)外出現(xiàn)第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病例，但并未得到推廣，主要原因在于大部分醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖單個(gè)切口小，但進(jìn)行該手術(shù)需要多個(gè)切口，對(duì)患者造成的損傷大于傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的一個(gè)大切口。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡闌尾切除術(shù)也被重新得到重視，面對(duì)大量的臨床研究，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)也逐漸得到認(rèn)可。

1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)

1.1 診斷更明確，減少誤診漏診

目前來(lái)說(shuō)，臨床上是根據(jù)右下腹的壓痛或反跳痛來(lái)診斷急性闌尾炎，雖然現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院都可以通過(guò)輔助檢查確診，如：實(shí)驗(yàn)室、超聲及X片檢查等，提高闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性，但仍存在一定的局限性。有專家選取200例首診為急性闌尾炎的病例進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)仍存在一定的誤診率，為6.1%左右。很多疾病癥狀與闌尾炎的臨床表現(xiàn)極為相似，因此急性膽囊炎、美克爾憩室炎、右側(cè)泌尿系結(jié)石、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹型過(guò)敏性紫癜、女性的右側(cè)附件疾病、回盲部腫瘤等疾病均會(huì)被誤診為闌尾炎。誤診率的產(chǎn)生主要是對(duì)病例的了解不夠全面，加之未進(jìn)行相關(guān)輔助檢查配合診斷。大量研究表明，多數(shù)疾病在發(fā)展過(guò)程中會(huì)存在病理學(xué)的改變，而單純用肉眼是無(wú)法判斷的，這也是引起誤診的主要原因之一，因此這樣的闌尾炎切除術(shù)是探查性質(zhì)的手術(shù)，即使術(shù)前明確診斷，術(shù)中仍不夠全面了解患者的病情，而只有在手術(shù)中進(jìn)行探查才能最終明確診斷。傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是通過(guò)手術(shù)切口探查，但探查范圍存在局限性，無(wú)法探查離切口遠(yuǎn)的部位，因此探查存在一定的誤診率。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以探查整個(gè)腹腔，提高了診斷率。在電視上腹腔鏡的輔助下，可以查看開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法察覺(jué)的部位，還可以進(jìn)行圖像放大，直接查看病變組織，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可大大提升診斷率，防止因誤診給其他正常臟器帶來(lái)不必要的損傷。

1.2 并發(fā)癥減少，術(shù)后恢復(fù)快

傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)中存在多種并發(fā)癥，這均與手術(shù)操作有關(guān)，手術(shù)損傷了周圍正常組織，使其發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起感染。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)一般需要三個(gè)左右的切口，切口較小，無(wú)需縫合，這不僅增加了美觀度，更減少了切口感染的幾率。手術(shù)過(guò)程中可探查整個(gè)腹腔情況，尤其是回盲部，減少了對(duì)腸管的損傷，利于徹底清除炎性滲液，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小，患者康復(fù)時(shí)間短，因此，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是最為理想的急性闌尾炎治療手段。

2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)面臨的問(wèn)題

2.1 并發(fā)癥及預(yù)防措施

急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥主要有闌尾系膜出血，闌尾系膜出血，腹盆腔膿腫，傷口感染，術(shù)后胃腸道功能障礙，闌尾殘株炎，闌尾殘端瘺，穿刺鞘卡損傷腸管、腹腔血管，CO2積蓄等。在手術(shù)過(guò)程中，視野的放大利于清晰觀察到闌尾組織，便于直接進(jìn)行電凝處理，預(yù)防術(shù)中大出血的情況。術(shù)中針對(duì)性的清洗滲液，可降低膿腫的發(fā)生率。闌尾的取出采用鞘卡可減少傷口感染。詳細(xì)查看闌尾，建立氣腹，提高醫(yī)生的技術(shù)水平等可有效避免多種臟器損傷。

2.2 手術(shù)的難點(diǎn)和解決方案

研究表明，回盲部炎癥嚴(yán)重程度會(huì)造成闌尾局部不明顯，尤其是病史較長(zhǎng)的患者，大多數(shù)會(huì)存在粘連包裹的癥狀，增加了手術(shù)難度。因此在手術(shù)時(shí)，應(yīng)先確定回盲部，循結(jié)腸確定闌尾位置，在電凝的輔助下分離闌尾。闌尾根部發(fā)生穿孔壞疽也會(huì)給手術(shù)增加一定的難度。部分嚴(yán)重的患者闌尾會(huì)發(fā)生斷離的現(xiàn)象，因此，需要在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行縫合結(jié)扎。既往腹部手術(shù)史的患者，多會(huì)發(fā)生腸道粘連，不利于建立氣腹、穿刺鞘卡，因此應(yīng)選擇開(kāi)放性置入鞘卡，減少腸管的損傷。在手術(shù)困難程度較大的情況下，可以考慮開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，由于通過(guò)腹腔鏡已經(jīng)明確闌尾性質(zhì)，診斷明確，因此中途轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)仍可以起到預(yù)期的手術(shù)治療效果。

2.3 價(jià)格較高但有下降空間

腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療費(fèi)用較高，這是因?yàn)樵撌中g(shù)需要進(jìn)行全身麻醉，加之手術(shù)過(guò)程中所需材料比較昂貴，尤其是腹腔鏡設(shè)備使用費(fèi)用高。而采用椎管內(nèi)麻醉，反復(fù)使用鞘卡，闌尾的縫合采用普通絲線，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的價(jià)格會(huì)相應(yīng)下降，術(shù)后可以對(duì)患者使用抵擋抗生素，由此手術(shù)費(fèi)用會(huì)有下降空間。

3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證

在臨床中有25%左右的闌尾誤診率，尤其是女性，其主要原因是由于女性急癥中，多數(shù)疾病都會(huì)存在右下腹痛的臨床癥狀。而腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)就是明確診斷，根據(jù)病理診斷結(jié)果制定相關(guān)治療方案。目前腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用在婦科疾病中，可大大提高診斷率，給予合適的治療方案，達(dá)到治療的目的。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，急性闌尾炎的表現(xiàn)為不典型癥狀，加之身體機(jī)能的退化，對(duì)疼痛的感覺(jué)不明顯，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，等到疼痛明顯時(shí)，往往病情極為嚴(yán)重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。在老年患者中，右半結(jié)腸癌最易被誤診為闌尾疾病，誤診率在23%左右。因此，對(duì)于老年急性闌尾炎患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行手術(shù)治療是必要的，考慮結(jié)腸癌的可能也是十分必要的，在手術(shù)探查中，應(yīng)擴(kuò)大相應(yīng)的探查范圍，將回盲部與結(jié)腸等組織進(jìn)行詳細(xì)探查，提高診斷率，但探查范圍增大，這就意味著手術(shù)切口較大，往往不被患者接受，因此利于腹腔鏡探查更有優(yōu)勢(shì)，不僅可以明確診斷，還可以更好的發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)腸腫瘤，方便更好的進(jìn)行治療。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)醫(yī)院均可開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，尤其是針對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，具有多種優(yōu)勢(shì)。針對(duì)慢性闌尾炎手術(shù)可以作為治療，也可以作為明確診斷的途徑。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)闌尾病變時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大探查范圍，考慮周邊其他組織的問(wèn)題。由此可見(jiàn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證為：女性患者、老年患者、慢性闌尾炎。

4 小結(jié)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的典型代表，是醫(yī)療水平不斷完善與發(fā)展的產(chǎn)物，創(chuàng)傷小，臨床效果確切被大多數(shù)患者所接受，也被越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)可，因此發(fā)展前景廣闊，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在今后的發(fā)展中會(huì)更加完善。