妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓形成風(fēng)險評估及預(yù)防分析

趙翠翠，馬錦琪

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 無錫 214000

妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是發(fā)達國家孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率最常見的原因之一[1]。目前，發(fā)達國家已經(jīng)頒布了孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估和預(yù)防的指導(dǎo)方針，規(guī)范化管理使孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降。然而，在我國關(guān)于孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的相關(guān)研究落后于較發(fā)達的國家，有關(guān)的經(jīng)驗證據(jù)和臨床經(jīng)驗報道也很有限，尚無用于評估，篩查和預(yù)防靜脈血栓栓塞的標(biāo)準(zhǔn)化臨床指南。尤其是我國的經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和傳統(tǒng)習(xí)慣與西方國家不同，在疾病的預(yù)防、藥物選擇及治療和劑量選擇方面存在許多爭議，因此，孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞的標(biāo)準(zhǔn)化防治是許多中國產(chǎn)科醫(yī)生面臨的緊迫問題。在本研究中，對2019年10月—2020年10月在樣本醫(yī)院分娩的2 159例患者進行了靜脈血栓栓塞預(yù)防治療的狀況進行了調(diào)查分析，旨在為適合中國產(chǎn)婦在該病的臨床預(yù)防及治療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院分娩的2 159例患者的臨床數(shù)據(jù)，所有患者孕周均滿28周，隨訪至產(chǎn)后42 d，臨床資料齊全。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

該調(diào)查包括與妊娠有關(guān)的靜脈血栓栓塞危險因素及與妊娠有關(guān)的靜脈血栓栓塞危險評分。根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院建議對所有孕產(chǎn)婦在入院時及分娩后進行靜脈血栓栓塞的風(fēng)險評估[2]，這些危險因素包括已有的危險因素（吸煙、年齡＞35歲、BMI≥30 kg/m2等），產(chǎn)科危險因素（剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長＞24 h及產(chǎn)后出血等），暫時性或潛在可逆的危險因素（劇吐、脫水、≥3 d的臥床休息及術(shù)后感染等）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)回顧性統(tǒng)計分析結(jié)果提示既往存在的危險因素中最常見是肥胖和高齡。在產(chǎn)科中最常見的因素是剖宮產(chǎn)和子癇前期。而暫時性或潛在可逆的危險因素主要是妊娠嘔吐、住院或臥床休息，見表1。另外，入院時99例產(chǎn)婦患者的靜脈血栓栓塞評分≥3，其中包括33例患者的靜脈血栓栓塞風(fēng)險評分≥4，見表2。然而只有僅僅16例患者（約占16.16%）接受預(yù)防性治療妊娠期抗凝治療，這些患者治療效果明顯，最終并未發(fā)生產(chǎn)前靜脈血栓栓塞。分娩后有302例得分≥3的患者，見表3。在住院期間，接受低分子量肝素以防止血栓形成，出院后，有98名患者（約32.45%）繼續(xù)服藥7～14 d，隨訪至產(chǎn)后42 d，僅僅發(fā)現(xiàn)1例下肢靜脈血栓形成，經(jīng)過積極抗凝溶栓治療后并未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表1 妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的危險因素

表2 入院時與妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞風(fēng)險評分

表3 分娩后與妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞風(fēng)險評分

3 討論

妊娠期及產(chǎn)褥期女性因其特殊時期的生理變化，如血液處于高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管內(nèi)皮損傷，而面臨比非妊娠期女性更高的靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險。據(jù)報道在妊娠期靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為0.7‰～1.3‰[3]，是未懷孕女性的4～5倍[4]。尤其在妊娠的前三個月，凝血因子II、VII、VIII、X和纖維蛋白的合成增加及內(nèi)源性磷脂結(jié)合抗凝蛋白S減少，抑制了全身纖溶活性，使得妊娠期血液處于高凝狀態(tài)[5-6]。另外在妊娠和產(chǎn)褥期由于孕激素增高引起的血管舒張、妊娠后期增大的子宮壓迫下腔靜脈及盆腔靜脈、右髂動脈壓迫左髂靜脈從而阻礙降低了靜脈血液的流動速度，更加容易引起下肢靜脈血液淤積從而導(dǎo)致靜脈血管擴張，而擴張的靜脈血管容易造成的血管內(nèi)皮損傷從而增加了妊娠期女性比非妊娠期女性面臨更大的靜脈血栓栓塞風(fēng)險[7]。特別是剖宮產(chǎn)后，靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險是未懷孕女性的30倍[8]。這可能與產(chǎn)婦術(shù)后較強的凝血激活和延遲動員有關(guān)[9]。因此，根據(jù)早期識別高危人群中靜脈血栓栓塞的危險因素，積極早期藥物預(yù)防對于降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生率和死亡率具有重要的意義。

在西方國家，已經(jīng)建立了指導(dǎo)方針和共識，指導(dǎo)對所有孕產(chǎn)婦進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估。比如目前被廣泛應(yīng)用在臨床的英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院指南（RCOG）將影響靜脈血栓栓塞的危險因素分為三大類其中包括既往存在危險因素，產(chǎn)科危險因素以及暫時性或潛在可逆的危險因素[2]。由于中國人口的漢族人群居多，遺傳因素在中國女性妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞中的作用并不顯著。另外在我國，妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的常見風(fēng)險因素（例如多次分娩和吸煙史）往往也很少見。但是，我國一些風(fēng)俗習(xí)慣，例如懷孕期間孕產(chǎn)婦往往傾向于臥床休息以防止流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后“坐月子”在我國更為常見，而這些往往是靜脈血栓栓塞發(fā)生的高危因素。另外隨著我國計劃生育戰(zhàn)略的調(diào)整和鼓勵多胎政策的發(fā)布，妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的風(fēng)險因素（包括高齡、多胎妊娠和既往剖宮產(chǎn)史）增加了。在美國進行的一項大型隊列回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，年齡在35～44歲之間的高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的可能性是25～34歲的非懷孕婦女的兩倍[10]。與經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)后血栓形成的風(fēng)險是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的2倍，尤其是急診剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生靜脈血栓栓塞風(fēng)險是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生風(fēng)險的2倍[11]。盡管近年來我國已經(jīng)采取多項措施來降低剖宮產(chǎn)的比率，但是剖宮產(chǎn)的比率仍然很高。剖宮產(chǎn)后往往因為產(chǎn)婦傷口疼痛和剖腹產(chǎn)后麻醉藥的作用，患者在短時間內(nèi)無法下床，或者活動量很小，而且妊娠期及產(chǎn)褥期產(chǎn)婦血液長時間處于高凝狀態(tài)，從而更容易發(fā)生靜脈栓塞。隨著中國孕產(chǎn)婦生活水平的提高以及個人養(yǎng)成的不良生活習(xí)慣，比如孕婦在懷孕期間過度補充營養(yǎng)以及活動量減少導(dǎo)致體重增加明顯。許多研究表明，肥胖是妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞高危獨立危險因素[12]。在本研究中妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞危險因素的臨床特征與以上的觀點保持一致。為了減少與妊娠期及產(chǎn)褥期有關(guān)的靜脈血栓栓塞的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在懷孕期間獲得合理平衡的營養(yǎng)，并且進行適當(dāng)?shù)幕顒渝憻挘苊鈶言衅陂g體重增加過多。鼓勵陰道分娩，加強宣傳和教育陰道分娩的益處，減少無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)的數(shù)量，降低剖宮產(chǎn)率。同時，鼓勵剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦提早下床活動。

靜脈血栓栓塞是妊娠期及產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且發(fā)病相對隱秘，一旦發(fā)生或延誤診治常導(dǎo)致不良的后果，所以預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生具有重要的意義。預(yù)防妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的主要選擇是機械性預(yù)防（壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵）藥物預(yù)防兩者結(jié)合。然而無論是何種形式的預(yù)防都會面臨以下的關(guān)鍵問題，其中包括：在住院的產(chǎn)科患者中，機械和藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞的危害和益處是什么。對于需要藥物預(yù)防的患者，最優(yōu)的藥物和劑量方案是什么。普遍的共識是，機械性預(yù)防可以有效降低產(chǎn)科患者的靜脈血栓栓塞率，至少有一項大型研究表明，在大型醫(yī)院系統(tǒng)實施普遍物理預(yù)防方案后，降低了肺靜脈栓塞的發(fā)生率[13]。然而，值得關(guān)注的是，患者對機械性預(yù)防的依從性較低，因此藥物預(yù)防應(yīng)是首選，除非有禁忌證[14]。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，藥物預(yù)防比單純機械性預(yù)防更能降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率[15]。在妊娠期需要抗凝預(yù)防的患者，藥物選擇時需同時考慮母親和胎兒兩個方面。目前，在妊娠期唯一被接受的抗凝血藥物是肝素化合物如肝素、低分子肝素，因為它們均不通過胎盤，沒有已知的胎兒危險因素，在靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療中非常安全有效[16]。另外在妊娠期間應(yīng)避免使用華法林，因為它會通過胎盤，并可產(chǎn)生導(dǎo)致特征性華法林胚胎病如胎兒和新生兒出血、胎盤早剝和胎兒畸形，先天性心臟缺陷及胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[17]。

對于需要藥物預(yù)防的患者抗凝藥物使用的最佳時間及劑量問題。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，尤其是對于高危孕婦，如既往有血栓栓塞，血栓形成傾向，疾病病史高危血栓形成傾向等，劑量、途徑和用藥時間可根據(jù)適應(yīng)證進行調(diào)整，如應(yīng)在術(shù)后10 d內(nèi)使用低分子肝素預(yù)防血栓形成，高風(fēng)險產(chǎn)婦的血栓預(yù)防應(yīng)持續(xù)6周，中等風(fēng)險者應(yīng)持續(xù)10 d[16]。由于妊娠期普通肝素和低分子肝素的t1/2均會變短，血漿濃度的峰值均會降低，所以通常需要使用更高的劑量和頻率以保證藥物的有效濃度[18]。有學(xué)者建議預(yù)防性的低分子肝素以每天40 mg的固定劑量預(yù)防，也可以根據(jù)母體體重調(diào)整劑量[19]。在本次調(diào)查研究中產(chǎn)前靜脈血栓栓塞評分≥3僅僅有16例接受預(yù)防性治療妊娠期抗凝治療。而分娩后僅有302例得分≥3的患者，在住院期間，接受低分子量肝素以防止血栓形成，出院后，也只有98名患者繼續(xù)服藥7～14 d。造成這種不足的原因主要有臨床醫(yī)生對與妊娠有關(guān)的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險了解不足認為無需使用藥物或者擔(dān)心藥物會增加出血的風(fēng)險，另外孕產(chǎn)婦擔(dān)心藥物會影響胎兒發(fā)育和母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)從性較差。

綜上所述，隨著孕產(chǎn)婦生活水平的提高、生育政策和生育觀念的變化，以及臨床醫(yī)師對靜脈血栓栓塞認識不足，妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞發(fā)生率近年來有上升的趨勢。因此提高臨床醫(yī)生對靜脈血栓栓塞認識、積極的對血栓風(fēng)險進行評估、采取預(yù)防措施對降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率具有重要意義。