兒童腦膿腫的治療進(jìn)展

陳曉棋 翟瑄

【摘要】流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制? 在20世紀(jì)，腦膿腫（brian abcess，BA）已成為一種罕見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為每年每10萬(wàn)居民中0.3-1.8人，大約25%的BA發(fā)生在兒童，據(jù)報(bào)道，男性好發(fā)。另外免疫抑制狀態(tài)是易感條件。ICAM-1和MCP-1基因的單核苷酸多態(tài)性也被認(rèn)為是腦膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。顱內(nèi)感染在14天內(nèi)發(fā)展為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的包膜膿液聚集，從早期腦炎發(fā)展到晚期包膜期。40%-50%病原體通過(guò)鄰近部位到達(dá)大腦，如中耳、乳突和副鼻竇感染，或由于頭部創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)致的顱骨不連續(xù)。30%-40%通過(guò)遠(yuǎn)處感染病灶（如牙膿腫、心內(nèi)膜炎、肺或皮膚感染）的血流傳播，其余病例來(lái)源不明。最常見(jiàn)的部位是額葉（繼發(fā)于額葉或篩竇鼻竇炎或牙齒感染），其次是頂葉和顳葉（急性中耳炎、乳突炎、蝶骨鼻竇炎），較少的部位如小腦和腦干，來(lái)源于耳源性或血源性。多發(fā)性膿腫發(fā)生在19%-33%的基底動(dòng)脈旁，通常與血行擴(kuò)散有關(guān)，并且沿著大腦中動(dòng)脈分布。細(xì)菌是免疫功能正常患者最常見(jiàn)的病原體，36%的病例中兒童培養(yǎng)物鏈球菌呈陽(yáng)性，其次是葡萄球菌（18%），革蘭陰性腸道細(xì)菌（變形桿菌屬、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和腸桿菌）占16%。

【中圖分類號(hào)】R72? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? ?【文章編號(hào)】2026-5328（2021）07-069-01

臨床表現(xiàn)? ?臨床特征取決于BA的數(shù)量、部位、大小、周圍區(qū)域的受累情況以及導(dǎo)致感染的微生物。在不到一半的患者中觀察到發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損的三聯(lián)征。常見(jiàn)癥狀為頭痛（69%-70%），疼痛通常位于膿腫一側(cè)，疼痛劇烈，非處方止痛藥不能緩解。嬰幼兒則表現(xiàn)是陣發(fā)性哭鬧不安或煩躁。嗜睡進(jìn)展為昏迷表明為嚴(yán)重的腦水腫和預(yù)后不良的跡象，局灶性神經(jīng)功能缺損（50%-65%）發(fā)生在頭痛發(fā)作的幾天到幾周后。發(fā)燒（45%至53%）癲癇發(fā)作（25%-35%）可能是腦膿腫的第一表現(xiàn)，癲癇大發(fā)作在額葉膿腫中尤其常見(jiàn)。惡心嘔吐（40%）多見(jiàn)于顱內(nèi)壓升高，頸項(xiàng)強(qiáng)直（15%）最常與枕葉膿腫或漏入側(cè)腦室的膿腫有關(guān)。

診斷? 結(jié)合患兒癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果診斷。腰椎穿刺并進(jìn)行CSF培養(yǎng)以找到特定的病因，病原學(xué)樣本可通過(guò)立體定向活檢或抽吸獲得，而不是開(kāi)顱，但陰性樣本的概率很高。因此，CT需要緊急完善，然后根據(jù)MRI來(lái)確認(rèn)診斷和深部膿腫的特征。在Felsenstein等人的研究[2]中，MRI被建議作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)成像，因?yàn)樵谑状蜯RI檢查的患者中，都檢測(cè)到BA。高度考慮耳源性BA，應(yīng)使用耳鼻喉科評(píng)估;同樣，高風(fēng)險(xiǎn)考慮冠心病或心臟感染的，應(yīng)使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估。

治療： 對(duì)于入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損傷（GCS > 12）、有小膿腫（< 2.5 cm）或多發(fā)膿腫、病因診斷明確且有手術(shù)禁忌癥的患者，可考慮單獨(dú)進(jìn)行藥物治療[3]?？股刂委煈?yīng)根據(jù)從經(jīng)驗(yàn)性的開(kāi)始，然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇應(yīng)取決于易感條件，因此應(yīng)使用被認(rèn)為涉及的微生物導(dǎo)向殺菌和非細(xì)菌溶解劑，使用能夠通過(guò)血腦屏障（親脂、低分子質(zhì)量和低血漿蛋白結(jié)合）的分子，并足夠安全，即使長(zhǎng)期服用也要高劑量。在兒童患者中，靜脈抗生素最常見(jiàn)的組合是第三代頭孢菌素與甲硝唑，在某些情況下使用萬(wàn)古霉素。最近對(duì)真菌性腦感染的綜述[4]報(bào)告，兩性霉素B、伏立康唑和氟康唑是推薦的最常見(jiàn)的抗真菌藥物。如果懷疑是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，可經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢噻肟和甲硝唑加萬(wàn)古霉素治。對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制的患者，例如移植受者，應(yīng)添加伏立康唑和甲氧芐啶磺胺甲惡唑或磺胺嘧啶。地塞米松可用于治療腦膿腫引起的腦水腫，但同時(shí)具有免疫抑制特性。但抗生素治療的腦膿腫的患者，使用地塞米松與死亡率增加無(wú)關(guān)。對(duì)于藥物治療無(wú)效的患兒，需要外科來(lái)干預(yù)。方法包括超聲或CT引導(dǎo)下立體定向穿刺、鉆孔和開(kāi)顱術(shù)治療多發(fā)性膿腫。針對(duì)特定微生物的靜脈或鞘內(nèi)藥物被認(rèn)為是外科治療的一部分。多年來(lái)，隨著治療手段的提高，BAs的死亡率逐漸下降，文獻(xiàn)中報(bào)告的數(shù)據(jù)表明當(dāng)前的死亡率低于10%。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mishra P， Prasad KN， Singh K， et al. Association of ICAM-1 （K469E） and MCP-1 -2518 A>G gene polymorphism with brain abscess [J]. J Neuroimmunol， 2016， 292：102-7.

[2] Felsenstein S， Williams B， Shingadia D， et al. Clinical and microbiologic features guiding treatment recommendations for brain abscesses in children [J]. Pediatr Infect Dis J， 2013， 32（2）：129-35.

[3] Arlotti M， Grossi P， Pea F，et al.Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system： bacterial brain abscesses [J]. Int J Infect Dis， 2010， 4： S79-92.

[4] Zhang Z， Cai X， Li J， et al. Retrospective analysis of 620 cases of brain abscess in Chinese patients in a single center over a 62-year period [J]. Acta Neurochir （Wien）， 2016， 158（4）：733-739.

作者簡(jiǎn)介：

陳曉棋（1994，10-）女，漢，福建，住院醫(yī)師，碩士研究生，單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，研究方向：小兒神經(jīng)外科，重慶，400014。

翟瑄，男，1974.10，漢族，陜西，博士后，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，小兒神經(jīng)外科，重慶市，400014。