兒童誤吞磁性異物引起消化道穿孔30例臨床分析

張 生，侯崇智，施偉棟，蔡慧強

(西安交通大學附屬兒童醫(yī)院 西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

消化道異物是兒童常見的急診原因，也是兒童意外傷害的主要原因之一。如果吞食異物時間較短，可以使用電子胃腸鏡取出異物。如果吞食時間較長，異物已經(jīng)引起消化道梗阻或者穿孔，就必須進行外科手術[1]。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，一種新型的磁性異物“巴克球”作為一種兒童益智玩具，被很多兒童誤食，因其強大的磁性經(jīng)常引起胃腸道穿孔，給臨床診斷及治療帶來較大的困難，如何選擇正確的手術方式并盡可能地減少并發(fā)癥至關重要。本研究收集西安市兒童醫(yī)院2012年12月至2020年12月收治的30例誤食磁性異物引起胃腸道穿孔而手術的病例，總結磁性異物引起消化道穿孔的特點及手術技巧，為更好的診治該病提供臨床經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月至2020年12月西安市兒童醫(yī)院收治的因誤吞磁性異物而手術的患兒30例為研究對象。納入標準：年齡1～10歲，誤吞磁性異物并進行手術，所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究，排除患有其他急慢性疾病的患兒。30例兒童中男性22例，女性8例；年齡14月至106月，平均62.5月。吞食的磁性異物中1例為柱形磁鐵，其余29例為磁力珠(直徑3～10mm不等)，俗稱“巴克球”；磁性異物數(shù)量最少2個，最多43個，見表1。

表1 誤吞磁性異物患兒基本資料(n)Table 1 Basic data of the children with magnetic foreign body ingestion(n)

1.2研究方法

所有患兒入院后根據(jù)臨床診療規(guī)范進行問詢、查體、血常規(guī)檢查及影像學檢查等，選擇合適的手術方式，所有患兒均術后隨訪至少6個月。將30例患兒根據(jù)發(fā)病時間長短分為發(fā)病時間較短組(<6天)、發(fā)病時間較長組(≥6天)，每組15例患兒，統(tǒng)計并比較兩組患兒的住院時間及腸穿孔數(shù)量。根據(jù)誤吞磁力珠數(shù)量分為磁力珠數(shù)量較少組(<10枚)、磁力珠數(shù)量較多組(≥10枚)，統(tǒng)計并比較兩組患兒的腸穿孔數(shù)量。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1臨床檢查結果

所有患兒中有腹痛表現(xiàn)25例(83.3%)，合并嘔吐15例(50%)，合并發(fā)熱8例(26.7%)；查體中有腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)5例(16.7%)；入院前影像學檢查腹部平片均可明確看到異物，異物最常見為類環(huán)形串珠樣，為磁性異物相互吸引形成，見圖1；X線下合并有腸梗阻的為7例(23.3%)，膈下游離氣體5例(16.7%)；血常規(guī)檢查提示白細胞升高(>10×1012/L)16例(53.3%)，白細胞正常(4～10×1012/L)12例(40.0%)。

圖1 磁性異物的X線表現(xiàn)(A、B)及實物對比(C、D)Fig.1 X-ray findings of magnetic foreign bodies (A,B) and contrast with their objects (C,D)

2.2術式及術中情況

根據(jù)異物位置、部位、消化道損傷情況及腹腔污染情況采用不同的手術方式。具體如下：①3例患兒因吞食時間短，嘗試電子胃鏡取出，術中見磁力珠相互吸引呈環(huán)狀，已引起胃穿孔(見圖2A)，遂中轉(zhuǎn)開腹手術，術中經(jīng)穿孔胃壁取出異物后修補胃壁。②21例為小腸穿孔(見圖2B)，大部分為多處穿孔，穿孔周圍腸管及網(wǎng)膜相互吸引粘連成團，逐漸松解腸管粘連后可見穿孔處磁力珠，用鑷子吸引磁珠緩慢的經(jīng)穿孔處輕柔取出。其中13例小腸穿孔修剪穿孔壞死組織后給予間斷全層縫合并漿肌層包埋，8例因多處穿孔過于密集給予切除部分小腸后行腸吻合術。③3例患兒因吞服的磁力珠數(shù)量多且分次吞服，磁力珠引起胃-橫結腸系膜-小腸多臟器多部位穿孔，術中1例患兒穿孔部位多達8處(見圖2C)，可能是磁珠吸引穿孔后脫落又在其他部位再次吸引形成。術中仔細探查才找到所有穿孔部位避免遺漏。2例均行腸切除腸吻合+橫結腸系膜、胃修補術。④3例患兒因誤吞磁力珠時間較長，均在1個月以上，因無明顯臨床癥狀家長拒絕手術，隨訪1個月以上磁力珠位置固定無變化。術中探查時可見腸管已形成內(nèi)瘺(見圖2D)，內(nèi)瘺通道周圍已有血管組織再生。術中切除內(nèi)瘺周圍腸管行腸吻合術。

2.3不同發(fā)病時間組住院天數(shù)及胃腸道穿孔數(shù)量比較

發(fā)病時間較短的患兒住院天數(shù)、胃腸道穿孔數(shù)量均小于發(fā)病時間較長的患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.15、2.34，P<0.05)，見表2。

表2 不同發(fā)病時間組住院天數(shù)及穿孔數(shù)量比較Table 2 Comparison of length of hospital stay andnumber of gastrointestinal perforation of the childrenbetween the two course

注：A.胃鏡下可見磁珠引起胃穿孔；B.磁珠相互吸引壓迫腸管引起穿孔；C.大量磁珠引起多發(fā)穿孔；D.小腸內(nèi)瘺形成

2.4不同數(shù)量磁力珠與胃腸道穿孔數(shù)量比較

誤吞磁力珠較少的患兒胃腸道穿孔數(shù)量小于誤吞磁力珠較多的患兒，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.83，P<0.05)，見表3。

表3 不同數(shù)量磁力珠組穿孔數(shù)量比較Table 3 Comparison of number of gastrointestinal perforation of the children between the two ingested

2.5術后并發(fā)癥

30例患兒手術過程均順利，術后無吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。術后傷口感染3例，脂肪液化2例，經(jīng)換藥及傷口負壓引流等處理后治愈。術后半年內(nèi)出現(xiàn)粘連性腸梗阻3例，后經(jīng)胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療治愈。所有患兒隨訪至少半年以上，生長發(fā)育均正常。

3討論

3.1流行病學資料

消化道異物是兒科急診的主要疾病之一，常見的異物多為果核、棒棒糖柄、硬幣、紐扣電池或鐵釘?shù)萚2]。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，異物的種類也發(fā)生了變化。近5年出現(xiàn)的磁力珠是一種新型玩具，又叫“巴克球”，是一種釹鐵硼磁鐵，屬于第三代稀土永磁材料，磁力極強，據(jù)介紹最大磁能是普通磁鐵的5～12倍[3-4]，術中取出的磁力珠可以輕松吸起外科手術鑷。這種異物雖然看起來光滑，不會刺傷消化道，但是因為磁性吸力大，特別是如果吞食的磁力珠是分次吞食的，先后進入胃腸道的磁珠就會隔著胃腸壁相互吸引，進而導致胃腸道穿孔。

3.2臨床表現(xiàn)分析

據(jù)臨床統(tǒng)計吞食該異物的年齡平均5歲多，男孩多見，多系父母在網(wǎng)上購買，屬于益智玩具類。兒童在玩耍時不慎吞下。年齡稍大的兒童會告訴家長吞下磁珠的時間及數(shù)量，少數(shù)患兒是在腹痛出現(xiàn)后到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)[5]。大部分患兒只有腹痛或者嘔吐的癥狀，少數(shù)患兒可能無明顯癥狀，部分甚至有間斷腹痛3個月。因為磁珠吸引時會封閉穿孔部位，故很少引起腹膜炎的表現(xiàn)。兒童如果吞食的磁珠數(shù)量太多，造成胃腸道多處穿孔，部分會引起腹內(nèi)疝，出現(xiàn)腸梗阻等表現(xiàn)[6]。

3.3輔助檢查及診斷

因為磁珠為金屬材料，所以診斷相對簡單，使用腹部X線片便可看清磁珠的大小及數(shù)量。對于入院時無明顯臨床癥狀的患兒，可每日復查腹部平片了解磁珠位置有無變化。腹部平片簡單快速，術中如果取出的異物數(shù)量與術前不相同，也可以術中行腹部X線片了解殘留異物的位置及數(shù)量。多數(shù)患兒會在早期有白細胞計數(shù)或C反應蛋白的升高。

3.4磁力珠引起胃腸道穿孔的特點及手術方式的選擇

磁力珠最容易引起穿孔的部位為小腸，可能與小腸長度較長且不固定，隨著腸蠕動和體位的變化，磁珠更容易吸引在一起有關；其次為胃、十二指腸及結腸[7]。由于大部分磁珠不是同一時間吞下的，所以很多穿孔都位于兩個以上的臟器。對于誤吞磁力珠后無腹痛發(fā)熱等臨床癥狀的患兒：①如果吞食時間短可以嘗試胃鏡取異物，如果胃鏡下看到異物引起胃穿孔，需要立即中轉(zhuǎn)手術治療；②如果吞食異物數(shù)量少(少于5個)，且異物排列呈一長條形，可進一步觀察，同時進食粗纖維食物如韭菜、芹菜等，或者口服乳果糖等促進異物排出。如果磁力珠沒有吸附胃腸壁，腹部平片可見磁力珠位置每日變化，一般三天內(nèi)可排出異物；如果磁力珠位置長時間固定，則提示磁性鋼珠可能已吸附胃腸壁，需行手術探查[8]。

對于已有腹痛發(fā)熱或者嘔吐等癥狀的患兒應急診手術。手術方式有腹腔鏡及開放手術兩種。腹腔鏡在消化道磁性異物的手術治療中作用有限，原因為①由于缺乏觸感，且兒童腹內(nèi)空間較小，難以準確判斷異物的位置；②在存在多枚異物時，腹腔鏡下鉗夾磁珠有導致異物脫落的風險，一旦有異物殘留，腹腔鏡下尋找和清除異物十分困難[9]。開腹手術時如果條件允許盡量將腸管托出體外，避免動作過大導致磁珠之間吸引斷開，引起磁珠脫落進入腸腔內(nèi)。醫(yī)生可以使用外科鑷子吸住磁珠作為引導避免脫落，盡量經(jīng)穿孔部位一次性取出全部磁珠。如果取出的磁珠數(shù)量不夠，為避免遺漏可術中行腹部X線了解有無殘留。因為大部分磁珠直徑較小(3～5mm)，在胃腸壁形成的穿孔較小，且吸穿腸壁后磁珠大多吸附于穿孔部位，所以磁性鋼珠的患兒腹腔污染較少，大部分修補胃腸壁穿孔部位即可，縫合前需剪去壞死無活力組織。如果穿孔點較多，可切除部分腸管進行吻合，術中需仔細探查，防止遺漏某處穿孔點[10]。本組病例中最復雜一例可見8處穿孔，穿孔分別位于胃、橫結腸系膜及小腸。因為穿孔部位較多，故切除了穿孔較多的一段腸管。

3.5術后并發(fā)癥探討

因為腹腔污染輕，本組沒有做胃腸造瘺的患兒。大部分患兒恢復較快，術后并發(fā)癥較少。只有當吞下磁珠數(shù)量太多、引起多臟器穿孔時，術后容易發(fā)生粘連性腸梗阻及傷口感染。為了預防粘連性腸梗阻的發(fā)生，①術中應仔細清理穿孔后形成的膿苔，關腹前應用溫生理鹽水反復沖洗腹腔直至干凈；②術后早期下床活動，最遲術后48小時必須下床活動；③術后飲食上應進食易消化的食物，且避免暴飲暴食。一旦發(fā)生粘連性腸梗阻早期應給予禁飲食、胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療，如無緩解再考慮手術[11-13]。對于傷口感染的預防，術中應首先保護傷口，術后根據(jù)膿培養(yǎng)選用敏感抗生素。

綜上所述，磁性異物尤其是“巴克球”是一種新型異物，誤吞的兒童中以學齡前幼兒最為常見。此年齡段兒童可接觸多種物品，但同時缺乏對外界物品危險性的判斷，所以提醒家長減少購買此類磁性玩具。一旦發(fā)現(xiàn)兒童誤吞了多枚磁性異物后，應立即禁食、禁水，盡快到醫(yī)院就診，早期可以經(jīng)電子胃鏡取出，如有腹痛發(fā)熱及嘔吐等臨床癥狀，需要考慮消化道穿孔，并及時手術。手術時盡量一次性取完所有磁珠，并需仔細探查胃腸道避免遺漏穿孔。另外，術中根據(jù)腸管穿孔數(shù)量及分布特點選擇穿孔修補術或部分腸管切除腸吻合術，如手術時機及手術方式選擇恰當該病預后良好。