中西醫(yī)治療尿酸性腎結(jié)石的研究進(jìn)展

王世麒，黃政凱，林志健，張冰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029)

尿酸性腎結(jié)石是指由尿液中的尿酸鹽析出結(jié)晶沉積于腎及尿路而形成的泥沙樣、砂礫樣或更大體積的泌尿系結(jié)石。目前我國痛風(fēng)的患病率為0.03%～10.47%，且男性高于女性，并向低齡化發(fā)展[1]。痛風(fēng)患者的增加導(dǎo)致尿酸性腎結(jié)石的發(fā)病率也不斷升高。尿酸性腎結(jié)石直徑較小，且一般為中等硬度，大多可通過輸尿管排出[2-3]。其常伴有腎絞痛、血尿，反復(fù)發(fā)作可誘發(fā)尿道梗阻及泌尿系感染；此外，尿酸性腎結(jié)石長期刺激黏膜還可能引起尿道鱗狀上皮癌(腎盂癌、膀胱癌等)，給人們的工作生活帶來極大困擾。西醫(yī)治療尿酸性腎結(jié)石以體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石等方法為主，并輔助服用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、類固醇皮質(zhì)激素、非布司他等藥物治療[3-4]。但西醫(yī)手術(shù)治療易誘發(fā)感染且藥物不良反應(yīng)較多，因此不適用于需要長期治療的患者。中醫(yī)認(rèn)為，尿酸性腎結(jié)石是由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度等引起的肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，應(yīng)采用“健脾益腎、清熱利濕解毒、排石通淋通絡(luò)”的治療原則，以降低血尿酸水平、保護(hù)腎功能、減少尿蛋白，且不良反應(yīng)少[5-6]。中西醫(yī)結(jié)合治療尿酸性腎結(jié)石具有顯效、價(jià)廉、安全等特點(diǎn)，且術(shù)后殘石少，已廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]?，F(xiàn)就中西醫(yī)治療尿酸性腎結(jié)石的研究進(jìn)展予以綜述。

1 中西醫(yī)對尿酸性腎結(jié)石的認(rèn)識

1.1中醫(yī) 傳統(tǒng)中醫(yī)雖無尿酸性腎結(jié)石的病名，但歷代醫(yī)案中均有關(guān)于尿酸性腎結(jié)石病癥的描述。早在《五十二病方》中就有“石癃”之名；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將腎結(jié)石稱為“淋證”；《金匱要略》中將腎結(jié)石稱為“淋秘”；唐朝《備急千金要方》中始載“五淋”之名，將淋證分為不同類型；《外臺(tái)秘要》將五淋詳細(xì)分為“氣淋、膏淋、勞淋、石淋、熱淋”。結(jié)合尿酸性腎結(jié)石的臨床癥狀及傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)記載，學(xué)者們認(rèn)為尿酸性腎結(jié)石屬于“腰痛”“石淋”“腎勞”“水腫”“砂石淋”“尿血”“虛損”及“關(guān)格”等范疇[7-12]。

中醫(yī)認(rèn)為腎主水，尿酸性腎結(jié)石的主要病機(jī)為腎和膀胱氣化失司，積熱煎熬，煉水為石。有學(xué)者認(rèn)為，尿酸性腎病是由于脾腎虧虛、三焦氣化失調(diào)，導(dǎo)致痰濕瘀濁阻滯[12]。還有學(xué)者認(rèn)為，尿酸性腎病由脾腎衰敗、濕濁瘀滯、濁瘀毒邪阻絡(luò)所致[13]。另有學(xué)者認(rèn)為，痛風(fēng)是由三焦運(yùn)化及脾腎肺升清降濁功能失常所致[14]。臨床上尿酸性腎結(jié)石患者多伴有飲食勞倦或濕熱侵襲導(dǎo)致的腎虛或膀胱濕熱的癥狀，古文獻(xiàn)中也有類似記載，如《諸病源候論·淋病諸候》中記載：“腎主水，水結(jié)則化為石……腎為熱所乘則成淋，腎虛則不能制石 ”；《外臺(tái)秘要》中記載：“石淋者，淋而出石也……砂石從小便道出……”。可見，尿酸性腎結(jié)石的病因病機(jī)主要為腎虛以及腎和膀胱氣化失司，導(dǎo)致濕熱成石。中醫(yī)藥治療尿酸性腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)豐富，且療效確切、不良反應(yīng)少、患者接受度高，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1.2西醫(yī) 尿酸鹽在腎臟沉積形成結(jié)石的主要原因包括尿液中尿酸水平高、尿pH值降低和尿量減少。尿酸作為一種弱酸，其在尿中的溶解度與pH值密切相關(guān)。當(dāng)尿液pH=7時(shí)，尿酸的溶解度為200 mg/dL(1.2 mmol/L)；當(dāng)尿液pH=5時(shí)，尿酸的溶解度為15 mg/dL(0.09 mmol/L)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)尿液pH<5.5時(shí)，尿液中尿酸的濃度則易超過其溶解度，導(dǎo)致尿酸結(jié)晶沉淀，形成尿酸性腎結(jié)石[16]。因此，尿液中的尿酸水平升高、持續(xù)性尿液低pH值、尿量減少均可增加尿酸性腎結(jié)石的患病率。

西醫(yī)認(rèn)為，尿酸性腎結(jié)石患者血尿酸水平升高可能與以下因素相關(guān)：①長期不合理飲食，過量攝入嘌呤類物質(zhì)；②機(jī)體代謝缺陷，內(nèi)源性尿酸代謝紊亂及排泄障礙；③飲食及生活方式不合理導(dǎo)致尿量減少、尿液pH值及尿電解質(zhì)組成改變，最終導(dǎo)致尿酸排泄紊亂[17]。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征、糖尿病、高尿酸血癥、高血脂、肥胖、高血壓等疾病因素可顯著增加尿酸性腎結(jié)石的發(fā)病率[18-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，ZNF365基因與尿酸性腎結(jié)石發(fā)生密切相關(guān)，并認(rèn)為尿酸性腎結(jié)石不單純是一種獨(dú)立的尿酸代謝異常性疾病，還是一種與遺傳因素及代謝因素均相關(guān)的復(fù)雜疾病[21]。尿酸性腎結(jié)石可嚴(yán)重?fù)p傷人體，體積較小的結(jié)石會(huì)因體位改變卡嵌于腎盂輸尿管連接處或輸尿管等處，引起腰部劇烈疼痛，并向下腹部、腹股溝放射，疼痛劇烈時(shí)可伴有泌尿系感染、發(fā)熱、嘔吐等癥狀[22-23]；較大的腎鹿角形結(jié)石移動(dòng)性較差，若未引起尿路梗阻、感染，可長期無明顯癥狀，而當(dāng)尿酸性結(jié)石固定于腎盞時(shí)，也可無臨床癥狀[24-25]。

西醫(yī)臨床診斷尿酸性結(jié)石有4種方法。①超聲法：超聲安全、無輻射風(fēng)險(xiǎn)，且具有較好的重現(xiàn)性，可鑒別位于雙腎、輸卵管和膀胱處的結(jié)石，但對于小結(jié)石鑒別的準(zhǔn)確率較低[24]。②尿路非對比度增強(qiáng)CT：可檢測任何類型的結(jié)石，是目前診斷急性尿石癥的標(biāo)準(zhǔn)[25]。③腹部X線平片射線照相法：檢查輸尿管結(jié)石的靈敏度和特異度分別為44%～77%和80%～87%[26]，有助于區(qū)分輻射不透性與輻射可透性的結(jié)石。④尿液樣品試紙斑點(diǎn)試驗(yàn)[27]。然而，超聲、CT和X線等影像學(xué)診斷均難以判斷結(jié)石的類型，無法確切的診斷，故尿酸性腎結(jié)石的診斷常需借助影像學(xué)與結(jié)石成分分析共同完成。

2 尿酸性腎結(jié)石的中西醫(yī)治療

2.1中醫(yī)治療

2.1.1單味中藥治療 單味中藥在促進(jìn)尿酸排泄、減少尿酸鹽沉積、保護(hù)肝腎等方面作用顯著。針對尿酸性腎結(jié)石“濕熱成石”的病機(jī)，中醫(yī)主要采用健脾益腎、清熱利濕、排石通淋的治療原則。許多中藥對于尿酸性腎結(jié)石有較好的療效，具有良好的應(yīng)用前景。

中藥治療尿酸性腎結(jié)石的藥理機(jī)制主要包括：①促進(jìn)尿酸排泄。陳光亮等[28]發(fā)現(xiàn)，萆薢總皂苷具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，并可抑制黃嘌呤代謝，進(jìn)而保護(hù)腎臟，達(dá)到治療尿酸性腎結(jié)石的目的。另有研究發(fā)現(xiàn)，菊苣能夠干預(yù)尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)尿酸排泄[29]；土茯苓可升清降濁、健脾除濕，促進(jìn)尿酸排泄[30]；車前草具有清熱利尿、祛痰、涼血、解毒之功，其所含的總黃酮可增強(qiáng)膀胱的排泄功能，促進(jìn)尿酸的排泄，對泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有較好的治療作用[31]。②抑制尿酸生成。研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓、薏苡仁、當(dāng)歸、秦皮、梔子、雞矢藤、菊苣、大黃等藥物可抑制肝臟黃嘌呤氧化酶活性、降低體內(nèi)尿酸水平，同時(shí)改善腎功能，抑制尿酸腎結(jié)石的形成[32-33]；牛蒡子水煎劑具有較好的降尿酸作用，可顯著減少高尿酸引起的腎臟損傷，其作用機(jī)制可能與抑制黃嘌呤氧化酶活性有關(guān)[34]。③減少尿酸鹽沉積。林鳳平等[35]研究表明，威靈仙可減少痛風(fēng)性腎病大鼠腎小管中的尿酸鹽沉積，抑制腎組織核因子κB的活化，下調(diào)趨化蛋白-1的表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)腎臟組織。④減輕結(jié)石對人體的損害。研究發(fā)現(xiàn)，活血通絡(luò)補(bǔ)腎藥莪術(shù)、水蛭、雷公藤、淫羊藿等提取物及活性成分均可抑制細(xì)胞增殖活化、調(diào)節(jié)基因表達(dá)、改善機(jī)體尿酸代謝紊亂、干預(yù)氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而降低尿酸性腎結(jié)石對腎臟的損害[36-37]。以上研究表明，單味中藥可通過降低尿酸水平、干預(yù)尿酸合成、防止肝腎損害和尿酸鹽沉積等多種途徑治療尿酸性腎結(jié)石，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

2.1.2中藥復(fù)方治療 中藥復(fù)方治療尿酸性腎結(jié)石具有獨(dú)特優(yōu)勢，臨床多采用中藥湯劑、丸劑以及中藥配方顆粒劑等。針對尿酸性腎結(jié)石患者不同的臨床證候表現(xiàn)與兼并雜證，中醫(yī)辨證論治采用清熱利濕解毒、排石通淋通絡(luò)等加減治療，對于水濕內(nèi)阻者給予加味豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、滑石、車前子、阿膠、枳殼、白芍、炙甘草、女貞子、旱蓮草)；對于濕濁明顯者采用以金銀花、蒲公英、土茯苓、大黃為主的清熱泄?jié)嵬芊?；對于濕熱?nèi)蘊(yùn)者加黃柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、蒼術(shù)；對于脾腎兩虛證的患者加黨參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、山藥、澤瀉；對于肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子、旱蓮草、山茱萸；對于氣陰兩虛者可加黃芪、山藥、山茱萸、當(dāng)歸等[38]。亦有醫(yī)家認(rèn)為，尿酸性腎結(jié)石宜采用病證結(jié)合的診療思路。如有學(xué)者采用排酸護(hù)腎湯治療尿酸性腎結(jié)石，方中用熟地黃、山藥、茯苓、郁金、女貞子、雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、滑石粉、魚腥草共奏利尿排石之功，對于血尿酸過高導(dǎo)致的腎結(jié)石療效顯著[39]。樊克濤等[40]認(rèn)為，應(yīng)從疾病的病理基礎(chǔ)出發(fā)，通過降低尿酸水平治療尿酸性腎結(jié)石，并認(rèn)為二妙丸可促進(jìn)尿酸排泄、改善腎功能，對尿酸性腎結(jié)石具有較好的療效。高碧珍等[41]發(fā)現(xiàn)，四妙散可抑制動(dòng)物模型肝臟的黃嘌呤氧化酶活性，進(jìn)而抑制尿酸生成，對尿酸性腎結(jié)石有較好的療效。

在尿酸性腎結(jié)石的診斷與治療方面，中醫(yī)藥的效果顯著，通過抑制體內(nèi)尿酸生成、促進(jìn)腎臟和腸道的尿酸排泄、減少尿酸鹽沉積、減輕結(jié)石對人體的肝腎損害以及緩解平滑肌痙攣等途徑治療尿酸性腎結(jié)石，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

2.2西醫(yī)治療

2.2.1藥物治療 西藥治療一般用于尿酸性腎結(jié)石的早期，通過控制人體內(nèi)的尿酸水平，防止病情加重或減輕病情，對于中后期尿酸性腎結(jié)石患者，單純的藥物治療效果不佳，需要配合手術(shù)治療。目前，用于治療尿酸性腎結(jié)石的藥物主要包括以下幾類：①促進(jìn)尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆和丙磺舒，可選擇性抑制腎小管尿酸的重吸收、促進(jìn)尿液中尿酸排出、降低血尿酸水平[42]。但促進(jìn)尿酸排泄的藥物也可改變尿的電解質(zhì)水平，增加尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用促進(jìn)尿酸排泄的藥物時(shí)應(yīng)注意多飲水，同時(shí)配合使用堿化尿液的藥物。②尿酸合成抑制劑，如非布司他，可通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸合成，降低血尿酸水平，通常用于有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥患者的長期治療[43]。別嘌呤醇可有效抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸的生成，且降尿酸作用強(qiáng)、耐受性好，性價(jià)比高[44]。③非甾體抗炎藥，如秋水仙堿可緩解尿酸鹽誘導(dǎo)的炎癥和疼痛反應(yīng)，是痛風(fēng)類關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的首選藥物，但用量過大可導(dǎo)致肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)；美洛昔康能夠抑制環(huán)加氧酶的生成，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，對結(jié)石引起的急性炎癥具有一定療效。④鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、氨氯地平等，可抑制鈣離子在心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)以及鈣離子在細(xì)胞內(nèi)的釋放，緩解輸尿管平滑肌痙攣，同時(shí)可有效保持輸尿管節(jié)律蠕動(dòng)的功能，對輸尿管結(jié)石具有一定的治療作用[45]。⑤α受體阻滯劑，高選擇性α受體阻滯劑坦索羅辛通過抑制輸尿管上的α1膽堿能受體，達(dá)到松弛平滑肌、降低尿道壓迫的目的，進(jìn)而有效舒張輸尿管、緩解輸尿管痙攣，還可保持輸尿管平滑肌自身的收縮功能，有助于結(jié)石排出[46]。

2.2.2手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于尿酸性腎結(jié)石中后期或急性發(fā)作者，常用的手術(shù)治療方法主要包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和結(jié)石的大小選擇不同的手術(shù)方法。①體外沖擊波碎石法。體外沖擊波碎石法是通過高能聲波聚焦于結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而使結(jié)石碎裂，體外沖擊波碎石法安全有效且創(chuàng)傷小，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的不可逆性腎實(shí)質(zhì)損傷，是目前全球治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石最常用的手術(shù)治療方式[47]。②輸尿管鏡取石術(shù)。輸尿管鏡取石術(shù)是由尿道將器械經(jīng)膀胱送入輸尿管，并在內(nèi)鏡下用取石鉗取石或用激光碎石并取出，輸尿管鏡取石術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)更加安全、創(chuàng)傷更小、成功率更高。③體外沖擊波碎石術(shù)。體外沖擊波碎石術(shù)可用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，如胱氨酸結(jié)石、鹿角形結(jié)石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法不見效者。楊懷寶和王嘉瓊[48]報(bào)道，應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療直徑<2 cm的腎結(jié)石，有效率約為70.4%(140/159)。④其他手術(shù)方法。一些無法行超聲碎石治療的患者可采用腹腔鏡腎盂及輸尿管切開取石術(shù)治療。開放取石術(shù)近年應(yīng)用較少，但在某些情況下其仍具有臨床應(yīng)用價(jià)值。2014年美國泌尿外科協(xié)會(huì)《腎結(jié)石醫(yī)療管理指南》認(rèn)為，開放取石術(shù)僅適用于極大腎結(jié)石、體型超肥胖、多發(fā)性腎結(jié)石及微創(chuàng)手術(shù)無法成功取石的患者[49]。

西醫(yī)治療尿酸性腎結(jié)石以體外沖擊波碎石法、輸尿管鏡取石術(shù)最常見；皮下腎切除術(shù)操作較復(fù)雜，當(dāng)患者臨床狀況不適于體外沖擊波碎石法和輸尿管鏡取石術(shù)治療時(shí)方可選用皮下腎切除術(shù)；隨著碎石術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床開放取石技術(shù)的應(yīng)用越來越少。手術(shù)治療尿酸性腎結(jié)石還需術(shù)后配合服用藥物，使結(jié)石完全排出。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療 西醫(yī)治療尿酸性腎結(jié)石的方法存在局限性，且可能會(huì)引發(fā)感染、結(jié)石殘余甚至出血。中醫(yī)藥可通過抑制尿酸代謝酶水平、減少尿酸生成，促進(jìn)尿酸外排，同時(shí)可作用于泌尿系平滑肌使結(jié)石排出。中醫(yī)藥治療對于結(jié)石較小、腎功能良好且無感染患者的療效較佳，可有效彌補(bǔ)體外沖擊波碎石術(shù)不能破碎細(xì)小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的缺陷，并可有效減少術(shù)后殘石的數(shù)量，減輕患者痛苦。張蓮萍等[50]報(bào)道，100例術(shù)后殘留腎結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波碎石后總的結(jié)石排凈率約為86.0%，而運(yùn)用中藥排石湯輔助體外沖擊波碎石術(shù)治療總的結(jié)石排凈率約為93.9%。張清泉[51]研究發(fā)現(xiàn)，給予尿酸性腎結(jié)石患者平滑肌舒張劑和利尿劑(山莨菪堿片、螺內(nèi)酯、黃體酮)口服的同時(shí)加用自擬排石湯，可縮短結(jié)石的排出時(shí)間，表明中西醫(yī)結(jié)合治療尿酸性腎結(jié)石效果更好。何勛和鐘穎[39]應(yīng)用排酸護(hù)腎湯加減，配合別嘌呤醇片和碳酸氫鈉治療雙腎結(jié)石以及輸尿管結(jié)石的患者，結(jié)果顯示，患者腎功能及血尿酸水平穩(wěn)定，且未見結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象。張鵬[52]指導(dǎo)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者口服山莨菪堿片與螺內(nèi)酯并配以自制排石湯劑(茯苓、澤瀉、金錢草、車前草、車前子、川牛膝、冬葵子、石葦、滑石、雞內(nèi)金、生甘草)，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療對泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有良好療效。馬志芳等[53]采用益氣補(bǔ)腎、利濕泄?jié)岱铰?lián)合別嘌醇片治療痛風(fēng)性腎病，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可顯著降低患者血肌酐、血尿酸水平，改善腎功能。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療尿酸性腎結(jié)石療效更好且更安全。另有研究顯示，腎結(jié)石患者接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后應(yīng)用三金顆粒劑可促進(jìn)尿酸殘石的排出，并可改善患者血尿、尿痛、腰痛等癥狀[54]。

3 小 結(jié)

目前，尿酸性腎結(jié)石已成為臨床常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)采用體內(nèi)激光碎石、開放式腎結(jié)石切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)等方法治療尿酸性腎結(jié)石，療效顯著。中醫(yī)遵循清熱泄?jié)?、益氣補(bǔ)虛、利尿排石原則，通過降尿酸、抗炎、鎮(zhèn)痛等有效緩解尿酸性腎結(jié)石患者癥狀，在清除術(shù)后較小殘石方面療效顯著。同時(shí)，中醫(yī)藥治療的安全性較好，且對腎臟具有一定的保護(hù)作用，在尿酸性腎結(jié)石患者的慢性長期用藥中具有獨(dú)特優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療尿酸性腎結(jié)石可形成優(yōu)勢互補(bǔ)的格局，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。未來對于尿酸性腎結(jié)石可用中藥利尿排石，同時(shí)根據(jù)結(jié)石的情況采用西醫(yī)碎石術(shù)或取石手術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療以提高臨床療效。