中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎研究進(jìn)展

張亞婷，靳 鋒，王珺琰，楊生孜，金彩元

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院 腎病科，甘肅 蘭州 730000)

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并雙腎的免疫性侵害，屬于繼發(fā)性腎炎的一種。該病女性較男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在20～40歲之間，且起病隱匿，易被忽視，病情通常逐步發(fā)展，僅少數(shù)患者首診即出現(xiàn)慢性腎衰竭，因此早發(fā)現(xiàn)早治療對于改善LN患者預(yù)后、提高生存率極其重要。西醫(yī)運(yùn)用生物制劑聯(lián)合激素、細(xì)胞毒類藥物治療該病，作用迅速，但副作用較多，使病情反復(fù)加重，配合中醫(yī)藥治療可以積極預(yù)防LN的早期損害并保護(hù)腎臟功能，減緩病情的進(jìn)展速度，現(xiàn)將相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

西醫(yī)學(xué)現(xiàn)已普遍認(rèn)為LN主要是腎臟的免疫性損害，因自身免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的血液中免疫復(fù)合物沉積于腎小球而引發(fā)的炎癥，發(fā)展至后期可造成腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。祖國醫(yī)學(xué)沒有明確的LN的病名，但根據(jù)患者的臨床癥狀、證候特點(diǎn)及其病程演變情況，可將其歸屬于“虛勞”“蝴蝶斑”“腎痹”“陰陽毒”等范疇。病機(jī)方面，王志祥[1]認(rèn)為 “周痹”乃風(fēng)寒濕侵襲，致使氣血瘀結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)而為痹，表現(xiàn)出肌肉關(guān)節(jié)酸麻腫痛、瘡瘍及蛋白尿等癥狀，而“陰陽毒”則為患者陰虛或陽盛，虛熱內(nèi)生的基礎(chǔ)上在外感受熱毒，熱上加熱，而出現(xiàn)一系列的皮膚色變、口腔潰瘍、發(fā)熱等熱毒癥狀。姜兆榮等[2]提出了“毒損血絡(luò)”說，認(rèn)為毒邪貫穿疾病發(fā)展的全過程，毒邪分內(nèi)外，外毒多為致病條件，如藥毒、日毒(強(qiáng)光照射)等，內(nèi)毒即瘀(毒)、濕(毒)、痰(毒)、熱(毒)等，此外，臟腑虛損可因虛致毒，亦屬于內(nèi)毒。其中五臟虧損之虛毒為本，瘀、毒、痰、熱之毒為標(biāo)，因而治療以辨證施治、扶正祛邪為其根本大法，具體以補(bǔ)腎、通絡(luò)、解毒為主。本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)的特點(diǎn)現(xiàn)已被廣泛認(rèn)可，多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為狼瘡性腎炎的發(fā)病是患者在先天稟賦不足的基礎(chǔ)上，又遭遇六淫外邪侵?jǐn)_，其中以風(fēng)、濕、燥、火為主，導(dǎo)致機(jī)體陰陽氣血平衡的狀態(tài)被打破，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛乃肝陰虛、腎陽弱，標(biāo)實(shí)即邪毒、血瘀，其中邪毒、血瘀等標(biāo)實(shí)之征基本貫穿于整個疾病發(fā)展的始終。

2 中醫(yī)治療

2.1 分型治療

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的根本準(zhǔn)則和特色，也是中醫(yī)診治最核心的部分。分型治療可根據(jù)病情的類型、程度，針對性地制定合理的治療方案。鄭建民[3]認(rèn)為狼瘡性腎炎可辨證分為3種類型治療：①脾腎虧虛、氣陰兩傷型：治以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰為法，重在補(bǔ)氣，實(shí)為扶正祛邪，常選用白術(shù)、茯苓、熟地黃、山藥等補(bǔ)腎健脾，黃芪、當(dāng)歸、黨參、女貞子等益氣養(yǎng)陰，主張“補(bǔ)氣以黃芪用重”，且尤為重視黃芪配伍當(dāng)歸以利水消腫，從而減緩腎組織纖維化的速度，從而保護(hù)腎臟功能。②陰虛熱毒、濁瘀阻滯型：取“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之意，以清熱解毒、泄?jié)嵬ǜ瓰榛驹瓌t，兼以發(fā)汗、利小便。常以虎杖、黃連、漏蘆、大青葉等解毒化濁，白豆蔻、半夏、砂仁、廣藿香燥濕理氣和胃，巴戟天、肉蓯蓉等溫腎降濁，厚樸、枳殼、陳皮、山楂等行氣導(dǎo)滯，以澤瀉、茯苓皮、桂枝助膀胱氣化而行水利小便。尤推崇“大黃滌蕩之功”通腑導(dǎo)滯，蕩滌腸間邪毒。③氣血瘀滯、腎脈阻滯型：以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為法，用藥以丹參、紅花、川芎、赤芍、桃仁、牡丹皮等為主，并聯(lián)合黨參、黃芪、當(dāng)歸等益氣活血。曹忠貞[4]將LN辨證為濕熱痹阻、瘀熱痹阻及熱毒熾盛三型，分別以清熱利濕、祛風(fēng)活絡(luò)、清熱涼血、活血散瘀兼解毒化斑為法，分別采用宣痹湯、四妙勇安湯及清瘟敗毒飲合化斑湯加減化裁。

2.2 分期治療

LN病程復(fù)雜冗長，不能統(tǒng)而論之，分期治療至關(guān)重要。李寶麗等[5]認(rèn)為狼瘡性腎炎活動期熱毒壅盛為疾病進(jìn)展的最主要矛盾，以陰虛陽亢辨證，治宜涼血滋陰、化瘀解毒，方選六味地黃湯或犀角地黃湯，酌情加清熱解毒之品，且依激素使用及撤減情況合理調(diào)整用藥及劑量，力求血熱有清而無瘀滯；緩解期病情表現(xiàn)則以本虛為主，以平補(bǔ)腎陰腎陽之品為首，另以健脾益氣之品為輔。嚴(yán)小倩等[6]認(rèn)為該病分誘導(dǎo)期和維持期，誘導(dǎo)期主要為熱毒、瘀血及虛熱證，以清熱解毒、化瘀為主要原則，方選清營湯或可合犀角地黃湯加減，虛熱則主要發(fā)生在激素及免疫抑制劑的大量應(yīng)用后，“純陽”之激素助陽化熱，耗損腎陰，治宜滋陰清熱、解毒活血，常選用知柏地黃湯加味。然該期病情兇險，必須聯(lián)合西藥，中藥作為輔助以增強(qiáng)療效。維持期則主要針對長期大量應(yīng)用外源性激素產(chǎn)生的各種并發(fā)癥的治療，該期以虛證與血瘀為主，治宜溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)肝腎，兼以涼血化瘀，方選真武湯、二至丸合六味地黃丸加減。米佳蕾等[7]根據(jù)狼瘡性腎炎的疾病活動度將該病分為活動期、緩解期及恢復(fù)期，活動期主要病機(jī)為熱毒瘀結(jié)，兼有腎陰虧虛，以清熱解毒化瘀為治法，采用補(bǔ)腎解毒方及滋腎化毒飲改善臨床癥狀，同時還可減少激素、免疫抑制劑所產(chǎn)生的副作用。緩解期患者正氣虧耗，體質(zhì)相對虛弱，因而滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)陰益氣尤為重要，選擇六味地黃丸合桃紅四物湯加減?；謴?fù)期主要為激素的維持、減量和停用階段，經(jīng)前兩期的治療機(jī)體正氣大損，因而此期須重視扶助正氣，以防復(fù)發(fā)，方選補(bǔ)腎健脾方加減以健脾益氣、補(bǔ)腎助陽、扶正固本。

2.3 經(jīng)驗(yàn)方治療

各醫(yī)家對該病的認(rèn)識及其治療各有見解、各施所長。李坤倫等[8]選取160例狼瘡性腎病患者，隨機(jī)分組后對照組采用西醫(yī)藥物治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)治療上予以自擬狼瘡護(hù)腎方(黃芪、桑寄生、熟地黃、益母草、山藥、牛膝、丹參、茯苓、淫羊藿、杜仲)，兩組均治療15天后觀察療效，結(jié)果觀察組近期療效總有效率為91.25%，顯著高于對照組的72.50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。董飛俠等[9]運(yùn)用經(jīng)方升麻鱉甲湯加減治療LN，重用升麻，以升散透發(fā)解百毒，且根據(jù)患者病情合理化裁，既清解血分蓄積之熱毒，又補(bǔ)脾益腎，健運(yùn)中土，驅(qū)邪而不傷正。周金成等[10]自擬狼瘡方(黃芪、熟地、淫羊藿、茯苓、桑寄生、杜仲、益母草、紅花、川牛膝、車前子)加減，配合免疫調(diào)節(jié)方案治療LN，2周后患者24h尿蛋白定量、BUN及SCr水平等均顯著低于治療前，臨床癥狀亦明顯改善。

3 其他中醫(yī)特色外治療法

姜帥等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究針灸對狼瘡性腎炎小鼠Th17/Treg細(xì)胞及其細(xì)胞因子表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn)針灸可升高Treg的比例，降低Th17的比例，從而有效調(diào)節(jié)Th17/Treg的平衡，控制組織中的炎性反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展或免疫抑制過度，延緩LN的發(fā)生、發(fā)展和惡化。馬榮等[12]選取100例狼瘡性腎炎的確診患者，施以激素+免疫抑制劑常規(guī)治療的同時，對所有患者進(jìn)行中藥保留灌腸的治療，治療后尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)≥5×104/mL、24h尿蛋白定量≥1.5g/24h及血清肌酐≥133 μmol/L的患者例數(shù)顯著少于治療前。衛(wèi)景龍[13]提出微化中藥滲透療法能顯著提高中藥有效成分的吸收率，在恢復(fù)腎功能、延長腎病晚期患者生命方面效果明顯。宋立群[14]充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，開展了系列的治療慢性腎臟病的中醫(yī)特色療法，包括灌腸、藥浴、足浴、腎區(qū)中醫(yī)熱熨、灸藥并用、針?biāo)幉⒂谩⑼颇冒茨捌滹嬍朝煼ǖ?，對于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展取得了一定療效。然而中醫(yī)特色的外治療法作為LN的輔助治療，臨床應(yīng)用程度參差不齊，通過檢索近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對此方向的研究相對較少，且現(xiàn)有的研究籠統(tǒng)概括，不細(xì)不精，因而廣大學(xué)者應(yīng)在先輩的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行更加深入的探索，完善中醫(yī)藥診療體系，發(fā)掘中醫(yī)藥內(nèi)在潛力，對切實(shí)行之有效的中醫(yī)外治療法積極推廣，以期拓寬LN的治療途徑。

4 結(jié)語

SLE作為一種累及多臟器的自身免疫性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，有臨床研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡幾乎100%會累及腎臟，臨床上有腎炎表現(xiàn)者占50%～80%左右，其中6%～20%的SLE患者會先出現(xiàn)腎炎病情發(fā)展至LN[15]，因其復(fù)雜多變，病程冗長反復(fù)，部分患者最終將面對腎衰竭和透析治療，甚至死亡。中醫(yī)基于該病本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)辨證施治，在分型、分期等方面更具針對性，用藥及治法亦靈活多變，可內(nèi)服、外用、外治，以阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展、保護(hù)腎臟功能，并最大限度地降低藥物毒副作用，且費(fèi)用相對較低，安全性較高，患者易于接受，具有良好的發(fā)展前景。但中醫(yī)藥在發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢的前提下還存在一定缺陷，必須倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，以免延誤病情，力求最佳療效和預(yù)后。中醫(yī)講究有病醫(yī)之、無病養(yǎng)之，日常調(diào)護(hù)至關(guān)重要。在規(guī)范聯(lián)合各類藥物治療的同時，應(yīng)對LN患者進(jìn)行健康知識宣教及心理疏導(dǎo)，使患者了解自身病情，保持良好的心態(tài)，積極配合治療，遵醫(yī)囑合理飲食，避免強(qiáng)光照射，生活規(guī)律健康，不擅自撤藥、停藥，以最大限度地延緩病情進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能，降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。