中藥干預(yù)治療Child-pugh C級丙肝后肝硬化醫(yī)案1則

徐若欣 尹 雪 陳 顏

丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)感染是全球性的健康問題，在世界范圍內(nèi)普遍存在，會(huì)導(dǎo)致急慢性肝炎及造成肝硬化和肝細(xì)胞癌的嚴(yán)重后果。中國丙型肝炎病毒攜帶者(1400萬)成為世界上最大的人群之一[1]。丙肝感染不如甲、乙肝癥狀明顯，通常隱匿起病，故病毒長期作用于肝臟引起慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，致發(fā)展成為肝硬化。病變晚期出現(xiàn)門脈高壓等多種并發(fā)癥，每年約有100萬患者死于該病及其引發(fā)的一系列并發(fā)癥。肝硬化本身對人體并不具有一定的破壞性，而由肝硬化導(dǎo)致的多種并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等往往是患者死亡的主要原因。

中醫(yī)學(xué)對于肝硬化如《醫(yī)宗必讀·積聚》指出：“積之成也，正氣不足，血行不暢，痰瘀相互，形成痞塊，乃致肝癌”?！毒霸廊珪分^：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”?！吨T病源候論》強(qiáng)調(diào)：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑藏之氣所為也”。《活法機(jī)要》亦指出：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。由此可見，肝硬化的形成發(fā)展與正氣不足、痰瘀互結(jié)、脾腎不足等病機(jī)密切相關(guān)，主要責(zé)之于肝，與脾、腎關(guān)系密切，故調(diào)和肝脾，兼之于腎當(dāng)為首要治療原則。

孫定隆教授系貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī)，從醫(yī)五十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療肝病。陳顏主任醫(yī)師是第五批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人，侍從于孫教授數(shù)年，深刻繼領(lǐng)會(huì)其思想與學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，繼承孫教授治療肝病主張從肝脾入手的思想，靈活運(yùn)用孫教授自擬扶脾柔肝湯，隨癥加減，臨癥變通。現(xiàn)舉如下典型醫(yī)案1則，以饗同道。

1 典型醫(yī)案

嚴(yán)某，男，45歲，2020年3月30日初診?；颊呒韧斜尾∈?0+年，3年前曾出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血、黑便史，于外院診斷“丙肝后肝硬化失代償期”，予行西醫(yī)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。2020年3月17日患者再次出現(xiàn)嘔血及解黑便，伴腹部脹大、頭暈、肢軟乏力、皮膚蒼白，于三甲醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：2.8 ×109/L，紅細(xì)胞(RBC)：2.14×1012/L，血紅蛋白(Hb)：56.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT):65 ×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)：19.10 s，INR：1.68 s，APTT：46.50 s；肝功能：總蛋白(TP)：48.36 g/L，白蛋白(Alb)：28.10 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：11.14 U/L，總膽紅素(DBIL)：8.40 umol/l；血氨：201.60 umol/L。查胃鏡示：(1)食管胃底靜脈曲張(Le,g Lesmi D1.5 Rf1 Lg1.0 Rf0)。全腹CT平掃示：肝硬化失代償(脾大，側(cè)支循環(huán)，腹水)。診斷：1、丙肝肝硬化失代償期 child-pugh C級 并①上消化道出血②食管胃底靜脈曲張(重度)伴側(cè)支循環(huán)形成③脾功能亢進(jìn)；(2)重度貧血，予以基礎(chǔ)保肝治療，PPI類聯(lián)合血管收縮藥止血、降門脈壓，成分輸血糾正貧血及改善凝血功能，輔以降血氨，利尿等治療。患者反復(fù)出現(xiàn)間斷黑便等癥，考慮為門脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，請介入科會(huì)診后建議行TIPS，患者及家屬表示拒絕。

經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療，患者腹部脹大仍持續(xù)存在，貧血、凝血功能未得以糾正及改善，加之長期治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，病情每況愈下，于2020年3月30日慕名就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳顏主任肝病中醫(yī)專家門診，刻下癥見：神智清，精神差，腹部脹大、肢軟、神疲乏力、口干口苦，皮膚蒼白，納眠差，解黑色柏油樣便，質(zhì)稀不成形，小便尚可。舌質(zhì)暗紅，苔少，有裂紋，脈弦澀。查體：腹部膨隆，形體消瘦，腹部觸診肝區(qū)輕壓痛，脾于臍上可觸及，叩診移動(dòng)性濁音陽性，肝濁音界縮小。中醫(yī)診斷：鼓脹，屬正虛血瘀，氣滯水停，氣不攝血證，以“益氣健脾、活血止血”為法，方以扶脾柔肝湯加減，處方：黃芪30 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，當(dāng)歸20 g，懷牛膝20 g，丹參20 g，炒枳殼12 g，炒蒼術(shù)20 g，醋莪術(shù)10 g，馬鞭草20 g，醋鱉甲20 g，血余炭20 g，茜草炭20 g，地榆炭10 g，藕節(jié)炭10 g，大黃炭10 g。中藥7劑，水溶解，每日1劑，分3次內(nèi)服。

二診，訴服藥7劑后已停止解黑便，大便顏色轉(zhuǎn)黃，自覺神清，精神尚可，舌脈同前，效方不更，守原方繼服5劑。

2020年4月12日三診。診見：訴未再出現(xiàn)解黑便，仍見腹部脹大，時(shí)有右脅下不適、神疲乏力、肢軟等癥，大小便正常，舌脈同前。原方基礎(chǔ)上減茜草炭、地榆炭、大黃炭，加炒車前子30 g，茯苓10 g，熟地黃20 g，川芎12 g，炒建曲10 g。加強(qiáng)補(bǔ)血健脾利水之功效。

2020年5月7日四診。精神可，納眠可，腹部脹大、肢軟乏力等癥較前緩解，自覺口干，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：3.35×109/L血紅細(xì)胞(RBC)：3.56×1012/L，血紅蛋白(Hb)：94.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)：95×109/L；肝功能：總蛋白(TP)：68.87 g/L，白蛋白(Alb)：40.85 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：26.04U/L，患者貧血較前明顯改善，加石斛15 g，北沙參、玉竹各10 g。

患者于門診隨訪治療，至今已8個(gè)月余，各癥穩(wěn)定，病情控制良好。近日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：4.32×109/L，紅細(xì)胞(RBC)：4.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)：127.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT):108×109/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，繼予扶脾柔肝湯加減治療以鞏固病情。

2 討論

丙型肝炎后肝硬化導(dǎo)致門靜脈阻力增大及血流量增多,持續(xù)性的高血流灌注狀態(tài)可導(dǎo)致肝門靜脈系統(tǒng)壓力上升, 引發(fā)食管下段、胃底交通支開放, 形成靜脈曲張。黏膜下曲張的靜脈叢, 在經(jīng)過胃酸反流腐蝕、腹壓增高、機(jī)械損傷等情況時(shí)便可引起致命性的食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)，其是肝硬化門脈高壓癥患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥及主要致死原因[2]。盡管當(dāng)前的醫(yī)學(xué)界對于EGVB制定了最佳處理指南，但與出血相關(guān)的發(fā)病率和病死率仍然很高。當(dāng)前醫(yī)學(xué)藥物、內(nèi)鏡和介入治療的進(jìn)步已經(jīng)通過預(yù)防首次出血、治療急性出血和防止再出血大大改善了患者的預(yù)后的痛苦。但仍需要進(jìn)一步的創(chuàng)新來減輕失代償期肝病患者靜脈曲張破裂出血的可怕后果。中醫(yī)藥在EGVB的治療上具有舉足輕重的作用。多項(xiàng)研究及藥理實(shí)驗(yàn)均證明中醫(yī)藥對于肝硬化極其并發(fā)癥具有良好的療效。其價(jià)格低廉、不良作用少、禁忌證少、能長期穩(wěn)定治療等方面均較西醫(yī)方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢。

該病案為中醫(yī)“鼓脹”“血證”范疇，孫教授認(rèn)為肝硬化為肝氣失于疏泄，脾氣失于健運(yùn)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，繼而氣滯、血瘀相混而雜，氣、血、水清濁為患，故虛實(shí)錯(cuò)雜，腹脹愈甚，治療棘手。孫教授推崇[3]清代張璐《張代醫(yī)通》：“夾脹皆脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微，致水谷聚而不散，故成脹滿”?！度数S直指方》謂曰：“皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚而為脹也。治宜順氣、和血、寬中、利水，各有攸當(dāng)，切不可用猛烈之藥，致傷脾胃”。龔?fù)①t《萬病回春》：“健脾順氣寬中為主，不可過用猛烈，反傷脾胃，病再腹脹不可治也”。謂之治病重在顧護(hù)脾胃，脾胃健則五臟安。

陳顏主任醫(yī)師汲取孫教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“有一分胃氣,便有一分生機(jī)”，蓋脾為五行之本，脾胃之氣生發(fā)，水谷之氣才得以上升，元?dú)獠诺靡猿渑妫鷻C(jī)才得以活躍。同時(shí)總結(jié)運(yùn)用董建華教授“通降理論”，認(rèn)為肝脾同居中焦,共司中焦之氣，肝膽與脾胃在升降氣機(jī)配合之下，得使全身氣機(jī)斡旋不息，五臟才能正常運(yùn)作。脾主統(tǒng)血，肝主藏血、主疏泄，肝氣阻滯而氣郁，脾本虛而受木郁克之愈虛，終致肝脾不調(diào)而血行失常，瘀血內(nèi)結(jié)，瘀多作怪，故瘀血證貫穿肝病始終。因此該病的治療應(yīng)以扶助脾氣，柔順肝氣，活血化瘀，使瘀散血停，正氣調(diào)和，氣機(jī)平和，達(dá)到標(biāo)本兼顧之效。

患者初診解黑色稀便，肚腹脹大，伴神疲乏力，皮膚蒼白均為一派脾虛失血、氣滯水停之象。元?dú)馑?，皆由脾胃之氣所傷，而諸病之所內(nèi)生也。故予大劑量黃芪、白術(shù)、薏苡仁扶脾健運(yùn)，脾氣散精于肝，木賴土榮，則肝氣沖和柔順，以資疏泄，故可治其本，且促使脾之統(tǒng)血功能的恢復(fù), 使之血液循經(jīng)不致溢散，三藥共為君藥調(diào)和肝脾。蒼術(shù)、枳殼理氣寬中，運(yùn)用“氣機(jī)”理論，調(diào)理中焦氣機(jī)，補(bǔ)虛運(yùn)中，行積滯以消滿除脹。當(dāng)歸、丹參、牛膝、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)，開其郁滯，調(diào)暢氣血以疏其壅塞。患者為肝硬化晚期階段，瘀血更甚，予活血重藥軟化增生病變，改善肝內(nèi)血液循環(huán)，預(yù)防肝臟細(xì)胞壞死及減輕門脈壓力[4]。陳顏主任初起顧慮患者為出血之證，恐活血傷正，辨患者此次出血乃氣滯血瘀阻絡(luò)，血不循經(jīng)所致，足量運(yùn)用行氣活血化瘀藥，是以氣機(jī)理論為指導(dǎo)原則，取其“血以行為補(bǔ)”，以“行氣活血”“去瘀生新”寓活血于止血，而從根本上達(dá)到止血的目的。同時(shí)加以大量炭劑聯(lián)用形成保護(hù)屏障，可促進(jìn)血液凝固和抗纖維蛋白溶解，降低血管通透性和促進(jìn)血管的收縮反應(yīng)，從而達(dá)到收斂止血之功效[5]。活血藥與止血炭劑合用，且方中配以諸健脾之藥，諸藥共劑可達(dá)“止血而不留瘀，化瘀而不傷正”之功效。

患者二診后大便轉(zhuǎn)黃，恐其病情遷延難愈，故守原方加服以鞏固藥效。三診時(shí)出血停止，急則治其標(biāo)，緩則治其本之原則，故去炭劑，以扶脾柔肝湯為基礎(chǔ)劑，加炒車前子、茯苓重在健脾利水，兼以當(dāng)歸、川芎、熟地黃補(bǔ)血鼓動(dòng)脾土，運(yùn)轉(zhuǎn)脾氣，氣血同治，使得氣血調(diào)和，培土榮木、動(dòng)靜相宜?；颊哐雒{下，阻滯于肝絡(luò)，不通則痛，故見右脅疼痛不適，方中破血之藥兼可緩解此癥。四診患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，病日久耗氣傷陰血，故加以石斛、北沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，以滋化源?；颊咦园l(fā)病來隨訪至今，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)及病情均平穩(wěn)，故可見治療方向之正確性，治療方案之可行性。證實(shí)中醫(yī)藥在改善肝功能、糾正凝血功能、降低門脈壓力方面均有著獨(dú)特的療效，其發(fā)展研究前景未來可期。