福利多元主義視角下居家養(yǎng)老模式問題研究

文/曲琳（長春理工大學）

中國社會轉型期的一個突出社會問題就是人口老齡化問題，尤其在人口流失嚴重的東三省欲顯嚴峻。如何解決養(yǎng)老服務問題，達到“老有所養(yǎng)”“老有所得”“老有所樂”是我們一直追求的目標。在充分滿足老人安全感和歸屬感的同時，利用相關社會資源開展各項服務更好地滿足老年人的生活及心理需求。2020年多位人大代表提出發(fā)展養(yǎng)老服務行業(yè)的相關提案，體現(xiàn)出了社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展的重要性。全國人大代表徐立平針對加快居家社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展提出了三點建議：加快社區(qū)養(yǎng)老服務中心建設，加大社區(qū)養(yǎng)老服務中心建設，加快推動建立長期護理保險制度。因此，推動社區(qū)居家養(yǎng)老模式構建具有時代意義，也順應了時代需求，幫助更多老人實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”。

一、我國居家養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國老年人口現(xiàn)狀

我國人口老齡化日益嚴重，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上的老年人口總量為2.64億人，已占到總人口的18.7%，且已有149市進入深度老齡化階段。依照聯(lián)合國規(guī)定，當一個國家60歲及以上的老年人超過人口總數(shù)的10%時，將認定其步入老齡社會。因此，我國正逐步向老齡化社會邁進，養(yǎng)老問題也勢必成為當下關注的熱點話題之一。隨著時代的發(fā)展，我國家庭結構向小型化、少子化發(fā)展，家庭所能承擔的養(yǎng)老功能變得有限。在面對老年人需求多樣化及特殊老年群體時，多元主體并存的養(yǎng)老服務供給模式的優(yōu)勢開始顯現(xiàn)。

（二）居家養(yǎng)老模式政策現(xiàn)狀

2000年《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》指出：“到2005年，在我國基本建成以國家興辦的社會福利機構為示范、其他多種所有制形式的社會福利機構為骨干、社區(qū)福利服務為依托、居家供養(yǎng)為基礎的社會福利服務網(wǎng)絡”，并提出“普遍建立起社區(qū)福利服務設施并開展家庭護理等系列服務項目”的目標。2017年《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中指出要夯實居家社區(qū)養(yǎng)老服務基礎，大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務，加強社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，并提出發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務工程，同時實施“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老工程。

自2016年開始，中央政府對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的目標和任務更多地體現(xiàn)了時代發(fā)展的變化，引入了“醫(yī)養(yǎng)結合”及“區(qū)塊鏈”“互聯(lián)網(wǎng)+”等概念，但多為宏觀倡議性目標，具體實施細則及實施意見則需要地方政府結合自身實際情況制定，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃與標準，地區(qū)差異性明顯。

（三）居家養(yǎng)老模式實施現(xiàn)狀

2018年5月15日，中國老齡科學研究中心與社會科學文獻出版社共同發(fā)布了《老齡藍皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告（2018）》，根據(jù)調(diào)查顯示，“2015年，我國城市老年人自報需要照護服務的比例從2000年的8.0%上升到2015年的14.2%，上升了6.2個百分點?！迸c此同時，“2015年，全國愿意入住養(yǎng)老機構的老年人僅占4.4%，大多數(shù)老年人更愿意居家養(yǎng)老，但近年來機構服務快速增長，而居家養(yǎng)老服務發(fā)展滯后，形成了面向大部分老年人服務需求的供給少、面向極少部分老年人服務需求的供給多的格局?！?/p>

目前，社區(qū)內(nèi)的老年人對于居家養(yǎng)老的各項服務需求量較大，但是社區(qū)的供給能力不足，難以滿足社區(qū)內(nèi)老年人的多種需求。同時，各地間的社區(qū)發(fā)展存在明顯差異，部分地方的養(yǎng)老工作開展較為滯后。而老人所需服務內(nèi)容逐漸多元化，當前社區(qū)居家養(yǎng)老模式也需要轉型。

二、居家養(yǎng)老模式發(fā)展存在的問題

（一）家庭養(yǎng)老功能弱化

由于社會觀念的變化及家庭結構的改變，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)難以滿足老年人的養(yǎng)老需求，越來越多的老年人開始嘗試機構養(yǎng)老或居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老模式在子女忙碌時，社區(qū)也可以代替承擔滿足老年人生活、活動的需求，也就使得一些子女很少回家看望自己的父母，忽視了老人的心理慰藉。雖然我國出臺了探親假等相關政策以保證工作忙碌的子女可以探望父母，滿足老人的心理親情需求，但也遠遠不能滿足家庭照護為老人帶來的心理安慰。老年人受自身經(jīng)歷及家庭環(huán)境影響，部分老年人認為一些事情雖然操作不便，但也可以自己解決，花錢購買服務是一種浪費。即使購買服務也更傾向于價格較低、相對基礎的服務或是社區(qū)內(nèi)提供的免費義診等相對花費較少的服務。家庭所能提供的心理慰藉社區(qū)可以提供陪聊等服務進行代替，但是老年人大都認為其無用，既浪費時間也浪費金錢。如何轉變老年人的居家養(yǎng)老服務觀念也是一個需要討論的問題。

（二）社區(qū)作為基礎平臺缺少支撐

居家養(yǎng)老模式大都以社區(qū)為依托，既方便政策的落實與實施，也方便老年人可以在熟悉的環(huán)境內(nèi)接受服務。這就要求社區(qū)有足夠的資源與能力可以應對老年人多元化的需求，滿足不同類型老年人的個性化需求，而不是單純地提供一種普適性的服務。國家政策面對的對象范圍較廣，因此普適性較高,但靈活性較差，且服務體系在醫(yī)療部分和現(xiàn)代網(wǎng)絡部分仍有所欠缺，即使各地方政府根據(jù)自身情況對其進行調(diào)整，仍難以保證服務的落實及具體的服務效果。社區(qū)則缺少對于老人的綜合評價體系，對于有特殊需求的老人難以提供有針對性的服務，而且社區(qū)內(nèi)人員流動性較大，工作人員數(shù)量及工作人員的專業(yè)程度也難以滿足現(xiàn)階段的養(yǎng)老服務需求。同時，由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務屬于公共服務事業(yè)，具有非營利性，因此其提供的薪酬難以滿足員工的期望，使得其在工作中積極性不高。

（三）市場供需關系不協(xié)調(diào)

面對越來越嚴重的老齡化社會，我國的居家養(yǎng)老服務的供需情況處于供小于求的狀態(tài)。養(yǎng)老服務的缺口越來越大造成了供需關系的不對等。養(yǎng)老服務大都屬于非營利項目，對于營利企業(yè)來說吸引力不高，較難從市場角度充分填補所需服務缺口。由于部分參與心理慰藉的工作人員并不專業(yè)，使得部分老人所需的專業(yè)化服務也較難滿足。對于社會組織來說，雖然可以彌補企業(yè)介入的專業(yè)性缺失，但是社會組織大都受到政府約束，其自主性不高。社會組織也同樣面臨資金短缺的情況，不利于各種服務的開展，也難以滿足老人的多種需求。

（四）其他綜合類養(yǎng)老模式推行困難

社區(qū)居家養(yǎng)老模式為滿足老年人多種需求，并非以單一模式實施，其和醫(yī)養(yǎng)結合以及智能養(yǎng)老模式也多有綜合，尤其是醫(yī)養(yǎng)結合模式對于年齡較大的高齡老人或失能老人來說就更為重要。目前各地發(fā)展不同，部分地區(qū)雖然可以做到每年對老年人進行免費的身體健康體檢，但社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生服務站的醫(yī)療資源有限難以實施醫(yī)養(yǎng)結合的社區(qū)照護模式，也無法深入社區(qū)內(nèi)為老人提供必要的身體狀況分析等服務，無法做到分級診療，易延誤病情。部分老人由于受自身文化水平及年齡限制，對于現(xiàn)代化的智能居家養(yǎng)老設備的接受度及認可度并不高，而且智慧養(yǎng)老模式需投入資金較多，即便前期可以實施，可后期維護的投入也是十分龐大的數(shù)字。所以，目前雖然智慧養(yǎng)老模式與居家養(yǎng)老模式相結合，但是也僅能對與全員人口數(shù)據(jù)和公安系統(tǒng)的共享，無法達到預期中的實施和醫(yī)療衛(wèi)生部門的數(shù)據(jù)對接或居家呼叫等服務。

三、居家養(yǎng)老模式發(fā)展問題原因分析

（一）家庭結構轉變，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念受到?jīng)_擊

受到現(xiàn)代觀念的影響，家庭的構成發(fā)生轉變多以核心家庭為主，因此產(chǎn)生了空巢老人，降低了家庭養(yǎng)老功能。隨著家庭小型化、核心化趨勢加強，家庭規(guī)模逐漸縮小，加之計劃生育政策的實行及生存成本的提高，使得子女承擔的養(yǎng)老壓力增大，對于一部分家計較為困難或日常工作較為繁忙的家庭來說無異于雪上加霜。同時，由于多元主體的介入打破了原本“家本位”的養(yǎng)老模式，使得養(yǎng)老開始依賴于政府的補貼，從某種程度上也弱化了家庭的養(yǎng)老作用。傳統(tǒng)文化及思維方式對于老年人的文化及心理結構有著很深的影響，有些老人認為這類服務沒有必要是對資源的一種浪費，或有的老人對于政府的權威意識較強，甚至存在不能給政府添麻煩而選擇拒絕相關服務的提供，使得居家養(yǎng)老服務模式的推進受到阻礙。

（二）服務資金來源缺乏

我國居家養(yǎng)老服務模式的實施資金來源主要為政府的投資，通過政府購買、設立專項基金以及在稅收方面給予優(yōu)惠等方式提供資金支持。政府購買的項目有限，主要針對生活困難的老人進行幫助，難以形成普惠性養(yǎng)老福利。欠發(fā)達地區(qū)的老人對于自己出錢購買社區(qū)服務的做法仍不認可，認為會加大其生活成本屬于對資源的浪費。社會資源對于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入動力不足，投入大、見效慢、準入門檻高使得很多社會資源對于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的投入望而卻步，限制了來自市場角度的資金來源支持。由于資金的匱乏，也使得許多養(yǎng)老服務難以推行，形成供求不對等的兩難局面。

（三）社會組織發(fā)展尚不成熟

對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務來說，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展時間較短，目前雖然倡導政府的簡政放權，但實際上仍是以政府引導為主且進行資金支持政策保障為輔的，可以介入的空間較低。社會性和公益性是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要考慮的，這與企業(yè)求利的想法有所偏差，使得企業(yè)望而卻步。因此，主要以社會組織介入，既可以保證投入成本的降低，也可以維持養(yǎng)老服務的公益性與社會性。我國社會組織仍處于發(fā)展階段，專業(yè)人才隊伍建設存在不足，其對于老人所需服務的提供也大多停留在較低水平，難以滿足多元需求。

（四）缺乏政策的合理建構

政府應將養(yǎng)老服務的規(guī)劃、購買、實施、監(jiān)管及評估的體系架構進行一個良好的規(guī)劃，而具體的實施則交給各個相關單元進行具體的落實，將具體的服務讓渡于社會組織或企業(yè)，由市場進行自我調(diào)節(jié)。在政策的執(zhí)行方面，目前基層對國家政策的執(zhí)行權責不明晰，哪些政策應該由哪些部門來進行細化和具體實施沒有劃分清楚。雖然，我國目前的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有了快速的發(fā)展，但是相關制度和政策也缺乏法律依據(jù)及具體的服務標準，給養(yǎng)老服務的供給主體帶來困擾，使得主體的建構產(chǎn)生偏頗。政策的建構不僅是政府的責任，也需要多方進行合作，在實際的運行中總結經(jīng)驗教訓，使其更加合理。

四、居家養(yǎng)老模式發(fā)展的對策

（一）家庭層面

1.轉變老年人養(yǎng)老思維，鼓勵接納養(yǎng)老服務

受到固有觀念的影響，部分老年人拒絕接受養(yǎng)老服務，認為自己的生活可以由自己處理。也有些老人認為居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的區(qū)別只是住所的差異，都要繳納很多的錢，認為浪費錢財。社區(qū)可以從以上這兩點出發(fā)對其宣傳，轉變其固有觀念，有意識引導老年人接受養(yǎng)老服務，使其意識到養(yǎng)老服務的好處和性價比。同時，對于渴望繼續(xù)參與發(fā)揮其社會功能、有精力的老年人，也可以組建義工互助組織，增加其社會參與的積極性；也可以組建社區(qū)居家服務的監(jiān)督小組，將服務的監(jiān)管權還給老年人，并聽取他們的意見，及時了解老年人的養(yǎng)老服務需求并做出改進。

2.發(fā)揮家庭的基礎性功能，保障老年人的心理需求

家庭養(yǎng)老同樣屬于社區(qū)居家養(yǎng)老的基礎環(huán)節(jié)，其中精神慰藉及親情關懷是其重要功能之一。家庭成員的陪伴和血緣關系可以使老人感受到愛和歸屬感，并且家庭習慣相同，比起機構養(yǎng)老老人對于環(huán)境也更加熟悉和習慣。所以，我們要提高老年人家庭對于老年人的重視，避免過度依賴政府養(yǎng)老政策的情況出現(xiàn)。在提供充分物質保障的同時，也應注意老年人的身心健康尤其是心理安撫情況，避免因角色的轉換帶來的不適感而產(chǎn)生心理落差。教育引導家庭提高承擔家庭養(yǎng)老責任的意識，切實擔負起家庭養(yǎng)老責任，傳承與發(fā)揚中國傳統(tǒng)尊老重老的觀念及行為。

（二）社區(qū)層面

1.構建養(yǎng)老檔案數(shù)據(jù)庫，及時反饋養(yǎng)老需求

社區(qū)作為基層社會組織，是距離老年人最近也能及時聽到來自老年人的聲音，社區(qū)對于轄區(qū)內(nèi)老年人的基本狀況也有所了解。因此，社區(qū)應當對于轄區(qū)內(nèi)常住老年人口的遷入遷出進行及時登記，對于高齡、失能等特殊老年群體建立詳細的信息檔案，記錄包括免費普查的體檢情況、既往病史、各項能力、主要社會關系等，以保證老年人居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結合模式的并行，提高老年人的生活、生存質量，避免延誤病情。對于普通老年人則以調(diào)查為主，摸清社區(qū)內(nèi)老年人的主流養(yǎng)老需求，因地制宜地開展相關養(yǎng)老服務活動。

2.積極進行養(yǎng)老服務宣傳，促進信息傳播

有些社區(qū)的養(yǎng)老服務由于缺乏宣傳，老年人對于相關活動的舉辦并不知情，因此錯過活動或造成活動參與率較低的局面。在社區(qū)內(nèi)的信息公告欄內(nèi)可以及時張貼近期活動的相關信息及情況，鼓勵老年人參與到活動中。社區(qū)內(nèi)的工作人員應了解社區(qū)內(nèi)老人的基本情況，在推出合適的服務項目時針對性地對有需求的老人提供服務。

（三）市場層面

1.提升相關人員的工資和培訓程度，整合人才資源

面對部分現(xiàn)有的水平較低的工作人員，可以聘請專業(yè)的人才對上手較快、專業(yè)需求相對較低的工作進行專業(yè)化培訓，以提升其在介入服務時的服務效果。也可以仿照月嫂證、社工證等形式對于養(yǎng)老服務人員、養(yǎng)老護理人員設立專門的證書，持證上崗。同時，引入專業(yè)社工對于較難解決且專業(yè)需求度高的服務進行處理，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務的專業(yè)化。

2.挖掘市場潛力，培養(yǎng)企業(yè)社會責任感

養(yǎng)老市場其實是個龐大的產(chǎn)業(yè)，可進行介入和營利的地方也有很多，但由于其投入大、產(chǎn)出低、社會收益慢等原因，使得許多營利企業(yè)望而卻步。對于投資養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的企業(yè)來說，在短期會陷入負增長，面臨負債的風險。企業(yè)應接受政府的合理規(guī)制和監(jiān)督，以推行共享機制的方式來降低成本投入，提高市場效率。例如：有一些城市開展了專門的養(yǎng)老小區(qū)建設，這種投入可以實現(xiàn)資本的有效運作，相較于傳統(tǒng)小區(qū)對于老年人更有針對性。培養(yǎng)企業(yè)的社會責任意識，對于參與養(yǎng)老服務的企業(yè)實施一定比例的政策支持幫助其度過前期風險期，合理避免無序的市場競爭。

（四）政府層面

1.對于財政投入進行合理規(guī)劃，倡導多元養(yǎng)老投資

應繼續(xù)改進養(yǎng)老服務的制度安排，完善相關規(guī)劃和扶持政策，培育老齡產(chǎn)業(yè)新的增長點。不斷完善家庭富裕及贍養(yǎng)、社會救助、無障礙環(huán)境改善、社會參與等政策，提高養(yǎng)老政策的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性。要完善養(yǎng)老金和健康保險制度，采取積極的措施支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，并促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務的進一步融合發(fā)展。要建立老年人狀況統(tǒng)計調(diào)查公布制度，建立與保險、福利、救濟相銜接的長期護理保障制度，建立老年人監(jiān)護制度和養(yǎng)老機構分類管理制度。對于目前大都由政府進行投資的局面，除了部分養(yǎng)老服務項目進行收費外，也可以倡導基金會或個人組織進行籌資推行服務的落實及開展。通過對于養(yǎng)老體系及相關政策的完善帶動多元投資的發(fā)展。均衡配置養(yǎng)老資源，合理統(tǒng)籌安排資金投入，優(yōu)化財政支出結構，充分調(diào)動養(yǎng)老相關產(chǎn)業(yè)的企業(yè)和人員的積極性。

2.提升政府監(jiān)管能力，預防市場弊端

如果僅靠市場是無法實現(xiàn)資源最優(yōu)配置的，會出現(xiàn)供給引導需求的現(xiàn)象，使得老人陷入被動消費，養(yǎng)老服務需求得不到滿足，如：保健品的售賣等。在政府引導市場參與居家養(yǎng)老服務供給的同時，也應注意對市場的監(jiān)管，保障市場的有序及市場化養(yǎng)老服務供需對等的安全性。政府可通過由第三方評估機構監(jiān)管的方式，對養(yǎng)老企業(yè)進行評估考核，并將服務實施效果作為考核重點，逐步加強對服務質量的監(jiān)督。