肩胛穩(wěn)定性訓練治療肩峰下撞擊綜合征研究進展

唐蘭 陳康 麻玉慧 馬燕紅

肌肉骨骼疾病常引起患者長期疼痛、功能限制、殘疾、生產(chǎn)力喪失和生活質(zhì)量降低[1]，而肩痛是其常見表現(xiàn)之一[2]。研究表明，44%～65%的肩痛與肩峰下撞擊綜合征(SIS)相關(guān)[3-5]。SIS是由于肩峰下間隙變小導致肩峰下組織反復撞擊而產(chǎn)生的慢性肩部疼痛綜合征[6-7]，其發(fā)病機制較復雜，其中肩胛動力障礙是重要原因之一[8-13]。文獻報道，約68%～100%的肩痛患者伴肩胛動力障礙[14-15]。肩胛動力障礙可導致肩胛骨穩(wěn)定性下降，增加撞擊風險[16]。

SIS的常規(guī)治療方法包括非甾體藥物治療、物理因子治療、關(guān)節(jié)腔注射等，但其臨床療效不是很理想[17-18]。肩胛穩(wěn)定性訓練作為治療SIS的新方法已引起學者們關(guān)注，一些文獻報道了肩胛穩(wěn)定性訓練治療SIS的療效[10,19-25]，但由于樣本量較小、干預措施存在異質(zhì)性等問題很難就其有效性達成一致性證據(jù)。本文回顧相關(guān)文獻，對肩胛穩(wěn)定性訓練治療SIS的研究進展進行綜述。

1 肩胛穩(wěn)定性訓練概述

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動控制能力主要依賴于肩胛骨[26]，一旦發(fā)生肩胛動力障礙，肩胛骨穩(wěn)定性則下降，可增加撞擊或肩袖撕裂等發(fā)生風險[27]。肩胛骨穩(wěn)定性取決于其周圍的肌肉組織，主要包括前鋸肌、斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、胸小肌等，這些肌群必須協(xié)同作用，使肩胛骨達到動態(tài)穩(wěn)定以及有效進行肩胛骨-肱骨運動[28]。當肩胛骨周圍肌肉出現(xiàn)功能障礙時，肩胛骨的正常位置和動力學可能發(fā)生改變[28]。然而，既往對于SIS的治療常忽視肩胛骨穩(wěn)定性在肩關(guān)節(jié)活動中的重要作用，導致患者肩痛反復發(fā)作，影響日常生活和工作。

近年，肩胛骨的臨床評估和以肩胛骨為中心的治療策略在肩痛康復中的作用逐漸引起關(guān)注[20-22]，學者們意識到肩胛骨的位置及控制運動能力對于保持最佳肩關(guān)節(jié)功能非常重要，進行肩痛康復必須注重肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定，以使其維持于最佳位置，防止撞擊發(fā)生。從生物力學角度來看，控制肩胛骨的靜態(tài)位置和運動學，使其能夠完成能量吸收和轉(zhuǎn)移作用，從而在肱骨運動時提供同步旋轉(zhuǎn)并作為肩袖激活的基礎(chǔ)是非常重要的[29]。因此，通過基于穩(wěn)定肩胛骨的訓練來恢復正常的肩關(guān)節(jié)功能和肩胛肌激活模式是康復的關(guān)鍵。

肩胛穩(wěn)定性訓練通過維持因肌肉失衡而改變的肩胛骨力偶可促進肩胛骨維持于后傾、外旋和上旋的最佳位置，為整個肩胛骨提供穩(wěn)定性[23,25,30-31]。肩胛穩(wěn)定性訓練主要強調(diào)肩胛骨的運動模式，注重肩胛骨周圍肌肉的加強、牽伸以及運動控制。訓練包括針對較薄弱肌群(如斜方肌中束和下束、前鋸肌等)的肌力訓練和較緊張肌群(如胸小肌、上斜方肌等)的牽伸訓練，使肌群能協(xié)調(diào)激活，共同維持肩胛骨的穩(wěn)定性[21, 32]。已有較多文獻報道了肩胛穩(wěn)定性訓練的重要性，這些研究表明在SIS康復中應加入旨在改善肩胛運動學、肌肉活動、肌力和肩關(guān)節(jié)功能的肩胛穩(wěn)定性訓練[20-22]。

2 肩胛穩(wěn)定性訓練的臨床療效

肩胛穩(wěn)定性訓練的目的是恢復肩胛骨的位置、方向、肌肉運動控制能力和運動方式，從而穩(wěn)定肩胛骨，改善肩關(guān)節(jié)功能。一些研究揭示了肩胛穩(wěn)定性訓練在改善SIS患者肩部疼痛和功能、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力、肩胛骨位置等方面的作用。

2.1 改善肩部疼痛和功能

疼痛評估主要采用視覺模擬評分(VAS)量表或數(shù)字評定量表，肩關(guān)節(jié)功能評估主要采用肩關(guān)節(jié)功能評分量表。Struyf等[10]進行研究比較肩胛穩(wěn)定性訓練與常規(guī)治療對SIS患者的療效，在基線測量后受試者被隨機分為肩胛穩(wěn)定性訓練治療組和對照組，治療周期為12周，結(jié)果顯示肩胛穩(wěn)定性訓練組較對照組在肩痛和功能方面有更明顯改善。Hotta等[31]的研究結(jié)果與此一致。還有一些研究也支持肩胛穩(wěn)定性訓練可減輕疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能，但認為存在一定局限性，如研究對象數(shù)量較少或缺少對照組[30, 33-35]。此外少數(shù)研究顯示，雖然肩胛穩(wěn)定性訓練與常規(guī)治療對肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能均有改善，但兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[23,25,36]。以上研究結(jié)果表明，肩胛穩(wěn)定性訓練可以改善肩部疼痛和功能，但認為其是否優(yōu)于常規(guī)治療有相互矛盾的證據(jù)，對此還有待開展進一步研究。

2.2 改善肩關(guān)節(jié)活動度

一項隨機對照試驗比較了肩胛穩(wěn)定性訓練與傳統(tǒng)物理療法對SIS患者的療效，結(jié)果顯示治療6周后肩胛穩(wěn)定性訓練組患者在肩關(guān)節(jié)外展、外旋方面的改善更明顯，表明肩胛穩(wěn)定性訓練較傳統(tǒng)物理療法能更有效地增加肩關(guān)節(jié)活動度[25]。Park等[24]對SIS患者于手術(shù)后立即進行肩胛穩(wěn)定性訓練，發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果。然而，一些研究結(jié)果與此不同。Bakurt等[23]的研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓練與常規(guī)治療對肩關(guān)節(jié)活動度的改善無明顯差異。Struyf等[10]也報道了相同的研究結(jié)果。究其原因，可能在于對照組的干預措施不同而致?？傮w來說，肩胛穩(wěn)定性訓練能改善肩關(guān)節(jié)活動度。

2.3 改善肌力

一項為期6周的隨機對照試驗對肩胛穩(wěn)定性訓練的療效進行探討，結(jié)果顯示肩胛穩(wěn)定性訓練與常規(guī)訓練在改善肌力方面存在差異，前者改善SIS患者肌力的效果更優(yōu)[23]。Hotta等[31]的研究也表明，與對照組相比，肩胛穩(wěn)定性訓練組斜方肌、下斜方肌和前鋸肌肌力增強效果更明顯。此外，有研究顯示肩胛穩(wěn)定性訓練可以增強岡下肌和岡上肌肌力[33-34]。然而，有研究顯示肩胛穩(wěn)定性訓練與常規(guī)治療對肌力改善的程度無明顯差異[10]，這可能由于研究中測試的肌肉及測量方法不同。

2.4 肩胛骨位置

Moezy等[25]比較肩胛穩(wěn)定性訓練與傳統(tǒng)物理治療的療效，發(fā)現(xiàn)肩胛穩(wěn)定性訓練改善肩胛骨前伸和內(nèi)旋的效果更明顯。Hotta等[31]的研究也顯示，肩胛穩(wěn)定性訓練可改善肩胛骨的上旋、前傾和內(nèi)旋角度。另一項研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓練組與對照組肩胛骨外側(cè)移位試驗存在差異，肩胛穩(wěn)定性訓練組患者雙側(cè)肩胛骨的對稱性得到改善[30]。然而，一些研究的結(jié)果與此不同。Turgut等[36]研究顯示，肩胛穩(wěn)定性訓練組與對照組均能改善患者肩胛骨的外旋、后傾和上旋角度，且兩組之間改善效果無明顯差異。Struyf等[10]研究也表明，常規(guī)治療與肩胛穩(wěn)定性訓練后的肩胛位置并無明顯差異。對此，可能的解釋是，所納入研究未確定參與者是否存在肩胛動力障礙，且肩胛肌肌力和運動模式的損害并不是影響肩關(guān)節(jié)功能的唯一因素。

3 結(jié)語

對于SIS患者，肩胛穩(wěn)定性訓練在減輕肩關(guān)節(jié)疼痛和殘疾、改善功能方面具有肯定的臨床療效，但與常規(guī)治療相比是否更優(yōu)，研究結(jié)果不完全一致。未來需要開展更大樣本、更長隨訪周期的研究。同時，應該強調(diào)劑量-反應效應來指導臨床實踐，此外還應進一步探索肩胛穩(wěn)定性訓練對SIS伴不同類型肩胛動力障礙的療效并設計不同的訓練方案。