自身免疫性肝病精準(zhǔn)診治與臨床轉(zhuǎn)化研究的思考*

王綺夏，馬 雄

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一類病因尚不明確、具有自身免疫功能紊亂基礎(chǔ)的慢性肝病。AILD的特點主要表現(xiàn)為機體對自身肝臟組織失去耐受，肝臟出現(xiàn)病理性炎癥損傷，血清中可發(fā)現(xiàn)與疾病相關(guān)的自身抗體。根據(jù)肝組織受累的細胞不同，AILD主要分為累及肝細胞為主的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、累及膽管細胞為主的原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)和免疫球蛋白G4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-related cholangitis，IgG4-SC)。此外，上述疾病中任意兩者同時出現(xiàn)時稱為重疊綜合征。目前，針對國人的AILD診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，臨床漏診、誤治情況時有發(fā)生。推進對AILD患者的精準(zhǔn)診斷是臨床治療的基石。開展對AILD臨床轉(zhuǎn)化研究，完善流行病學(xué)資料和臨床數(shù)據(jù)，為早期診斷和治療提供數(shù)據(jù)支持，顯著改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量，對降低我國疾病負擔(dān)、改善人民健康具有重要的現(xiàn)實意義和社會影響[1，2]。本述評結(jié)合我們自己的臨床認識和思考，主要提出針對AILD中發(fā)病率相對較高的AIH和PBC兩類疾病的研究方向。

1 自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一種針對肝細胞自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥性疾病，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)存在中重度界面性肝炎為特點，一般對糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療應(yīng)答良好[3]。根據(jù)自身抗體的不同，可將AIH分為兩型，即抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)和(或)抗平滑肌抗體和(或)抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體陽性者為自身免疫性肝炎1型；抗肝腎微粒體抗體-1型和(或)抗肝細胞溶質(zhì)抗原-1型陽性者為自身免疫性肝炎2型，多見于青少年，一般病情較重。部分AIH患者常規(guī)自身抗體檢測呈陰性，但肝組織學(xué)仍可見界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤等AIH特征性改變。一般慢性隱匿起病，疑似AIH而血清自身抗體陰性時，強烈建議行肝活檢以明確診斷。

血清免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。血清IgG水平可反映肝內(nèi)炎癥活動程度，經(jīng)免疫抑制劑治療后可逐漸恢復(fù)正常。因此，該項指標(biāo)不僅有助于AIH的診斷，而且對評判治療應(yīng)答具有重要的參考價值，在初診和治療隨訪過程中應(yīng)常規(guī)檢測。AIH的組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，可為急性也可為慢性，纖維化程度也不盡相同，其病變本質(zhì)是肝細胞損傷，主要病理學(xué)特點包括界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、肝細胞呈玫瑰花環(huán)排列，以及淋巴細胞進入肝細胞的組織學(xué)表現(xiàn)。治療AIH的總體目標(biāo)是獲得肝組織學(xué)緩解、防止肝纖維化和肝功能衰竭，延長患者生存期和提高生活質(zhì)量。臨床上，可行的治療目標(biāo)是獲得完全生物化學(xué)指標(biāo)緩解，即血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT/AST)和IgG水平均恢復(fù)正常。所有活動性AIH患者均應(yīng)接受免疫抑制劑治療，并可根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案和藥物劑量。從肝組織學(xué)角度判斷，存在中度以上界面性肝炎是治療的重要指征。橋接性壞死、多小葉壞死或塌陷性壞死、中央靜脈周圍炎等特點提示急性或重癥AIH，需及時啟動免疫抑制劑治療。

多項研究提示腸道微生態(tài)在AIH發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，其機制有分子模擬、腸屏障破壞、淋巴細胞歸巢等。因此，通過靶向腸道微生態(tài)調(diào)整有望實現(xiàn)對AIH患者的精準(zhǔn)治療。我們團隊在一個未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的大樣本AIH患者的隊列研究中對患者腸道菌群結(jié)構(gòu)進行了全面系統(tǒng)的分析。研究發(fā)現(xiàn)，AIH患者腸道菌群失衡表現(xiàn)為腸道菌群多樣性降低，且總體菌群結(jié)構(gòu)與健康人群有所不同。有11種菌屬的相對豐度在AIH患者與健康人對照中有顯著性差異，主要表現(xiàn)為專性厭氧菌的相對豐度下降，潛在致病菌的相對豐度增加。基于AIH患者特有的腸道菌群結(jié)構(gòu)構(gòu)建疾病預(yù)測模型，能夠有效判別AIH患者的預(yù)后。Veillonella在AIH發(fā)病中可能發(fā)揮重要作用，其相對豐度在AIH患者中增高最為顯著，且與患者血清AST水平和肝組織炎癥分級呈正相關(guān)。研究明確了AIH患者糞便菌群結(jié)構(gòu)和功能的改變，提示腸道菌群作為非侵入性生物標(biāo)記物用于AIH疾病分層的潛在可能性[4]。

組織駐留記憶性T細胞(tissue resident memory T cells, TRM)與傳統(tǒng)記憶T細胞不同，組織駐留記憶性T細胞可長期定居于組織內(nèi)不參與外周循環(huán)。組織駐留記憶性T細胞主要以CD8+T細胞為主，標(biāo)志分子為CD69和CD103，部分可表達 CD49a和CD44。CD8+TRM細胞可迅速被激活，分泌大量的炎癥因子，介導(dǎo)組織內(nèi)的免疫反應(yīng)。最近，我們團隊利用生物樣本庫首次闡述了組織駐留記憶性T細胞在自身免疫性肝炎發(fā)病過程中的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)AIH患者肝內(nèi)CD69+CD103+CD8+TRM細胞浸潤增多，殺傷功能增強，肝內(nèi)CD8+TRM細胞與疾病活動度密切相關(guān)。自身免疫性肝炎患者肝內(nèi)IL-15和TGF-β表達水平顯著升高，且肝細胞廣泛表達CD103配體- E-鈣黏蛋白(E-cadherin)，這些因素可能有助于CD8+TRM細胞的分化和駐留。糖皮質(zhì)激素治療可以使AIH患者肝組織CD8+TRM細胞數(shù)量減少，其主要機制是通過與糖皮質(zhì)激素受體(GR)結(jié)合，由GR直接下調(diào)PRDM1的轉(zhuǎn)錄活性，參與對CD8+TRM細胞的抑制[5]。該研究首次證實了CD8+TRM細胞在自身免疫性肝炎發(fā)病機制中的重要作用，并可能是自身免疫性肝炎疾病持續(xù)進展和停藥后容易復(fù)發(fā)的重要因素。若消除局部組織駐留記憶性T細胞亞群，可能有助于緩解肝臟器官慢性炎癥狀態(tài)，進而使疾病得到長期的緩解。

2 原發(fā)性膽汁性膽管炎

原發(fā)性膽汁性膽管炎曾被稱為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，是一種由異常自身免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)的慢性進展性膽汁淤積性肝病，以堿性磷酸酶和γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶水平升高、血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽性、高免疫球蛋白M血癥、慢性非化膿性破壞性小膽管炎為特征。絕大多數(shù)PBC患者血清AMA陽性，特別是AMA-M2亞型陽性對本病診斷的敏感性和特異性高，部分PBC患者可出現(xiàn)抗核抗體陽性，如抗核孔膜蛋白(gp210)、抗核小體蛋白(sp100)陽性。標(biāo)準(zhǔn)治療為口服熊去氧膽酸 13～15 mg.kg-1.d-1[6]。在臨床診斷方面，除AMA陽性以外，大約50%PBC患者抗核抗體陽性，在AMA呈陰性時可作為診斷的另一重要標(biāo)志。對PBC較特異的抗核抗體主要包括抗sp100、抗gp210、抗P62和抗核板素B受體。對于AMA陰性PBC患者的診斷，可參考特異性抗核抗體熒光類型(核點型或核周型)或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測結(jié)果(抗sp100和抗gp210抗體)陽性。僅AMA陽性不足以診斷PBC，歐洲肝病研究學(xué)會建議這部分人群每年接受血清生化檢查。我們課題組曾針對169例AMA陽性但ALP水平正常者進行一項臨床研究。血清IgM水平升高的發(fā)生率為53.3%。在67例接受肝活檢的患者中，82%觀察到不同程度的膽管炎癥性活動，可診斷PBC。這項研究提示此類人群接受肝活檢術(shù)也不失為一個可行的選擇，部分患者存在膽管炎表現(xiàn)，有助于明確診斷和盡早啟動熊去氧膽酸治療[7]。

PBC患者外周血可出現(xiàn)單核細胞型HLA-DR-/lowCD33+CD11b+CD14+CD15-髓系源性抑制細胞(myeloid derived suppressor cells，MDSCs)的明顯積聚。我們發(fā)現(xiàn)PBC患者外周血MDSCs百分比與疾病相關(guān)生化指標(biāo)具有顯著的相關(guān)性。在高表達MDSCs患者，熊去氧膽酸治療反應(yīng)更佳。PBC患者外周血MDSCs具有強大的免疫負調(diào)控功能。肝內(nèi)小膽管和肝細胞高表達CCN1蛋白，CCN1通過與MDSCs表面的整合素受體integrinαMβ2結(jié)合，可誘導(dǎo)STAT3的磷酸化，從而促進MDSCs擴增，并可誘導(dǎo)MDSCs高表達iNOS，發(fā)揮對T細胞增殖的免疫抑制作用，具有潛在的免疫治療價值[8]。腸道微生物通過調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和膽汁酸代謝在肝病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。我們課題組將原發(fā)性膽汁性膽管炎患者與健康人腸道菌群進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果提示PBC患者腸道微生物多樣性顯著降低。6個與PBC相關(guān)的菌屬豐度在熊去氧膽酸治療半年后發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。信號通路分析發(fā)現(xiàn)細菌入侵PBC上皮細胞的能力與腸桿菌科細菌豐度密切相關(guān)。該研究綜合展示了PBC患者腸道微生物的概況。PBC患者存在腸道菌群失調(diào)，并且可以被熊去氧膽酸治療部分逆轉(zhuǎn)，可作為PBC患者一個潛在的治療靶點和診斷的生物學(xué)標(biāo)志物[9]。

3 原發(fā)性硬化性膽管炎

原發(fā)性硬化性膽管炎是一種病因不明的慢性進展性膽汁淤積性肝病。病變以肝內(nèi)外膽管周圍彌漫性炎癥和纖維化為特征，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄和擴張。乏力和瘙癢是常見癥狀。部分PSC患者合并炎癥性腸病，該比例因地區(qū)、人種的不同呈現(xiàn)較大的差異。PSC發(fā)病隱匿，病情進行性發(fā)展，最終發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。至今尚無有效藥物可提高患者生存率。對于合并終末期肝病、反復(fù)發(fā)作的膽管炎或者膽管高級別上皮內(nèi)瘤變者，肝移植是唯一明確有效的治療手段[10]。PSC的發(fā)病機制不明，但膽管周圍出現(xiàn)巨噬細胞是特征之一。阻斷巨噬細胞招募至膽管周圍可改善PSC動物模型的肝損傷和肝纖維化，巨噬細胞或可作為一個潛在的干預(yù)靶點。

4 免疫球蛋白G4相關(guān)硬化性膽管炎

IgG4相關(guān)硬化性膽管炎以血清IgG4升高、肝組織大量淋巴漿細胞浸潤、IgG4陽性漿細胞比例高、席紋狀纖維化為特征。主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸。常合并IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎[11]。目前為止，糖皮質(zhì)激素是治療IgG4-SC的主要藥物，但部分患者會在激素減量或停藥后復(fù)發(fā)。無論是誘導(dǎo)緩解的過程中還是在維持治療期間，都要反復(fù)監(jiān)測患者臨床癥狀、血清IgG4水平、血生化和影像學(xué)改變(如MRCP、超聲或CT檢查)。大部分患者對激素治療反應(yīng)良好，在黃疸消退和肝功能改善的同時可見膽道狹窄的消失或減輕。但對于激素治療效果不應(yīng)答的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)再次排查惡性腫瘤的可能性。

自身免疫性肝病起病隱匿，病程漫長且病情多變。目前，自身免疫性肝病的發(fā)病機制仍不清楚，對于亞臨床自身免疫性肝病、重疊綜合征、自身抗體陰性自身免疫性肝病患者的診治仍是臨床工作的難點。近年來，大量國內(nèi)外專家學(xué)者致力于自身免疫性肝病生物標(biāo)記物的研究和免疫學(xué)發(fā)病機制的探索。與此同時，隨著高通量技術(shù)不斷革新、人工智能技術(shù)廣泛應(yīng)用以及疾病分子機理的不斷探索，正在促成相關(guān)研究從量變到質(zhì)變，為篩選疾病特異性標(biāo)記物提供了可能。篩選疾病特異性生物標(biāo)志物，通過深度學(xué)習(xí)構(gòu)建臨床預(yù)測模型，對預(yù)測AILD的發(fā)病風(fēng)險和預(yù)后具有重要的意義。此外，肝臟病理學(xué)檢查亦是AILD診治的關(guān)鍵瓶頸問題之一。盡快建立以AILD為主的慢性肝病數(shù)字化病理學(xué)數(shù)據(jù)庫，對于評價肝臟病理學(xué)特征的診斷價值和建立適合自身免疫性肝病的特異性分級分期系統(tǒng)乃至病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化診斷體系至關(guān)重要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：王綺夏：論文撰寫；馬雄：論文審核