腦毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病1例患者的護(hù)理

陳愛(ài)琴，李文婷，王 巍，葉 琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

毛霉菌感染是毛霉目中的毛霉科及其他科目中的真菌引起的一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的系統(tǒng)性真菌感染，通常繼發(fā)于糖尿病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、中性粒細(xì)胞減少癥、使用糖皮質(zhì)激素等免疫力低下的患者。該病發(fā)病率低，臨床上少見(jiàn)，且病死率高達(dá)20%～100%[1-2]。毛霉菌侵犯到腦組織則為腦毛霉菌病。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2020年3月收治1例腦毛霉菌病合并Ⅱ型糖尿病患者，患者急性起病，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論，手術(shù)明確病理，積極抗感染、降血糖、脫水等綜合治療后患者病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，49歲，11 d前無(wú)明顯誘因下突發(fā)頭痛，持續(xù)性脹痛，右側(cè)額頂部為主，休息后未緩解，夜間疼痛加重，1周前出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，頭顱MRI示：右額頂腦梗死。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗血小板聚集、止痛、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯改善，左側(cè)肢體乏力及頭痛逐漸加重，為求進(jìn)一步治療于2020年3月21日轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧孝蛐吞悄虿　⒔Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史。入院查體：意識(shí)清，言語(yǔ)含糊，指令性動(dòng)作配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，頸部腫大，四肢腱反射減退，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。體溫39.2℃，脈搏69次/min，呼吸20次/min，血壓134/74 mmHg，疼痛數(shù)字評(píng)分4分，隨機(jī)血糖16.6 mmol/L。入院后予以抗感染、降血糖、脫水及對(duì)癥支持治療。4月8日行頭顱CT檢查顯示右側(cè)中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死，部分區(qū)域密度稍高，出血轉(zhuǎn)化可能，中線(xiàn)左偏，腦疝形成。神經(jīng)外科會(huì)診考慮為腦膿腫。于4月9日急診全麻下行右額腦膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，帶入膿腔引流管一根，術(shù)中穿刺引流液檢驗(yàn)結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)，予以美羅培南抗感染治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于 4月23日行右額大腦病損切除術(shù)+Ommaya囊植入術(shù)，病理結(jié)果顯示右額腦組織大片壞死，局灶見(jiàn)化膿性炎，并見(jiàn)毛霉菌。明確病理后請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體抗感染治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。5月8日復(fù)查頭顱CT顯示右額腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化，低密度范圍縮小，炎癥較前局限。于5月9日轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)

腦毛霉菌病由于腦組織直接遭到毛霉菌破壞，若觀(guān)察不到位會(huì)掩蓋病情，出現(xiàn)腦疝，危及患者生命。該患者術(shù)前影像檢查提示已形成腦疝，意識(shí)轉(zhuǎn)為淺昏迷，術(shù)后動(dòng)態(tài)的病情觀(guān)察尤為重要，予增加巡視和監(jiān)測(cè)頻率：每30 min監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；每30 min評(píng)估患者意識(shí)水平，瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)，四肢肌力及肌張力變化；重視患者主訴，如頭痛、惡心等情況。通過(guò)嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，患者治療期間未再次發(fā)生腦疝，意識(shí)逐漸清醒，指令性動(dòng)作部分配合，生命體征平穩(wěn)。

2.2 膿腔引流管的護(hù)理

膿腔引流管可引流出手術(shù)中膿腔內(nèi)未沖洗干凈的膿液，有效引流是預(yù)防顱內(nèi)感染、促進(jìn)傷口愈合、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。妥善固定膿腔引流管，在醫(yī)生嚴(yán)密縫合的基礎(chǔ)上進(jìn)行3M膠布固定，同時(shí)進(jìn)行肢體保護(hù)性約束，防止意外拔管的發(fā)生；充分引流，保持引流通暢，引流袋低于膿腔放置，每小時(shí)監(jiān)測(cè)引流液的顏色、性狀、量，并記錄。該患者手術(shù)當(dāng)天引流液為膿性，稍渾濁，量約50 mL，次日引流液顏色變淺，呈淡血性，量約20 mL。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT顯示膿腔減小，順利拔管。

2.3 落實(shí)消毒與隔離措施

毛霉菌成熟孢子可以散播在空氣中，在一定環(huán)境條件下，能在有機(jī)物上萌發(fā)菌絲。在菌種生長(zhǎng)過(guò)程中用具消毒滅菌不徹底或工作人員未嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求操作，均可能造成污染[3]。如果環(huán)境通風(fēng)不良或不具備通風(fēng)條件，感染的發(fā)生率更高。該患者病理明確診斷為毛霉菌感染后，立即將患者置于單間病房隔離，限制探視，病房24 h通風(fēng)，紫外線(xiàn)消毒2次/d，每次1 h；生活用品、治療和護(hù)理用物均專(zhuān)人專(zhuān)用；用75%乙醇2次/d擦拭醫(yī)療器械表面，含氯消毒液1 000 mg/L 3次/d擦拭床單位、門(mén)窗、地板等；因毛霉菌易在酸性環(huán)境下生長(zhǎng)，患者每日用碳酸氫鈉1 g和制霉菌素片50萬(wàn)U溶液漱口，早晚各1次[4]；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并做好手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)；患者非必要不外出，外出檢查時(shí)，佩戴口罩，電梯專(zhuān)用，通知檢查接收科室同時(shí)做好消毒隔離工作。在嚴(yán)格執(zhí)行消毒和隔離工作的保障下，該患者自身未出現(xiàn)新的感染征象，也未發(fā)生交叉感染。

2.4 特殊用藥的護(hù)理

兩性霉素B脂質(zhì)體的有效成分兩性霉素B為多烯類(lèi)抗真菌抗生素，兩性霉素B通過(guò)與真菌細(xì)胞膜上的固醇結(jié)合，造成膜通透性改變，真菌因胞內(nèi)物流出而死亡。兩性霉素B脂質(zhì)體是治療該病的特效藥[5]，但在使用過(guò)程中需防止出現(xiàn)并發(fā)癥。靜脈應(yīng)用兩性霉素B時(shí)，用5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)芄廨斪ⅲ豢膳c其他藥物混合使用。嚴(yán)格控制滴速不超過(guò)25 gtt/min，每日用量靜脈滴注時(shí)間控制在6 h以上，以免出現(xiàn)心律失常。由于兩性霉素B的強(qiáng)通透性、強(qiáng)刺激性及治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，注射局部容易發(fā)生栓塞性靜脈炎，建議使用深靜脈。兩性霉素B可抑制腎小管對(duì)鉀的重吸收，具有促進(jìn)排鉀的作用，使用期間易出現(xiàn)肝腎功能損害及頑固性低血鉀[6]。該患者早期即進(jìn)行PICC置管，未發(fā)生靜脈炎。隔日監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，預(yù)防性予10%氯化鉀口服液10 mL 3次/d鼻飼，0.3%的預(yù)配鉀注射液500 mL 1次/d靜脈滴注。治療期間患者血鉀波動(dòng)在2.34～3.16 mmol/L，血鉀2.34 mmol/L時(shí)，快速啟動(dòng)危急值處理流程，加用0.3%預(yù)配鉀注射液500 mL靜脈滴注，未出現(xiàn)不良后果，肝腎功能正常。

2.5 維持血糖穩(wěn)定

糖尿病患者免疫力低下，加之高糖和酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長(zhǎng)繁殖[7-8]，因此將血糖控制在正常范圍內(nèi)是關(guān)鍵。該患者患糖尿病多年，入院時(shí)血糖持續(xù)波動(dòng)在16.6～17.2 mmol/L。入院后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率為三餐前后及睡前，意識(shí)障礙時(shí)調(diào)整為每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖、尿酮體；遵醫(yī)囑予門(mén)冬胰島素10 U三餐前皮下注射，甘精胰島素12 U睡前皮下注射，治療期間預(yù)防低血糖的發(fā)生；患者在使用胰島素降糖治療期間，出現(xiàn)過(guò)一次低血糖，血糖為3.6 mmol/L，同時(shí)伴有乏力、頭暈、心悸癥狀，立即予10%葡萄糖液150 mL鼻飼，15 min后復(fù)測(cè)血糖5.7 mmol/L，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果?；颊咴谥委熎陂g血糖控制在7.6～12.2 mmol/L，未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

3 小結(jié)

腦毛霉菌病的早期診斷是預(yù)后的關(guān)鍵，但治療過(guò)程中的護(hù)理是提高疾病預(yù)后的保障。本例腦毛霉菌病患者通過(guò)護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，做好膿腔引流管的護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，加強(qiáng)特殊用藥的管理，維持血糖和電解質(zhì)的穩(wěn)定等，取得較好的治療效果。