循證改進實踐在中樞感染患者腰椎穿刺管理中的應(yīng)用

沈麗華，陳慧穎，湯磊雯，藍 瑩

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腰椎穿刺是用于獲取腦脊液樣本，以輔助感染、腫瘤診斷和治療的有創(chuàng)操作，是中樞感染患者最常見和最有價值的檢查。中樞感染患者尤其隱球菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎患者，病程長，需要反復(fù)進行腰椎穿刺檢查以觀察病情和確定療效。為避免腰椎穿刺引起的術(shù)后低顱壓性頭痛，常規(guī)要求去枕平臥4～6 h[1]，臨床上患者平臥期間肢體活動少，腰椎穿刺后頸部及腰背痛不適等影響舒適的主訴多[2]。在需要反復(fù)腰椎穿刺復(fù)查的過程中，中樞感染患者常因無法耐受平臥6 h、腰背痛等原因，產(chǎn)生恐懼和逃避的心理，繼而拒絕或延遲腰椎穿刺復(fù)查。有研究表明腰椎穿刺后低顱壓性頭痛與臥床時間無關(guān)[3]，并指出穿刺后主要不適為頸部不適及腰背痛[2]，但多為實踐探索或國外共識指南，國內(nèi)較少有此方面標(biāo)準(zhǔn)。雖然腰椎穿刺為醫(yī)生完成的診療操作，但穿刺前教育、術(shù)中觀察、術(shù)后活動指導(dǎo)、患者體驗及心理?？脐P(guān)注等都需要護士參與執(zhí)行。為此，本研究將國內(nèi)外腰椎穿刺管理的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為實踐方案，提高了患者對腰椎穿刺的接受度及穿刺后的舒適度，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年浙江省某三級甲等醫(yī)院感染科病房收治的52例行腰椎穿刺的中樞感染患者為對照組，以同科室2018年收治的45例行腰椎穿刺的中樞感染患者為觀察組。本研究已通過倫理審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：14周歲以上的中樞感染患者；生命體征穩(wěn)定，能自主下床活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位性疾??；意識障礙；凝血功能障礙，抗凝藥物治療；先天性脊柱異常；穿刺部位感染；有頭痛病史[4]。所有患者均知情同意，愿意參與本次循證改進。對照組：男38例，女14例；年齡22～82歲，平均(52.75±14.77)歲；化膿性腦膜炎18例，結(jié)核性腦膜炎15例，病毒性腦膜炎10例，隱球菌性腦膜炎9例；腰椎穿刺186例次，其中測得顱內(nèi)壓力高于正常范圍(以壓力80～180 mmHg為正常范圍)上限183例次，低于正常范圍下限3次。觀察組：男32例，女13例；年齡20～78歲，平均(55.29±14.70)歲；化膿性腦膜炎16例，結(jié)核性腦膜炎14例，病毒性腦膜炎8例，隱球菌性腦膜炎7例；腰椎穿刺204例次，測得顱內(nèi)壓力高于正常范圍上限202例次，低于正常范圍下限2次。兩組患者性別、年齡、疾病診斷等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

穿刺前準(zhǔn)備：醫(yī)生床邊講解穿刺及配合流程，安置體位。穿刺針選擇與進針方式：選擇20G腰椎穿刺針進行穿刺，進針方式根據(jù)醫(yī)生以往實踐經(jīng)驗，無明確的要求。穿刺過程觀察：醫(yī)生留取腦脊液，護士在旁協(xié)助并觀察患者的意識、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時間宣教：協(xié)助患者平臥6 h，護士床邊教育并記錄顱內(nèi)壓力及患者主訴。

1.2.2觀察組

成立項目小組，成員包括感染科護士、感染科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、供應(yīng)室護士。在維普、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中以“中樞感染，腰椎穿刺，并發(fā)癥，低顱壓性頭痛，central infection，lumbar puncture，post-lumbar puncture headache”為關(guān)鍵詞和主題詞進行檢索，得到相關(guān)文獻232篇，運用Johns Hopkins證據(jù)評價工具[5]進行證據(jù)評價，最終納入文獻11篇。結(jié)合患者實際臨床情況及科室開展條件，采納了適合科室開展的措施形成穿刺管理流程。穿刺前準(zhǔn)備：醫(yī)護共同床邊講解穿刺及配合流程，包括體位及配合要點。穿刺針選擇與進針方式：護士在文獻循證和觀察實踐的基礎(chǔ)上建議醫(yī)生首選24G穿刺針，與脊髓縱行纖維平行進針[6]，但醫(yī)生在穿刺實踐中因24G穿刺針較細軟穿刺成功率降低，增加患者疼痛程度，故護士改推薦醫(yī)生選擇可行性較強的22G為主的穿刺針[7]。穿刺過程觀察：讓腦脊液自然流出留取標(biāo)本，避免抽吸，護士在旁協(xié)助并觀察患者的意識、瞳孔、腦脊液流速。穿刺后平臥時間宣教：綜合證據(jù)建議腰椎穿刺后平臥1 h[7]，但醫(yī)生認為雖然有文獻證據(jù)支撐，仍未形成國內(nèi)指南，在患者提出疑問時無法權(quán)威解釋。護士在醫(yī)生和患者中進行可行性調(diào)查，最終形成2 h的可接受平臥時間。2 h的平臥時間并非一成不變，穿刺后護士根據(jù)患者病史、年齡、性別和第一次測壓值進行分層管理，并持續(xù)動態(tài)跟蹤。患者顱內(nèi)壓力低于正常范圍下限時去枕平臥6 h；大于等于正常范圍上限時，平臥30 min，指導(dǎo)活動四肢，30 min后協(xié)助床上翻身，鼓勵2 h內(nèi)下床活動，如患者下床后出現(xiàn)頭痛再指導(dǎo)床上休息，繼續(xù)平臥并鼓勵患者多飲水。

1.3 評價方法

分別記錄兩組患者穿刺后即刻、平臥2 h后(觀察組)或平臥6 h后(對照組)和穿刺24 h后3個時間點的頭痛、舒適度、因恐懼或逃避心理而拒絕或延遲腰椎穿刺。頭痛以疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scales，NRS)評估，無疼痛為0分，難以忍受的最劇烈疼痛為10分[8]。舒適度選取2017 年神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腰椎穿刺共識指南[2]的頸部不適及腰背痛兩項常規(guī)主訴，形成“去枕平臥讓我頸部不適”和“我覺得現(xiàn)在腰背痛”兩條評價指標(biāo)，采用Likert 4級計分法，1分為非常同意，4分為非常不同意，分數(shù)越高說明越舒適[2]?？謶中睦硪?個時間點詢問患者腰椎穿刺復(fù)查的意愿來評價，計算公式為表達“拒絕或延遲”意愿的例次/腰椎穿刺患者總例次×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺后頭痛數(shù)字評分比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后及穿刺24 h后3個時間點的頭痛數(shù)字評分對照組分別為(2.03±0.27)分、(2.01±0.23)分、(2.01±0.30)分，觀察組分別為(2.00±0.26)分、(1.97±0.31)分、(1.99±0.28)分，觀察組穿刺后3個時間點的頭痛數(shù)字評分略低于對照組，但差異不明顯。其中，觀察組腰椎穿刺24 h后仍有4例頭痛大于3分，1例平臥補液1 d后好轉(zhuǎn)，2例平臥3 d后好轉(zhuǎn)，1例至出院頭痛仍未緩解，但自訴不影響生活；對照組腰椎穿刺24 h后仍有2例頭痛大于3分，1例平臥補液1 d后好轉(zhuǎn)，1例平臥3 d后好轉(zhuǎn)。

2.2 兩組患者穿刺后頸部和腰背部舒適評分比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后和穿刺24 h后3個時間點的頸部和腰背部舒適評分觀察組分別為(1.80±0.60)分、(2.21±0.57)分、(3.44±0.56)分，對照組分別為(1.59±0.59)分、(1.78±0.63)分、(1.58±0.59)分，觀察組各時間點舒適度評分均高于對照組。

2.3 兩組患者對腰椎穿刺的恐懼心理比較

穿刺后即刻、平臥結(jié)束后和穿刺24 h后3個時間點對腰椎穿刺有恐懼心理的患者觀察組占比分別為61.8%、30.4%、16.7%，對照組占比分別為94.6%、87.6%、80.1%，觀察組較對照組低。

3 討論

3.1 穿刺后平臥時間與腰椎穿刺后低顱壓性頭痛無關(guān)

低顱壓性頭痛是腰椎穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥，與穿刺針過大或垂直切割縱形纖維導(dǎo)致腦脊液從硬脊膜漏出、一次性腦脊液收集過多等原因有關(guān)。腦脊液容量減少，一方面使腦血管機械性擴張，刺激血管壁上的痛敏組織引發(fā)頭痛，另一方面使大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結(jié)構(gòu)而引起頭痛[9]。站立位或高枕臥位可因重力原因，誘發(fā)或加重頭痛的發(fā)生，因此，傳統(tǒng)腰椎穿刺管理中常規(guī)建議術(shù)后去枕平臥。但有證據(jù)表明，無論持續(xù)時間或體位如何，臥床休息不能預(yù)防腰椎穿刺后頭痛的發(fā)生[3]。文獻顯示，與早期活動相比，臥床休息對腰椎穿刺后頭痛發(fā)生率的影響無相關(guān)證據(jù)支持，臥床時間長短對腰椎穿刺后低顱壓性頭痛的發(fā)生率沒有發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計差異[10-11]。Kim等[7]也提出在預(yù)防腰椎穿刺后低顱壓性頭痛方面，平臥1 h與平臥4 h同樣有效。本研究中兩組患者各時間點的頭痛評分無明顯差異，不受臥床時間長短影響，與其他研究結(jié)果一致。

3.2 循證改進實踐可提高中樞感染患者腰椎穿刺的管理效果

Choi等[12]提出腰椎穿刺后會增加患者背痛發(fā)生率，不建議長時間臥床休息。中樞感染患者，腰椎穿刺測得顱內(nèi)壓力往往大于等于正常范圍，隨著穿刺針工藝和穿刺手法的改進，縮短穿刺后去枕平臥時間并不會引起低顱壓性頭痛。但基于研究結(jié)果向臨床實踐轉(zhuǎn)化的滯后性，教科書中并未提出縮短腰椎穿刺后平臥時間，也沒有對應(yīng)的腰椎穿刺管理指南或規(guī)范對平臥時間進行規(guī)定，這給醫(yī)護宣教腰椎穿刺后縮短平臥時間帶來壓力。本項目在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿和醫(yī)生認可，經(jīng)過實踐，患者在舒適度及恐懼心理等方面明顯改善，提升了患者體驗，保障了腰椎穿刺檢查可以按診療計劃準(zhǔn)確執(zhí)行。