如何界定適度醫(yī)療

朱 寧

“適度醫(yī)療”是什么？適度醫(yī)療是源自“過度醫(yī)療”，沒有“過度醫(yī)療”就沒有“適度醫(yī)療”的說法，如同沒有“下”，就不成其為“上”。過度醫(yī)療近些年已有較多討論，它的出現(xiàn)有其社會學(xué)和經(jīng)濟學(xué)的原因。適度醫(yī)療杜治政[1]2005年即定義：為患者提供有效、安全、便捷、耗費少的醫(yī)療服務(wù)，至今概念未變。但它是動態(tài)變化的，又是依國家、社會、經(jīng)濟、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)保政策，甚至民俗習(xí)慣不同而變化的。理論上講這是在討論一個“度”的問題，對患者實施的診療手段與患者實際需要之間相符合的程度，實則不然，很大程度上這就是一個經(jīng)濟問題。適度也好，過度也好，臨床醫(yī)療不外乎兩件事：疾病的診斷和治療。

1 疾病診斷中的適度醫(yī)療

疾病診斷中的適度醫(yī)療就是為了明確診斷所進行的醫(yī)療活動，而不是對診斷無用的、與診斷無關(guān)的甚至對患者有傷害的檢查等醫(yī)療活動。說起來容易，但是否“適度”，沒有標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)生角度還是患者角度看問題結(jié)論也有所不同。

1.1 醫(yī)生角度看疾病診斷過程中的適度醫(yī)療

1.1.1 最終診治的結(jié)果決定醫(yī)療是否適度

一位58歲的女性患者，出現(xiàn)呼吸困難癥狀僅十天，檢查發(fā)現(xiàn)大量血性心包積液，這種情況只能是兩個結(jié)果：結(jié)核、腫瘤。該患者以往沒有結(jié)核病史，目前無結(jié)核證據(jù)。所以診斷考慮腫瘤的可能性大。但是心包積液的化驗沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，醫(yī)生建議自費一萬元查一個正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT)，以期發(fā)現(xiàn)全身是否有腫瘤(因為心包積液多數(shù)是由身體別處的腫瘤轉(zhuǎn)移到心包的表現(xiàn))。患者家里經(jīng)濟不富裕，家屬問：如果查出腫瘤還能治嗎？回答是：那一定是腫瘤晚期(無論是哪個部位的腫瘤)，一般不能治了。因此家屬猶豫了。最終家屬同意查PET-CT, 結(jié)論是沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，最終診斷是結(jié)核，最后接受結(jié)核的系統(tǒng)治療后患者痊愈了。回頭討論這個患者PET-CT檢查是適度醫(yī)療嗎？現(xiàn)在的答案是肯定的，因為依據(jù)PET-CT的結(jié)果我們基本排除了腫瘤，然后轉(zhuǎn)回來按照結(jié)核治療取得了理想結(jié)果(試驗性治療有效)。但是如果PET-CT結(jié)論是發(fā)現(xiàn)了腫瘤，患者因此確定為腫瘤晚期，很大可能是沒有任何治療可以做了，直至去世。那個時候是不是會說這個PET-CT檢查屬不“適度醫(yī)療”了呢？很可能有這樣的觀點。

心血管病患者，醫(yī)生都要求查一下24小時動態(tài)心電圖，有些患者有異議：查這個沒有用啊？！但是醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)不少患者都存在無癥狀的頻發(fā)室性早博，室性心動過速，或者長間歇，而這是猝死的先兆，如果發(fā)現(xiàn)這種情況就要及時加用相關(guān)藥物，可以避免猝死。好在動態(tài)心電圖的檢查只要200多元錢，因此跟患者講清楚道理后大多數(shù)患者可以接受這項檢查。如果檢查結(jié)果是陰性，常有患者說：這不是白花錢了嗎？殊不知如果是陽性(有問題)，那就是撿回了一條命！因此說醫(yī)生做臨床決策時處處都有是適度還是過度的思考甚至掙扎，原因是要考慮患者的經(jīng)濟問題，如果全部由醫(yī)保負(fù)擔(dān)，患者就不會有異議。而牽扯到經(jīng)濟問題就很糾結(jié)，醫(yī)生當(dāng)然希望每一項檢查對患者都是非常有價值的，換句話說都是陽性結(jié)果(發(fā)現(xiàn)疾病)，對于患者疾病的診斷或確定下一步治療有指導(dǎo)意義，但是不會世事如神，百發(fā)百中。

1.1.2 醫(yī)方的自我保護意識決定醫(yī)療是否適度

近期，一位近80歲肝硬化消化道出血的患者胃鏡下成功治療后猝死在胃鏡室，未做尸體解剖，確切死因不清楚。但是此后每一個要做胃鏡的患者都必須先做心電圖，甚至下肢靜脈超聲(以防肺栓塞的發(fā)生)。患者認(rèn)為這是多余的檢查，“過度”的檢查，但是醫(yī)生堅持必須做，如果以往都這樣做了，是不是那個患者就不會猝死在胃鏡室了(可能提前發(fā)現(xiàn)一些心臟的問題并給予及時處理)？在目前惡劣的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)生寧可多做檢查，因為現(xiàn)在還是有“舉證倒置”之說，醫(yī)調(diào)委討論病例以及醫(yī)療事故鑒定時常會聽到評審專家說：這個檢查沒做，就不能斷定醫(yī)生沒有問題。所以醫(yī)生一般都會盡量多做檢查，并且認(rèn)為這些檢查都是“適度醫(yī)療”。

1.1.3 醫(yī)生的經(jīng)驗決定醫(yī)療是否適度

一位76歲老年男性患者，間斷胸痛5天，曾來門診就診，年輕醫(yī)生檢查后問題不大而告知回家隨診，沒有必要住院。咨詢一位老大夫后告知必須住院詳查，患者猶豫中，次日胸痛再發(fā)，持續(xù)4小時不緩解，結(jié)果是急性廣泛前壁心肌梗死，立即介入治療，險些死在手術(shù)臺上。該患者門診年輕大夫看了一般檢查沒有問題而放回家，老大夫憑病史就斷定有嚴(yán)重問題，力薦住院診治。顯然住院診治是“適度醫(yī)療”，非常有必要，甚至可以避免本次急性大面積心肌梗死。此例患者的經(jīng)歷說明臨床大夫的經(jīng)驗是適度醫(yī)療的重要影響因素。醫(yī)生經(jīng)驗不足，可能會給予患者“過度檢查”，以彌補經(jīng)驗欠缺誤診的問題[2]。但也可能像此例對患者病情認(rèn)識不足而延誤了疾病的診治。

1.2 患者角度看疾病診斷過程中的適度醫(yī)療

1.2.1 對醫(yī)生的信任度及經(jīng)濟條件決定醫(yī)療是否適度

一個年輕男性患者主訴尿頻，小腹不適，有經(jīng)驗的醫(yī)生一聽就知道是前列腺炎，醫(yī)生可以確定診斷。但是患者不放心，要求詳查，結(jié)果查了超聲，只是提示前列腺輕度鈣化，確定沒有其他腫瘤等疾病，仍然診斷前列腺炎。

一個50歲年輕女性胸痛患者，擔(dān)心冠心病，醫(yī)生確定不是冠心病，不需要做進一步檢查，但是患者不放心，一定要詳查冠狀動脈血管CT造影(coronary computed tomography angiography,CA-CTA)近2 000元，甚至冠脈造影(coronary angiography)?；颊哒J(rèn)為是適度的，而實際上是不需要的，是浪費醫(yī)療資源，不是“適度醫(yī)療”。但是患者說：“我有錢，我不怕貴，我就要查?。　蹦且矡o可厚非。

1.2.2 醫(yī)生的經(jīng)驗影響患者的抉擇與判斷

一位18歲在讀的大學(xué)生，2個月前熬夜后出現(xiàn)頭昏伴惡心嘔吐。先后去了幾家醫(yī)院查顱腦CT,耳科檢查等未發(fā)現(xiàn)明顯病癥，按照耳石癥、焦慮癥治療效果不顯著，醫(yī)生曾建議查個顱腦MRI，患者覺得花費太貴，也覺得不應(yīng)該有什么大問題，因此未接受建議。但是癥狀逐漸加重并出現(xiàn)視物模糊，肢體麻木無力癥狀，此時(發(fā)病近兩個月)接受醫(yī)生建議查了顱腦MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是預(yù)后很不好的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，后悔未接受醫(yī)生建議早些檢查、確診，結(jié)果延誤了治療。其中存在的問題是：(1)醫(yī)生沒有強調(diào)MRI檢查的必要性，所以患者認(rèn)為可做可不做，選擇了不做；(2)醫(yī)生沒有強調(diào)MRI重要性的原因是醫(yī)生根本沒有想到是這個病。此例患者沒有選擇作價格較貴的MRI檢查，認(rèn)為是過度醫(yī)療。回頭分析實際上是非常有必要的“適度”檢查。

2 疾病治療中的適度醫(yī)療

有人說：搶救該停就停。那么什么時候?qū)儆凇霸撏！蹦兀空娴暮茈y說！

2.1 醫(yī)生角度看適度治療

2.1.1 家屬意見影響醫(yī)生的適度治療

一位87歲，平素生活自理的老人，因為上呼吸道感染未及時就醫(yī)，來院時已經(jīng)表現(xiàn)有呼吸衰竭，入住ICU進行呼吸機治療，醫(yī)生認(rèn)為積極治療老人可以恢復(fù)健康。雖然家里經(jīng)濟不是問題，但是子女工作都很忙，給出的治療意見是：不指望老人好起來，老人能夠安靜離去就行了！直接說就是不要治療了，醫(yī)生很不理解，很糾結(jié)：能救過來的不讓救了。最終患者去世。這是醫(yī)療不足！都談不上是適度醫(yī)療。

2.1.2 最終的治療結(jié)果確定是否適度醫(yī)療

一位52歲中年女性肝癌患者，各種治療都試過了，病情尚穩(wěn)定，但是不理想，家屬了解到最新的免疫治療方法并決定采用(年治療費用60萬元)，但卻出現(xiàn)了發(fā)生率僅有0.06%的藥物損害性心肌炎(死亡率50%)，該患者未能挺過來，去世了。這個患者的免疫治療是適度醫(yī)療嗎？家屬的選擇有錯嗎？患者年僅52歲，無論患者還是家屬，特別是家屬都會選擇最好的、最先進的方法，以期爭取最好的結(jié)果，但是事與愿違。回頭思考醫(yī)生、家屬都認(rèn)為這是一次“過度治療”，不是“適度治療”。不選擇這次免疫治療的話，患者至少還可以活一年、兩年。但是卻十天就死亡了。醫(yī)療中很多舉措是無法后悔的，因為結(jié)果就是人死了。醫(yī)生的臨床決策是很難的，不是1+1等于2這么明了，這么簡單，其中有很多很多不確定因素，隨時出現(xiàn)的變化等。雖然醫(yī)學(xué)進步非常快，但是目前仍然可以說所有的醫(yī)學(xué)救治都是探索性的。有人把醫(yī)學(xué)比作一個揮舞著大棒與敵人(疾病)決斗的盲人，偶爾會擊中敵人，但肯定會有誤傷。

20世紀(jì)80年代冠狀動脈左主干病變行介入、支架治療是禁忌證，應(yīng)該實施冠脈搭橋術(shù)，但是當(dāng)時很多醫(yī)院不具備冠脈搭橋手術(shù)的技術(shù)力量，患者病情危重，無法轉(zhuǎn)院，無法等待，因此我們也對不少患者實施了左主干的介入治療，挽救了一個個生命?；颊呋盍藳]有話說，如果患者死亡了就會被批駁此舉屬于“過度醫(yī)療”，不符合指南。所以臨床中常常有這樣的理論：超指南、超綱的舉措，成功了叫作創(chuàng)新；失敗了就是非“適度醫(yī)療”。不少手術(shù)確是這樣：可做可不做的手術(shù)，成功完成了，大家歡喜；萬一有并發(fā)癥或意外，就會被指責(zé)或追責(zé)為非“適度醫(yī)療”。

2.1.3 老年患者ICU治療的困難抉擇

一位94歲老人因為呼吸道感染入住ICU，隨即發(fā)現(xiàn)合并有輕度心肌梗死，有腎功異常，凝血異常，老人希望見到家人，家人希望陪在老人身邊，但是住在ICU里實現(xiàn)不了，患者及家屬均很難過，尤其是家屬。如果搬出ICU，又怕可以活命的機會被放棄了，一直糾結(jié)中。最終老人死在ICU。這種情況作為醫(yī)生如何決策？是屬于“搶救該停就?！钡臅r候嗎？顯然還不是時候。等到“該停”的時候老人也已經(jīng)神志不清了，出了ICU也沒有意義了。ICU治療的問題一直受到關(guān)注，因為(1)花費巨大；(2)見不到親人。究竟該不該進ICU？由什么來決定？實際上就由以上兩個因素來決定：(1)家里有錢，不在乎一天幾千元的花費，那就該進；(2)患者要活命，不在乎家人是否在身邊，那就應(yīng)該進ICU。因為ICU肯定是救命的地方，但是您要醫(yī)生給出明確答案：會好的？會死的？那是做不到的，醫(yī)生完全沒有辦法給出準(zhǔn)確的結(jié)局，特別是老年人的結(jié)局。醫(yī)學(xué)確是一門關(guān)于不確定性和可能性的科學(xué)[3]，誰都不能拍胸脯說出患者的結(jié)局。

2.2 患者角度看適度治療

2.2.1 家庭經(jīng)濟條件決定是否適度醫(yī)療

70歲老年女性冠心病，退行性瓣膜病，心力衰竭很重的患者，家屬要求全力救治，結(jié)果應(yīng)用最先進的微創(chuàng)技術(shù)治療了瓣膜病，又介入治療再通了冠脈血管，外加應(yīng)用昂貴的體外膜肺氧合治療搶救，住院10天，耗資近80萬元(自費20余萬)，最終患者雖病情仍然很重，但是較術(shù)前有明顯改善，家屬很滿意(準(zhǔn)備了60萬，僅花費20萬)。對于工薪階層，70歲的老人，這肯定是無法支付的費用，但是對于家庭經(jīng)濟富足的人，即使讓老母親多活一周、一個月也愿意這樣干，那這就是適度醫(yī)療。對于經(jīng)濟水平不同的患者來說，只要是他可以承受的，就是適度的。

2.2.2 患者意愿確定是否適度醫(yī)療

一位89歲的健康老人，因為體檢告知有膽囊結(jié)石，堅決要求手術(shù)取出所有石頭，醫(yī)生說您沒有相關(guān)癥狀，這么大歲數(shù)了，不用手術(shù)。他的理由是歲數(shù)不算大，2年前他還一口氣拔了六個牙齒，身體承受一點沒有問題。他認(rèn)為我要使自己保持“健康”的狀態(tài)，就是要把所有的“疾病”都去掉！患者認(rèn)為是適度的。

2.2.3 治療結(jié)果確定是否適度醫(yī)療

一位77歲男性農(nóng)民，心臟病，心力衰竭，房顫，室性心動過速，2次經(jīng)歷心肺復(fù)蘇才救過來的病情嚴(yán)重的患者，按照病情是應(yīng)該安置植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治療(12萬元治療費用)。但是醫(yī)生考慮其預(yù)期壽命不足三個月，家里經(jīng)濟又不富足，花費10幾萬，如果還是活不到一年，感覺不合適，不是“適度治療”，因此明顯不推薦ICD治療。但是患者女兒說：我父親對我們家貢獻很大，只要他要做，我們一定滿足他。結(jié)果該患者手術(shù)安置了ICD，我們醫(yī)生為了不辜負(fù)他家里花的那么多錢，竭盡全力對他進行救治?；丶乙院笠餐瑯訃?yán)密電話、微信隨訪，指導(dǎo)用藥，千方百計幫他調(diào)整用藥，穩(wěn)定心功能，患者雖然病情仍很重，但是目前已存活了2年。這一例患者在當(dāng)時醫(yī)生明顯感到是“過度治療”，家屬認(rèn)為是“適度治療”?，F(xiàn)在活了2年了，證明這是“適度治療”。所以說有些處置是要回顧性評價。這中間實際有運氣的成分，這合理嗎？不合理。因為醫(yī)生個個都是希望患者好起來，誰都希望成功而不是失敗的。但是醫(yī)學(xué)有所能為有所不能為確是一個冷峻的現(xiàn)實問題。

一位78歲女性胃癌術(shù)后，心內(nèi)膜炎，房顫，心衰又極其消瘦、衰弱、惡液質(zhì)，體重只有40公斤，又發(fā)生了股骨頸骨折。去了幾家醫(yī)院都說患者情況太差，不能做骨科手術(shù)?；颊呒凹覍俣疾辉敢饫咸珡拇伺P床不起，強烈渴望能夠手術(shù)治療后離床活動。結(jié)果外科大夫術(shù)前做了充分準(zhǔn)備后成功手術(shù)，順利康復(fù)。本例手術(shù)是否屬于“適宜治療”？那么多醫(yī)院都拒絕手術(shù)不是沒有道理，大家都認(rèn)為給這樣的患者手術(shù)屬于“過度治療”，很可能手術(shù)做完了，但術(shù)后的大量問題使得患者可能喪失性命。但是最終在醫(yī)生的努力下患者得到圓滿的效果，證明手術(shù)對她是適度治療。

93歲平素生活能夠自理的患者突發(fā)急性心肌梗死，生命垂危，預(yù)計半小時內(nèi)即會去世。兩個女兒異口同聲全力搶救，既使只有50%救活性命的可能也要爭取。醫(yī)生立即安排她急診介入手術(shù)，結(jié)果成功開通了閉塞的血管，患者5天痊愈出院，生活如常。這是過度醫(yī)療嗎？肯定不是，但是如果這個患者死在手術(shù)臺上，肯定會被指責(zé)為“過度醫(yī)療”：這樣的患者就不該手術(shù)，明知要死還做，那就是“過度醫(yī)療”嘛！

一個12歲孩子患過敏性紫癜腎炎，一個兒科專家建議免疫沖擊治療；再看一個專家告知不需要治療，家屬選擇不治療，結(jié)果一個月后自愈。不治療是適度處理？ 應(yīng)用激素、免疫抑制劑就是過度了嗎？還是第一個醫(yī)生經(jīng)驗不夠？ 真的很難界定。總之，未治療獲得滿意結(jié)果，說明未治療是適度的。

2.2.4 老年患者服藥的糾結(jié)

有些老人每天服藥一大把，常說“吃藥都吃飽啦！”就想可否減少或不用服藥了。患者所服藥物有兩大類，一類是緩解癥狀的，一類是延長壽命的。大部分醫(yī)生根據(jù)教科書、治療指南辦事，對于延長壽命的藥物要求患者活到老吃到老，終生服藥。比如高血壓病，服用降壓藥的目的是預(yù)防腦出血、心臟擴大心力衰竭、腎臟衰竭，延長壽命的；動脈粥樣硬化服用阿司匹林、他汀的目的是預(yù)防腦血栓、冠心病，延長壽命的。如果已經(jīng)93歲、95歲了，目前沒有心腦血管病或者是已經(jīng)陳舊、穩(wěn)定的心腦血管病，血壓、血脂也不是太高(人老以后會自然就降低了)，老人的意愿是少吃藥，那就可以停用降壓藥、降脂藥及阿司匹林了，這是適度醫(yī)療。因為這些藥物延長壽命的目的已經(jīng)達到了，已經(jīng)90幾歲了，沒有必要為了再延長壽命而服用這些藥物。如果老人愿意繼續(xù)服藥，那也沒有問題，繼續(xù)服藥是符合指南的。相反對于緩解癥狀的藥物，比如解決前列腺肥大、排尿問題的藥物；解決睡眠的藥物，那是必須服用的，是保證生活質(zhì)量所必須的就應(yīng)該繼續(xù)服用，這是“適度醫(yī)療”。

3 腫瘤治療的尷尬

21世紀(jì)以來，腫瘤治療的方法層出不窮，不僅僅是手術(shù)切除、放射治療、化療，又有了靶向治療、免疫治療，但是費用極其高昂，動則十萬、二十萬。一種針對肺癌的靶向藥物，一個月的費用將近2萬，在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，這個藥費需要完全自費，對多數(shù)老百姓來說就是天價藥費。而在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)由于有很好的醫(yī)保政策(醫(yī)保負(fù)擔(dān)90%)，對于當(dāng)?shù)鼗颊邅碇v，就是適度的醫(yī)療。近兩年抗腫瘤藥物價格大大降低，比如易瑞沙(吉非替尼片，Erisa)由原來一個月花費15 000元已經(jīng)降價到不足700元，且納入醫(yī)保，所以患者就可以用得起，也就屬于適度醫(yī)療了。但仍然存在因地域差別導(dǎo)致醫(yī)保支付比例不同的現(xiàn)象。

放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，放射治療的設(shè)備也在不斷更新，目前應(yīng)用三維適形放療、調(diào)強放療等新技術(shù)使之放射治療更精準(zhǔn)，對身體損傷更小。但是價格也明顯增長。過去老舊設(shè)備費用是治療五周一萬多元，患者自費1 000元～2 000元即可。但是隨著設(shè)備的翻新，現(xiàn)在的費用是治療五周5萬多元，患者要自費15 000元～25 000元，增長了十倍。對于不少家庭就是很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對于無醫(yī)保自費的患者更是難以承受。還有質(zhì)子刀技術(shù)可以有效治療重要器官的腫瘤，特別是顱內(nèi)、眼部、頭頸部腫瘤等，但是30萬元一個療程。新興治療方法：免疫治療，程序性死亡受體-1抗體(anti-programmed cell death-1 antibody,PD1抗體)年費用50萬左右。所以說，是否適度或過度醫(yī)療真的不能一概而論，沒有標(biāo)準(zhǔn)，沒有尺度，完完全全因人而異，依據(jù)患者的情況，家庭的情況，患者的意愿，家屬的意愿……

胡大一[4]曾說：治不治的依據(jù)是什么呢？(1)化解患者的病痛、癥狀；(2)控制可能的風(fēng)險?；獍Y狀、控制風(fēng)險，二者有其一，或者二者均有，需要干預(yù)，需要治療。如二者全無呢？最好的治療是不治療：“無為而治”。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展突飛猛進，檢查技術(shù)先進，敏感，可以發(fā)現(xiàn)很早期的病變。但是一旦發(fā)現(xiàn)了病變就很難熟視無睹。對于老年患者，家庭經(jīng)濟不富足的家庭，胡大一教授的意見絕對可以采納。但是對于年輕人以及家庭經(jīng)濟條件很好的家庭就不大可能做到“無為而治”，即使懂得了胡大一教授的意思，雖然是聰明之舉，但是絕大多數(shù)患者是不能接受的。

近些年一直在說醫(yī)學(xué)領(lǐng)域要改變觀念，應(yīng)該把注意力放到機體自身的調(diào)節(jié)能力、抗病能力，即自我痊愈能力上來[5]。要正確理解人的生理、病理現(xiàn)象；醫(yī)學(xué)應(yīng)該由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)、生態(tài)醫(yī)學(xué)、穩(wěn)態(tài)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化[6]。目前國際上的醫(yī)療體制較為典型的有政府承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民醫(yī)療的“英國模式”；有市場化程度較高、補償依賴商業(yè)醫(yī)療保險的“美國模式”和全民參加社會醫(yī)療保險、由社會醫(yī)療保險補償醫(yī)療費用的“德國模式”[7]。我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展已經(jīng)有了很大進步，由1953年至20世紀(jì)90年代初的公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大塊改革為當(dāng)前的社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的社會基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)村的醫(yī)療改革還在不斷完善中[8]。但這是國家層面要考慮的問題。對于醫(yī)生，當(dāng)一個個實實在在的患者在醫(yī)生面前的時候，他們要解決的是診斷和治療的當(dāng)下的問題。

總之，盡管醫(yī)學(xué)以一種幾乎無法想象的速度在發(fā)展，越來越多的疾病已可準(zhǔn)確破解其病因、病理；越來越多有效的治療方法可供選擇。但是醫(yī)學(xué)與疾病的斗爭永遠是一場有始無終的角逐。中國古人說得好：學(xué)醫(yī)三年，自謂天下無不治之癥；行醫(yī)三年，方知天下無可用之方[9]。適度醫(yī)療的概念因地域、醫(yī)院、醫(yī)生水平的不同而不同，適度醫(yī)療取決于醫(yī)生的德、能以及醫(yī)療體制，更取決于患者的經(jīng)濟實力。無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,所有醫(yī)療活動都十分關(guān)注醫(yī)療費用，政府要關(guān)心,醫(yī)院要關(guān)心,醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心,病人更關(guān)心。什么是適度醫(yī)療？當(dāng)今適度醫(yī)療離不開精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)診斷離不開競相生輝，各顯其能的影像技術(shù)、檢驗技術(shù)。它們在疾病的診斷、鑒別診斷以及疾病的危險分層和預(yù)后判斷中有重要的指導(dǎo)價值。所以當(dāng)今的“適度醫(yī)療”應(yīng)該是：(1)有德、有能醫(yī)生推薦的，即確實是從患者利益出發(fā)，有經(jīng)驗的醫(yī)生推薦的；(2)患者有意愿,即患者認(rèn)為符合自身的情況愿意接受且經(jīng)濟上能承受的醫(yī)療措施。這就是“適度醫(yī)療”。