試論我國醫(yī)療擴(kuò)張的現(xiàn)狀與策略分析*

王 聰 汪 奇 宋東建 范應(yīng)中 楊合英 張 謙 張 大 王家祥

自黨的十七大提出深化醫(yī)療體制改革的總體意見，我國衛(wèi)生體制發(fā)生了深刻的變化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展，人民“看病難、看病貴”的問題適當(dāng)緩解，但制約深化醫(yī)療體制改革的問題仍然存在，其中大型醫(yī)院的高速擴(kuò)張造成的醫(yī)療資源高度集中，“小病大治，大病豪治”等過度醫(yī)療造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)屢見不鮮，這不利于新醫(yī)改中公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實現(xiàn)，盡管國家已經(jīng)對大型醫(yī)院的無序化擴(kuò)張加以控制，但其仍然影響著我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)程。本文論述了擴(kuò)張性醫(yī)療、過度醫(yī)療與適度醫(yī)療的定義、醫(yī)院擴(kuò)張的表現(xiàn)及其危害，并提出相關(guān)對策。

1 擴(kuò)張性醫(yī)療與過度醫(yī)療的定義與區(qū)別

在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)過程中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種高分辨率CT、MRI等檢查設(shè)備、實驗室檢查項目及治療方式進(jìn)入醫(yī)院診療項目，各個醫(yī)院的許多醫(yī)生忽略了疾病本身的變化，不先對患者進(jìn)行查體和詢問病史，或者僅僅詢問兩句便開具若干項檢查；例如，在急性闌尾炎的診斷過程中，過去醫(yī)生優(yōu)先詢問有無發(fā)熱及腹痛，然后對患者進(jìn)行查體，以確認(rèn)其有無右下腹壓痛或反跳痛，再開具血常規(guī)、腹部彩超等輔助檢查，針對一些不典型病例再行腹部CT檢查，而現(xiàn)在許多醫(yī)生會忽略詳細(xì)體格檢查，直接讓患者行腹部CT檢查；再如門診上會遇到一些患者，為了能夠報銷費(fèi)用或者套取單位醫(yī)保主動提出住院，要求醫(yī)生開具大量檢查，甚至在出院時要求醫(yī)生開具與疾病治療無關(guān)的藥品，占據(jù)公共醫(yī)療資源，而醫(yī)生為了幫科室達(dá)到醫(yī)院給科室下達(dá)的業(yè)務(wù)指標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益而順?biāo)浦邸?/p>

上述的例子在臨床工作中屢見不鮮，而擴(kuò)張性醫(yī)療與過度醫(yī)療的定義與區(qū)別在哪里，筆者的見解如下：我們常說的狹義的擴(kuò)張性醫(yī)療指的是醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，而廣義的擴(kuò)張性醫(yī)療也包涵在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的與疾病正確合理診療不匹配的項目，目前學(xué)術(shù)界對于擴(kuò)張性醫(yī)療尚無明確定義。學(xué)界中關(guān)于過度醫(yī)療的定義存在不同觀點，在法律范圍內(nèi)其被界定為一種醫(yī)療侵權(quán)行為，但其更側(cè)重于醫(yī)療行為對于患者的財產(chǎn)侵犯，由于醫(yī)療行為往往與患者人身安全權(quán)益相關(guān)，筆者較認(rèn)可杜治政[1]提出的過度醫(yī)療是指由于各種原因引起的超出疾病實際需要的診斷和治療行為或醫(yī)療過程。包括過度檢查、過度治療、過度護(hù)理。綜上，兩者的區(qū)別在于擴(kuò)張性醫(yī)療的覆蓋面更為廣泛，它不僅僅包括了我們常說的醫(yī)院擴(kuò)張，還包括醫(yī)療行為當(dāng)中的過度醫(yī)療內(nèi)容。

2 我國醫(yī)院擴(kuò)張的現(xiàn)狀

2.1 擴(kuò)張的形態(tài)

我國醫(yī)院擴(kuò)張模式大致可分為三種：單體式、聯(lián)合式和混合式擴(kuò)張。單體式擴(kuò)張是指在原醫(yī)院或增設(shè)新院址，通過增蓋大樓、增設(shè)科室或醫(yī)療服務(wù)項目、引進(jìn)大型和高端醫(yī)療設(shè)備等方式來擴(kuò)大醫(yī)院的規(guī)模。聯(lián)合式擴(kuò)張可以是通過收購、聯(lián)盟協(xié)作等方式形成醫(yī)療團(tuán)體，也可與不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互整合形成醫(yī)聯(lián)體。混合式擴(kuò)張則是兼具單體式和聯(lián)合式兩種擴(kuò)張方式。

2.2 擴(kuò)張的特點

2.2.1 公立醫(yī)院數(shù)量下降但規(guī)模增長迅速

2009年～2018年底，我國醫(yī)院從2009的20 291家增長至2018年的33 009家，床位數(shù)從2009年的312.08萬張增長至2018年的651.97萬張，其中公立醫(yī)院從2009年的13 850家下降為2018年的12 032家，公立醫(yī)院床位數(shù)從2009年的292.46萬張增長至2018年的480.22萬張，公立醫(yī)院10年間數(shù)量下降1 818家，但其床位數(shù)增長187.76萬張[2]。

2.2.2 大型公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位

《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2010年～2019年的數(shù)據(jù)顯示，2010年公立三級醫(yī)院1 284家[3]，2018年公立三級醫(yī)院2 548家，漲幅達(dá)98.4%；而2011年公立醫(yī)院800張床位以上的841家，2018年公立醫(yī)院800家床位以上的達(dá)到1 757家，漲幅約109%；而在這10年間，二級和一級公立醫(yī)院數(shù)量漲幅分別為39.3%和105.5%，三級醫(yī)院診療人次占各類醫(yī)院診療人次比例增加約7%，二級和一級醫(yī)院診療人次占各類醫(yī)院診療人次比例下降9%和增加0.8%，這說明目前大型公立醫(yī)院仍然占據(jù)了我國公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，但三級醫(yī)院的擴(kuò)張幅度要比一級、二級醫(yī)院擴(kuò)張幅度大，同時這也反映出我國醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)生了巨大的進(jìn)步。

2.2.3 超大型醫(yī)院的不斷出現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計，2014年以來，在我國床位數(shù)超過4 000張的超級醫(yī)院已經(jīng)超過10家[4]。近年來，由于醫(yī)保政策的不斷完善，外地轉(zhuǎn)診就醫(yī)已非難事，而現(xiàn)有的醫(yī)療體系與人民不斷增長的醫(yī)療水平需求之間的矛盾日益加深，小型城市及農(nóng)村病患井噴式涌入大型醫(yī)院，導(dǎo)致單體醫(yī)院不斷擴(kuò)張，超級醫(yī)院不斷涌現(xiàn)，這就背離了我國關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的總體目標(biāo)。

3 擴(kuò)張性醫(yī)療服務(wù)的主要表現(xiàn)

擴(kuò)張性醫(yī)療不僅僅表現(xiàn)為大型醫(yī)院的擴(kuò)張，在實際的醫(yī)療服務(wù)中也有許多表現(xiàn)。除了表現(xiàn)為醫(yī)療行為中的過度醫(yī)療如過度診斷、過度治療及過度護(hù)理，還表現(xiàn)為核心制度的淡化、醫(yī)療人才能力培養(yǎng)的不均等化及診療水平無法同質(zhì)化。

3.1 過度醫(yī)療表現(xiàn)

根據(jù)醫(yī)療過程中過度醫(yī)療的表現(xiàn)，可分為以下幾個方面：(1)放寬診斷的標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為醫(yī)師由于診療水平有限在對患者疾病的診斷過程中將正常體征和檢查結(jié)果誤認(rèn)為是疾病，從而實施一系列無效治療措施給服務(wù)對象造成財產(chǎn)及人身權(quán)益的損害，例如，兒科門診中遇到家屬在某醫(yī)院腦癱康復(fù)中心使用鎮(zhèn)靜藥物檢查頭顱MRI后被告知患有腦癱，建議進(jìn)行康復(fù)治療，實際從查體及影像檢查看卻無法達(dá)到腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)過度實施診斷方法。主要表現(xiàn)為醫(yī)生在對患者進(jìn)行疾病診斷的過程中，實施重復(fù)檢查或使用高檔醫(yī)療設(shè)備作為常規(guī)的疾病診斷手段或者進(jìn)行不必要的甚至對患者有害的檢查；例如，在肺栓塞的診察流程中，成本低創(chuàng)傷小的D-二聚體檢查被推薦用于肺栓塞中低?；颊叩某鹾Y，但越來越多的醫(yī)院常直接采用成本高且有輻射傷害的肺部血管造影，造成患者身體和經(jīng)濟(jì)的雙重傷害。(3)過度實施治療方案。主要表現(xiàn)為醫(yī)生在對患者疾病治療過程中實施不必要的、無效的、甚至有害的治療方案，例如，手術(shù)過程中使用不必要的耗材，清潔傷口手術(shù)后抗生素的濫用都會造成病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。(4)過度實施護(hù)理。主要表現(xiàn)護(hù)理人員在對患者護(hù)理工作中，實施不必要的或?qū)颊咝睦砘蛏碛泻Φ淖o(hù)理。例如，隨著輸液港、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)等便捷式輸液裝置出現(xiàn)，的確給需要反復(fù)輸液的患者減少了許多痛苦，但是實際工作中發(fā)現(xiàn)對一部分腫瘤科的患者由于腫瘤生長部位位于上腔靜脈，若植入PICC則有增加血栓的風(fēng)險，但護(hù)理人員穿刺置管之前未充分評估患者有無植入禁忌。

3.2 核心制度的淡化

國家衛(wèi)生健康委員會在2016年頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，其中為了規(guī)范全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，將其凝練為必須嚴(yán)格遵守的十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》[5]。但在實際醫(yī)療工作中，這十八項核心制度逐步淡化，各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對于核心制度的理解和認(rèn)識仍然存在區(qū)別與偏差，具體表現(xiàn)如下：(1)醫(yī)院三級查房制度流于表面，高級職稱的醫(yī)生因為需要應(yīng)對門診、手術(shù)及各種各樣的學(xué)術(shù)會議等工作無法參與晨間查房而由下級醫(yī)師主導(dǎo)，但在病程記錄里記錄的卻為主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房；(2)許多科室三、四級手術(shù)術(shù)前討論和疑難病例討論只是“一言堂”，對于疑難病例及三、四級手術(shù)，各個醫(yī)療組都以組內(nèi)高級職稱醫(yī)師水平為準(zhǔn)，且各個醫(yī)療組只負(fù)責(zé)組內(nèi)患者的診療，不與病區(qū)其余醫(yī)療組進(jìn)行溝通，而下級醫(yī)師在病歷系統(tǒng)里編造為進(jìn)行了疑難病例和三、四級手術(shù)術(shù)前的討論；另外在核查病歷時發(fā)現(xiàn)同一種四級手術(shù)的術(shù)前討論部分，每個病例的術(shù)前討論內(nèi)容大部分都是粘貼，沒有針對患者病情進(jìn)行討論，而只是參加人員和討論時間等來回變動而已；(3)在手術(shù)室的安全核查過程中，多數(shù)時候手術(shù)醫(yī)生手術(shù)當(dāng)日需要先完成晨起查房工作再進(jìn)入手術(shù)室，許多患者在進(jìn)入手術(shù)室時只是手術(shù)室護(hù)士或麻醉師帶入手術(shù)室，而無管床醫(yī)生的參與，甚至在手術(shù)切皮或操作前未核對手術(shù)部位，錯誤地進(jìn)行了手術(shù)，給患者帶來身體上的巨大傷害；如對某患者進(jìn)行肺部腫物穿刺錯誤地穿入了右側(cè)正常肺組織；(4)在醫(yī)療過程中的行為許多需要體現(xiàn)在病歷的書寫內(nèi)容中，但是由于多項核心制度的淡化，造成病歷的書寫內(nèi)容漏洞百出，例如，一位門脈高壓患者曾經(jīng)三次進(jìn)行開腹手術(shù)，而在現(xiàn)病史及既往史中毫無體現(xiàn)，而在體格檢查中書寫為腹部皮膚光整；另一直腸癌患者需行降結(jié)腸造瘺術(shù)，病歷中體格檢查書寫為腹部皮膚無疤痕；再如，某髖關(guān)節(jié)病變患者需進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者已進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前討論卻是進(jìn)行頸椎手術(shù)的術(shù)前討論內(nèi)容；在手術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的患者入檔病歷中無手術(shù)記錄，每天的病程記錄內(nèi)容幾乎一樣，均為隨手的復(fù)制粘貼。

3.3 醫(yī)療人才培養(yǎng)不均等化及診療水平無法同質(zhì)化

當(dāng)今中國的醫(yī)療人才培養(yǎng)大致為本科五年制臨床醫(yī)學(xué)、三年制碩士研究生以及四年制博士研究生，在各個醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)過程中，對于本科醫(yī)學(xué)教育大多為先進(jìn)行3年～4年的理論授課后再進(jìn)行1年的臨床實習(xí)，由于理論授課水平不同，加上大學(xué)附屬醫(yī)院臨床工作繁忙，部分科室或帶教教師無暇顧及本科生實習(xí)教學(xué)工作，而當(dāng)前嚴(yán)峻的就業(yè)形勢下學(xué)生自身面臨升學(xué)壓力，多數(shù)倦怠甚至放棄關(guān)鍵的臨床實習(xí)，造成醫(yī)學(xué)生在本科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的差距；而進(jìn)入碩士研究生及博士研究生階段后，由于導(dǎo)師均為大學(xué)附屬醫(yī)院臨床工作者，自身需要應(yīng)對繁重的臨床工作和各種各樣的學(xué)術(shù)會議，再加上各個導(dǎo)師自身的臨床和科研能力參差不齊，重視科研的導(dǎo)師讓學(xué)生多進(jìn)行科研工作卻忽略了對學(xué)生臨床思維及能力的培養(yǎng)，許多研究生在畢業(yè)工作進(jìn)入臨床時存在基本技能薄弱、病歷書寫不規(guī)范的問題而一時間很難適應(yīng)臨床工作；而重視臨床的導(dǎo)師讓學(xué)生泡在臨床，卻忽略了對學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，在現(xiàn)行職稱晉升和業(yè)務(wù)水平獎勵機(jī)制下他們很難完成科室的科研任務(wù)及自身職稱晉升。

在現(xiàn)行的奉行科研至上的獎勵政策及職稱晉升機(jī)制下，大學(xué)附屬醫(yī)院及科室為了提升自身業(yè)內(nèi)影響力需要進(jìn)行擴(kuò)張，對于年輕醫(yī)師的培養(yǎng)和考察更看重其發(fā)表論文的數(shù)量和獲得資助課題的等級，許多年輕醫(yī)師在參加工作順利申請到高級別的課題資助便可自行成立醫(yī)療組單獨管理患者，但是其從事臨床工作時間尚短，作為醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)能力不足，診療能力有限，無法單獨帶組勝任繁重而復(fù)雜的臨床工作，更無法給低年級醫(yī)師業(yè)務(wù)上的幫助，從而導(dǎo)致許多醫(yī)療事故的發(fā)生；再有科室對于年輕醫(yī)師的培養(yǎng)更注重臨床業(yè)務(wù)能力的提升，而忽略了其帶教能力的培養(yǎng)，作為大學(xué)附屬醫(yī)院的帶教教師沒有一定的教學(xué)經(jīng)驗，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的成長更無從談起。

4 我國醫(yī)療服務(wù)無序化擴(kuò)張的原因

4.1 政策導(dǎo)向與醫(yī)療體制支持

黨的十七大指出，要建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，直至目前基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，報銷比例不斷增長且報銷項目也逐步增多，但隨之而來的是醫(yī)保局出手控費(fèi)，并向各個醫(yī)院施展壓力，醫(yī)院再傳遞給醫(yī)生，這就造成了醫(yī)院的醫(yī)生一方面要為醫(yī)院創(chuàng)收，另一方面還不能超醫(yī)保費(fèi)用，這樣醫(yī)生只能通過增加患者的自費(fèi)項目來完成科室的指標(biāo)；隨著人們生活水平的提高，人民群眾日益增長對醫(yī)療資源的需求與供給之間不平衡不充分之間的矛盾也日益顯現(xiàn)，傾向于追求更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，人們在就醫(yī)過程中會優(yōu)先選擇醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量更高的三級醫(yī)院，這是公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張的內(nèi)在動力。在政策支持上，不同于發(fā)達(dá)國家，我國財政對公立醫(yī)院投人長期嚴(yán)重不足，2012年財政投入僅占衛(wèi)生部門醫(yī)院總支出比例的9%[6]，醫(yī)院自身業(yè)務(wù)收入成為公立醫(yī)院收入的主要來源，在巨大的經(jīng)濟(jì)壓力面前，公立醫(yī)院自身不得不進(jìn)行擴(kuò)張來維持和鞏固自身發(fā)展，這就造成了眾所周知的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度醫(yī)療”。此外，我國目前關(guān)于醫(yī)療行為監(jiān)管體制薄弱、政府相關(guān)部門治理能力不足、缺乏相關(guān)法律法規(guī)以及現(xiàn)有醫(yī)院效益評價體系等因素使得公立醫(yī)院的所有者虛化、資產(chǎn)管理職能虛置，長期缺乏有效監(jiān)管，這就成了公立醫(yī)院無序擴(kuò)張的內(nèi)在因素。我國醫(yī)療服務(wù)價格長期處于“二元化”模式，即基本醫(yī)療服務(wù)價格低于成本，而高等項目價格遠(yuǎn)高于成本，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價值沒有從收費(fèi)中體現(xiàn)，這又會激發(fā)醫(yī)院和科室追求高水平醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備來提升自身效益，并鼓勵醫(yī)生多收患者，實行醫(yī)療“快餐化”，這為我國公立醫(yī)院擴(kuò)張?zhí)峁┝送獠織l件。

4.2 醫(yī)療需求與醫(yī)療資源分配不均衡

我國的疆土幅員遼闊，歷史上便存在東西部、城市與農(nóng)村發(fā)展的不均衡，人口分布也相差較大，在改革開放以后貧富差距也逐步擴(kuò)大，加之我國人口老齡化進(jìn)程加快，慢性病負(fù)擔(dān)加重，但人們對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求卻在不斷增長；公立醫(yī)院大多位于我國中東部的大型城市，聚集著最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)，其在區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療地位短時期內(nèi)無法撼動，常吸引各個小型城市及農(nóng)村病患就醫(yī)；而另一方面基層醫(yī)院長期存在著醫(yī)療單位面積小、住院病床少及醫(yī)療檢查和檢驗設(shè)備陳舊、醫(yī)療衛(wèi)生人員短缺、能力不足的問題，且各個科室及部門之間不能有效地協(xié)同為人民健康服務(wù)，因此，基層醫(yī)院不能解決小型城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的醫(yī)療需求；而民營醫(yī)院的發(fā)展由于其自身常常存在缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)等問題而發(fā)展受阻。這就造成公立醫(yī)院主動或被動的在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行壟斷，其公益性質(zhì)淡化，促成目前醫(yī)療資源分配不均衡的形勢。

4.3 政府、醫(yī)院及個人利益驅(qū)動

在我國現(xiàn)階段市場經(jīng)濟(jì)的形勢下，市場競爭作為市場經(jīng)濟(jì)的基本特征。我國三級公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場競爭的主體在國家財政投入不足的先決條件下只能以自身業(yè)務(wù)收入作為收入來源謀求自身發(fā)展；目前公立醫(yī)院的規(guī)模不僅僅是自身技術(shù)實力和市場地位的象征，更是一個城市或地區(qū)醫(yī)療水平的標(biāo)志，地方政府往往采取默許或者鼓勵態(tài)度，在土地劃撥、資金借貸等政策上傾斜。公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張也是目前評價醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者政績的主要標(biāo)準(zhǔn)，另外，診療服務(wù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益也符合醫(yī)院職工的經(jīng)濟(jì)追求?，F(xiàn)行的醫(yī)院績效模式，只是醫(yī)院效益蛋糕分切，眾所周知醫(yī)院的業(yè)績完全來自于臨床科室，行政與后勤服務(wù)于臨床，但是實際上醫(yī)院的績效方案由行政部門制定，結(jié)果是醫(yī)護(hù)人員績效與業(yè)務(wù)量不成正比，醫(yī)院用績效激勵醫(yī)生導(dǎo)致過度診療，而醫(yī)藥代表用回扣刺激醫(yī)生，出現(xiàn)了許多大處方。

5 我國醫(yī)療服務(wù)無序化擴(kuò)張的危害

5.1 醫(yī)院社會公益性質(zhì)淡化

我國公立醫(yī)院的良性發(fā)展應(yīng)以承擔(dān)社會責(zé)任、解決疑難雜癥、為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才為考量的依據(jù)，但是當(dāng)前我國大型公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)中普遍將門診量、手術(shù)量、住院人次、年收入額作為醫(yī)院政績的考核指標(biāo)，此外一些醫(yī)院設(shè)立特需門診、特需病房、VIP病房，如某省婦幼保健院產(chǎn)科本就“一床難求”，為追求科室效益推出“產(chǎn)科VIP”病房，配備電視、冰箱、微波爐等優(yōu)質(zhì)設(shè)施，而床位費(fèi)用卻高達(dá)2 000元/天，對于普通家庭來講，如此高額的費(fèi)用讓其無力承擔(dān)只能候診等待床位，這種將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源無節(jié)制地出售給經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越的群體，毫無疑問背離了公立醫(yī)院是為大眾服務(wù)的公益單位的社會職責(zé)[7]。我國公立醫(yī)院在國家財政投入不足和自身資金有限的情況下，一般會選擇金融借貸、房產(chǎn)抵押等方式融措資金進(jìn)行擴(kuò)張，在承擔(dān)巨大本息還款壓力下，可能會誘發(fā)醫(yī)院過度逐利行為，如某中醫(yī)院因建立新院區(qū)規(guī)模過大，國家下?lián)芙ㄔO(shè)資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，只能向銀行和投資公司借貸，但自身收益不足以償還高額的借貸本息，因此便出現(xiàn)了拖欠醫(yī)護(hù)人員薪資，并動員醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“醫(yī)護(hù)貸”來幫助醫(yī)院還款，醫(yī)護(hù)人員迫不得已聯(lián)名上訪；面對高額還款壓力，醫(yī)院必然會以追求利益為目的，不僅僅損害了患者的權(quán)益，還讓醫(yī)院職工寒心。

5.2 浪費(fèi)醫(yī)療資源，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展

大型公立醫(yī)院無序擴(kuò)張在一定程度上雖說能促進(jìn)學(xué)科及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)自身醫(yī)院實力，但會不斷虹吸基層醫(yī)療資源，尤其是人才資源，造成醫(yī)療資源不均衡分布加劇的惡性循環(huán)，增加分級診療政策實施的難度；醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)方面，由于臨床治療不同于其他服務(wù)行業(yè)，盲目追求床位規(guī)模和大型設(shè)備而不考慮科學(xué)的發(fā)展和管理勢必會造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)院高等人才儲備增長速度無法與快速增長的醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。2018年我國衛(wèi)生費(fèi)用支出約5.91萬億，占國家GDP的6.57%，而2009年衛(wèi)生費(fèi)用支出1.75萬億，占國家GDP的5.03%，人均衛(wèi)生費(fèi)用提升了3.22倍[8]；國民經(jīng)濟(jì)收入花費(fèi)在醫(yī)療上，一方面是因為我國老齡化社會進(jìn)程加速，另一方面因為醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張，在部分病患身上的過度醫(yī)療所造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，而真正需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的病患卻得不到最積極有效的救治，它在一定程度上影響了國民經(jīng)濟(jì)的快速平穩(wěn)發(fā)展；如某三級醫(yī)院血液科通過在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費(fèi)用計入住院費(fèi)用；再如某醫(yī)院通過冒用他人醫(yī)療保障卡辦理住院，而醫(yī)?？萍芭R床醫(yī)生對患者身份審核不嚴(yán)，造成醫(yī)保基金流失。上述套取醫(yī)保費(fèi)用的例子屢見不鮮，這些行為毫無疑問是在鉆國家法律和醫(yī)保的空子，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，阻礙國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

5.3 損害患者權(quán)益，增加醫(yī)療風(fēng)險

擴(kuò)張性醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)在就醫(yī)過程中的診斷、治療和護(hù)理中，對于受到疾病折磨的病患來說，檢查和治療過程本身就會增加患者的痛苦，而若出現(xiàn)過度檢查諸如X線、CT等有輻射損傷或穿刺等侵入性檢查，血管支架、抗生素濫用等過度治療會給患者帶來更多的人身和財產(chǎn)損害。

對于大型公立醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)的無序化擴(kuò)張，造成醫(yī)護(hù)人員配備不足，各種事件層出不窮，如某醫(yī)院產(chǎn)婦跳樓事件，全國多家醫(yī)院兒科門診宣布停診；臨床工作量成倍加劇，只能依靠實習(xí)生、進(jìn)修生及規(guī)培生單獨管床，而這些醫(yī)務(wù)人員由于年資尚淺缺乏大量的臨床經(jīng)驗和實際操作能力，因此會造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)療安全更無法得以保證。

5.4 惡化醫(yī)患關(guān)系，損害醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

醫(yī)護(hù)人員本是救死扶傷的白衣天使，與人民群眾緊緊聯(lián)系在一起，而現(xiàn)實卻是醫(yī)患關(guān)系緊張，患者常常對醫(yī)生的診斷和治療持有懷疑態(tài)度。擴(kuò)張性醫(yī)療造成的人員配置不合理，使得醫(yī)護(hù)人員在面對自身學(xué)術(shù)和科研壓力的同時，不得不承擔(dān)更加高強(qiáng)度高負(fù)荷的臨床工作，過度壓力導(dǎo)致工作倦怠、效率下降或診療草率；國家財政投入不足，醫(yī)院收入主要依靠自身業(yè)務(wù)，醫(yī)護(hù)人員大多為高校碩士、博士畢業(yè)生，在經(jīng)受多年的高等教育之后才能自食其力，僅僅依靠工資不足以維持家庭生計，加之醫(yī)院施加科室業(yè)務(wù)相關(guān)的指標(biāo)，不得不多收患者、多開檢查、多開藥，這在實際臨床工作中容易引起醫(yī)患矛盾，惡化醫(yī)患關(guān)系，甚至發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，如抗擊疫情期間某醫(yī)院2名剛剛康復(fù)的新型冠狀病毒肺炎患者因覺得等候時間過長毆打CT室技師，再如某醫(yī)院患者感染新型冠狀病毒導(dǎo)致死亡，家屬無法接受而毆打醫(yī)生并撕破醫(yī)護(hù)人員其口罩和防護(hù)服，諸如此類傷醫(yī)事件層出不窮。

今年的新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以后，來自全國各地的醫(yī)護(hù)人員自愿提出申請馳援武漢人民，被人民稱為“逆行者”、新時代“最可愛的人”，這極大地改變了醫(yī)護(hù)人員在老百姓心目中的形象，也鼓舞和寬慰了醫(yī)護(hù)人員的心。但當(dāng)前擴(kuò)張的醫(yī)療服務(wù)造成的影響依然根深蒂固，這種以牟利為目的的擴(kuò)張損害了醫(yī)院在人民心中的形象，不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，更危害我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

6 控制醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張的建議

為深化我國醫(yī)療體制改革，2021年兩會期間通過的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的未來發(fā)展提出了明確目標(biāo)要求：堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，加快建設(shè)分級診療體系；在上述政策指引下筆者認(rèn)為可以在以下幾個方面控制醫(yī)療服務(wù)的無序化擴(kuò)張。

6.1 促進(jìn)醫(yī)療資源均衡分配

當(dāng)前我國正處于醫(yī)療體制改革的攻堅時期，當(dāng)前我國基層醫(yī)院存在投入不足、醫(yī)生隊伍基本能力不全等問題。針對這些問題，首要的是解決醫(yī)護(hù)人員的問題，目前雖說有定向免費(fèi)基層醫(yī)生培訓(xùn)，但相對來說人才較少，因此應(yīng)該加強(qiáng)對基層人員的培訓(xùn)，充分利用大型三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立的醫(yī)聯(lián)體，扶持縣級醫(yī)院，讓優(yōu)質(zhì)專家資源充分下沉，帶動其學(xué)科發(fā)展，建設(shè)縣域三級醫(yī)院；并以縣域龍頭醫(yī)療單位為主體，建立緊密結(jié)合型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，以縣帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)帶村，同時通過加強(qiáng)信息化發(fā)展，讓更多的基層醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力通過公共平臺得到提升，例如，召開學(xué)術(shù)會議應(yīng)給予基層醫(yī)務(wù)人員減免注冊費(fèi)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺免費(fèi)共享一些重大疾病或疑難病的最新進(jìn)展或優(yōu)質(zhì)專家線上指導(dǎo)，建立激勵機(jī)制鼓勵基層醫(yī)護(hù)人員提升業(yè)務(wù)能力，要留住基層醫(yī)院的“守門人”，松綁編制制度，加強(qiáng)激勵引導(dǎo)；此外，要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，首先在設(shè)備上要跟得上，讓人民群眾在家門口就能做一些基礎(chǔ)的檢查。

很長時間以來大眾的就醫(yī)習(xí)慣就是崇尚名醫(yī)，名醫(yī)手到病除，大病小病要到大醫(yī)院去，無原則地追求大醫(yī)院就診，基層醫(yī)院信不過?，F(xiàn)在許多醫(yī)院實行預(yù)約就診制度以及層級診療制度，這大大緩解了患者看病難的窘境，但要想真正解決這一問題還是要積極引導(dǎo)患者下沉就醫(yī)，如推行分級診療制度，診斷明確的常見病患者或慢性病患者在基層進(jìn)行治療，疑難重癥病例再轉(zhuǎn)診至大型醫(yī)院就診，但這一制度在實際實施過程中卻舉步維艱，根本原因還是基層醫(yī)院里缺少能夠擔(dān)任首診和“守門人”的優(yōu)秀全科醫(yī)生；推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過個性化和精細(xì)化的服務(wù)，為患者提供疾病預(yù)防、健康教育，讓群眾少生病或不生病，才能讓患者相信基層醫(yī)院，這樣就能很好地發(fā)揮有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作用，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

此外，推動國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)具有長遠(yuǎn)的意義，通過建立國家區(qū)域醫(yī)療中心可針對不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和醫(yī)療服務(wù)需求統(tǒng)籌規(guī)劃，以宏觀調(diào)控對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置。2017年，原國家衛(wèi)計委頒發(fā)的《國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃的通知》從制度上推進(jìn)了國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)[9]，提出要完善區(qū)域間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，逐步實現(xiàn)區(qū)域分開，推動公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，建立符合我國國情的分級診療制度。

6.2 加大公立醫(yī)院投入，改革薪酬及績效考核制度

縱觀國際上較好的衛(wèi)生健康治理體系，都是公立醫(yī)院占主導(dǎo)保證基本醫(yī)療，而私立醫(yī)院為輔滿足人們多元化就醫(yī)需求，這是由醫(yī)療行業(yè)公益的本性決定的；而醫(yī)療行業(yè)要想回歸公益必須依靠公立醫(yī)院，但當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營基本靠自身創(chuàng)收，政府財政部門對于公立醫(yī)院的財政投入主要是基建和大型設(shè)備，扶持力度不足的后果就是公立醫(yī)院只能通過追逐利益維持自身運(yùn)營，因此加大財政投入是讓醫(yī)院回歸公益的唯一途徑。

中國的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)受住了新冠疫情的考驗，事實證明他們是全心全意為人民服務(wù)的公仆，而非昧著良心只為斂財?shù)摹昂谛尼t(yī)生”。但現(xiàn)行的醫(yī)護(hù)人員的收入來源是工資加科室獎金，高強(qiáng)度的臨床工作與收入不成正比，反觀一些行業(yè)不作為卻拿著優(yōu)厚的工資。2019年的一項調(diào)查顯示超過70%的醫(yī)生認(rèn)為他們的收入與工作量不符，而其中約19.79%的醫(yī)生覺得嚴(yán)重不匹配。2019年，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《全國2800多家公立醫(yī)院開展薪酬制度改革試點》，要求落實好“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。

眾所周知的“三明醫(yī)改”很成功，它是醫(yī)改頂層設(shè)計的局部嘗試，在醫(yī)療上打破現(xiàn)有薪酬制度，推行目標(biāo)年薪，將社會平均工資3倍作為標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)務(wù)人員待遇；實行醫(yī)保控費(fèi)，打包給總醫(yī)院；實行藥品招標(biāo)，擠壓藥品耗材水分，反哺醫(yī)院提升醫(yī)務(wù)人員待遇[10]。借鑒于“三明醫(yī)改”的經(jīng)驗，提高醫(yī)護(hù)人員待遇，首先要改革醫(yī)護(hù)人員薪酬制度，完善公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核和薪酬分配方法，薪酬總量不與藥品、耗材等掛鉤，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)編外人員薪酬待遇，堅持同工同酬原則；政府要加大對醫(yī)院的財政投入，幫助醫(yī)院提升醫(yī)務(wù)人員待遇。

6.3 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，改進(jìn)醫(yī)保支付方式

當(dāng)前醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用大多數(shù)來自于診查費(fèi)及藥品耗材費(fèi)用，而真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用占比卻不高，這其中的原因有兩個，第一是價格調(diào)整不到位，對于醫(yī)務(wù)人員操作和手術(shù)費(fèi)用往往定價不明或收費(fèi)過低，這無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，另一方面藥品醫(yī)用耗材等采購價格由于博弈能力大小不同，單個醫(yī)院沒有能力打破供應(yīng)廠家的壟斷地位，對于級別較低的醫(yī)院與廠家談判能力較弱，一旦要求降價可能面臨著斷貨的風(fēng)險，這不利于基層醫(yī)院的發(fā)展。因此，政府部門應(yīng)該積極調(diào)整醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價格，而對于藥品和耗材要公開統(tǒng)一招標(biāo)，對于定價不合理的供貨商要求其調(diào)整價格并整改供貨方式，徹底切斷中間商的利益鏈條，這樣既能提升醫(yī)務(wù)人員待遇，又能為醫(yī)保節(jié)余資金，讓醫(yī)保政策更好地為人民服務(wù)。

現(xiàn)階段的醫(yī)保支付方式已很大程度上改善了人們看病貴的問題，但是也滋生出了新的問題，例如，近些年屢見不鮮的“套取醫(yī)?！爆F(xiàn)象，許多癌癥患者化療藥物價格昂貴無法報銷等。在深化醫(yī)保制度改革的背景下，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保支付能力相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式尤為重要，逐步實行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等，引導(dǎo)醫(yī)院由原來的追求利潤最大化轉(zhuǎn)向追求成本最小化[11]；此外完善大病醫(yī)保政策，將更多重大疾病納入至醫(yī)保賠付項目之中，降低基層醫(yī)院起付線，提高報銷比例能被動引導(dǎo)病患至基層醫(yī)院就醫(yī)。

6.4 發(fā)揮政府監(jiān)督和管理職能

長期以來我國醫(yī)改步履蹣跚，而醫(yī)療行業(yè)管理更是呈現(xiàn)“九龍治水”的現(xiàn)象，有關(guān)醫(yī)療的政府職能分散在各個部門，在具體事宜上表現(xiàn)為協(xié)調(diào)難度增加，權(quán)責(zé)分工不明導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)無序化擴(kuò)張無法得到有效監(jiān)管，因此要首先明確各個政府部門與醫(yī)院管理者之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，另外改革醫(yī)院監(jiān)督和管理評價體系和評審制度，將醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果以及群眾對于醫(yī)療服務(wù)的評價結(jié)果等指標(biāo)納入醫(yī)院績效評價體系，并且建立相應(yīng)的獎懲制度，對于引領(lǐng)醫(yī)療體制改革的模式政府部門要合理引導(dǎo)并以實際為基礎(chǔ)建立試點，而對于已經(jīng)落后的醫(yī)院管理模式及醫(yī)療行為要責(zé)令整改；還要從政策上督促醫(yī)院從重視規(guī)模和投入的做大發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晝?nèi)涵和效率的做強(qiáng)發(fā)展模式[12]。發(fā)揮政府部門的職能還要強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等資源配置制度的約束性，通過立法、經(jīng)費(fèi)、組織、監(jiān)督、問責(zé)等保障規(guī)劃的權(quán)威性和強(qiáng)制力，建立健全規(guī)劃監(jiān)測和評估制度，發(fā)揮其對資源配置的導(dǎo)向性作用。此外還要明確醫(yī)院的公益性功能定位，充分發(fā)揮在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，從而引導(dǎo)群眾的就診行為和就診習(xí)慣，逐步建立與完善新型的醫(yī)療服務(wù)體系[13]。

綜上，我國的醫(yī)療體制改革只有通過政府多種手段控制大型公立醫(yī)院無序化擴(kuò)張，扶持縣級醫(yī)院發(fā)展，帶動社區(qū)及村衛(wèi)生院，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，提升醫(yī)療人員待遇，建立合理的分級診療制度，充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)督和管理職能，才能控制醫(yī)療的無序化擴(kuò)張，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及過度醫(yī)療的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員治病救人的光輝形象，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，維持醫(yī)院的公益性質(zhì)來保障人民的健康。