青少年近視危險(xiǎn)因素及防控措施現(xiàn)狀

尚博宇，王帥，院一凡，程明杰，刁品文，虹霏，朱丹

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010030； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，呼和浩特 010030)

目前全球近視患者基數(shù)相當(dāng)龐大，且有逐年升高的趨勢(shì)，近視已成為全球性的公共健康問題。據(jù)2013—2019年全球多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，亞洲青少年的近視率高達(dá)60%，遠(yuǎn)高于世界其他地區(qū)[1]。我國(guó)青少年近視的發(fā)展趨勢(shì)不容樂觀，根據(jù)2018年全國(guó)兒童青少年近視調(diào)查結(jié)果顯示，青少年總體近視率為53.6%，其中小學(xué)生近視率約為36%，初中生約為71.6%，高中生約為81%[2]。我國(guó)青少年近視患病人數(shù)逐年增多，患病比例逐年增大，且女性患病率高于男生，城市高于農(nóng)村，近視發(fā)病年齡提前，其發(fā)生后又有不斷進(jìn)展的特點(diǎn)[3-6]。近視一旦發(fā)生即不可逆轉(zhuǎn)，隨著近視程度加重，發(fā)生近視致盲性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響視覺健康[7-9]。目前近視的發(fā)病原因仍未完全闡明，也未能達(dá)到根治水平，亟待通過大量流行病學(xué)調(diào)查和科學(xué)研究追根溯源，尋找早期有效預(yù)防手段。影響青少年近視的危險(xiǎn)因素較多，其本質(zhì)是遺傳易感性與環(huán)境暴露互相作用的結(jié)果。由于近視發(fā)病后無法根治，最佳的應(yīng)對(duì)方法是提高防范意識(shí)、明確危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危因素采取有效的防控手段?，F(xiàn)就青少年近視的危害、危險(xiǎn)因素及防控措施予以綜述。

1 近視對(duì)青少年的危害

青少年時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育、心智成長(zhǎng)的關(guān)鍵階段，也是學(xué)習(xí)知識(shí)和接觸社會(huì)的重要時(shí)期。近視是危害青少年視力健康的首要因素，高度近視會(huì)引發(fā)近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及開角型青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，而低中度近視也會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。即使輕度近視，也是并發(fā)視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜萎縮、青光眼、飛蚊癥等眼科疾病的重要誘因[11-13]。

治療近視最常用的方法是佩戴框架眼鏡，有部分患者對(duì)鏡框過敏出現(xiàn)丘疹、皮膚瘙癢等癥狀甚至影響容貌美觀。目前越來越多的青少年喜愛佩戴角膜接觸鏡，即隱形眼鏡，但由于直接與結(jié)膜接觸和通透性欠佳等，易導(dǎo)致眼睛瘙癢紅腫、結(jié)膜充血、巨大乳頭性結(jié)膜炎等[14]。以上近視對(duì)青少年的危害應(yīng)引起重視。

2 近視發(fā)生發(fā)展的不可控因素

近視的發(fā)生發(fā)展與遺傳、年齡、父母生育年齡、性別等因素密切相關(guān)，預(yù)防這些不可控因素有助于降低近視發(fā)病率。

2.1近視與遺傳因素 父母雙方近視其子女患近視的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，近視發(fā)病有家族聚集傾向。近視受多個(gè)基因相互作用共同影響，與近視發(fā)生發(fā)展有關(guān)的多個(gè)基因位點(diǎn)已被證實(shí)，如MYP系列基因、同源框蛋白A9、細(xì)胞色素C氧化合成酶2等基因會(huì)遺傳給下一代，因此下一代發(fā)生高度近視的可能性增加[15-17]。一項(xiàng)對(duì)賓夕法尼亞州阿米什家庭近視的全基因組研究發(fā)現(xiàn)，近視與12q15、8q21.3和5p15.33顯著相關(guān)[18]。親子代際研究、雙生子試驗(yàn)以及基因位點(diǎn)鎖定試驗(yàn)也證實(shí)近視的發(fā)病與遺傳基因顯著相關(guān)[19-21]。

2.2近視與年齡 隨著年齡的增長(zhǎng)，近視患病率呈非線性增高。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)青少年小學(xué)、初中、高中近視率分別為36%、71.6%、81%[2]。我國(guó)不同省市地區(qū)兒童青少年在不同學(xué)齡段近視患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果同樣反映出近視患病率與年齡呈正相關(guān)[22-27]。華東地區(qū)幼兒園、小學(xué)、初中、高中學(xué)齡段近視患病率分別為12%、37%、77%、87%[23]，江西省分別為15.6%、30.0%、67.1%、79.6%[24]，江蘇省無錫市分別為11.2%、44.9%、84.5%、92.8%[25]，湖北省仙桃市分別為11.8%、37.4%、72.0%、88.2%[22]，山西省高平市分別為7.18%、56.54%、89.81%、92.21%[26]，晉中市平遙縣分別為25.9%、68.6%、76.0%、75.1%[27]，以上不同省市地區(qū)兒童青少年各學(xué)段的近視患病率數(shù)據(jù)雖有差異，但學(xué)齡段越大，近視率越高。

2.3近視與父母生育年齡 父母生育年齡越大，其后代患近視的風(fēng)險(xiǎn)越高，近視后近視程度也越高。Lin等[28]通過分析北京市區(qū)學(xué)生屈光不正與父母生育年齡的關(guān)系，證明了子女近視程度與母親生育年齡呈正相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)性在母親生育年齡>35歲時(shí)更強(qiáng)。Jin等[29]發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的與小兒高度近視相關(guān)的基因basigin(Ok blood group)，該基因突變與父親年齡呈正相關(guān)，并推測(cè)父母年齡較大可能會(huì)增加該基因突變率，從而導(dǎo)致子女高度近視。

2.4近視與性別 多項(xiàng)研究表明，近視與性別相關(guān)，各年齡段女生的近視率均高于男生[23,30]。祁軍[30]發(fā)現(xiàn)江蘇海州區(qū)小學(xué)、初中、高中的男生近視率分別為35.27%、73.76%和90.91%，而女生的近視率分別為42.95%、86.8%和95.29%，各學(xué)齡段女生近視患病率均高于男生。Wang等[23]在浙江省義烏市進(jìn)行了一項(xiàng)基于學(xué)校的橫斷面研究，包括18個(gè)學(xué)校的4 801名學(xué)生，發(fā)現(xiàn)女生和男生的平均近視度數(shù)分別為-2.7 D和-2.5 D，女生和男生近視率分別為67.7%和59.4%，女生的近視度數(shù)更高，同時(shí)近視率也更高。其原因可能為女性青春期較同齡男性出現(xiàn)早，青春期時(shí)生長(zhǎng)激素、性激素等分泌增多使體格與第二性征發(fā)育增快，眼部同樣存在這些激素受體，在這些激素介導(dǎo)下促使眼軸變長(zhǎng)，導(dǎo)致近視。此外，女性生性好靜，娛樂方式多以室內(nèi)運(yùn)動(dòng)為主，與男生相比，戶外光照攝取減少，近距離用眼時(shí)間增加，同樣促進(jìn)近視的發(fā)生。

3 近視發(fā)生發(fā)展的可控因素

近視的發(fā)生具有可控性，與照明條件、近距離用眼、戶外運(yùn)動(dòng)、城鄉(xiāng)差別、血清25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]水平等密切相關(guān)。

3.1近視與照明條件 照明條件對(duì)近視的影響主要表現(xiàn)為光照強(qiáng)弱與照明燈種類兩方面。人們生活方式的改變導(dǎo)致光環(huán)境發(fā)生了巨大變化，照明條件在近視的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Wen等[31]研究證實(shí)，暴露于>3 000 lux的光照條件下，有助于抑制近視的發(fā)展。室外晴天蔭蔽處光照強(qiáng)度約為15 000 lux,而室內(nèi)照明條件大多<1 000 lux，室外光照充足可能是參加戶外運(yùn)動(dòng)能抑制近視的主要原因[32-33]。Pan等[34]對(duì)2 346名使用LED燈、白熾燈和熒光燈做家庭作業(yè)的13～14歲中國(guó)兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，使用LED燈做作業(yè)的兒童近視的患病率更高且眼軸長(zhǎng)度更長(zhǎng)。既往在大鼠和雞的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，低頻閃爍光刺激可誘發(fā)近視，與白熾燈和熒光燈相比，LED燈含有更多低頻可見閃爍，這可能是使用LED燈更易近視的原因[35]。研究表明，除強(qiáng)光照射外，昏暗的燈光刺激視桿細(xì)胞通路對(duì)人類近視也有潛在的保護(hù)作用[36]，值得進(jìn)一步研究。

3.2近視與近距離用眼 研究表明，近距離工作、學(xué)習(xí)、讀書等不科學(xué)的用眼姿勢(shì)是誘發(fā)近視的危險(xiǎn)因素。兒童近視多因素調(diào)查顯示，觀看電視距離<3 m，閱讀書籍距離<20 cm，筆尖距指尖距離<2 cm等與兒童近視顯著相關(guān)[37]。陳思鏵[38]對(duì)邯鄲市區(qū)小學(xué)生的近視因素進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，在學(xué)習(xí)時(shí)眼睛距離書本距離為<15 cm、15～30 cm、>30 cm時(shí)，近視的發(fā)病率分別為38.9%、27.9%、16.7%。以上研究說明，近距離用眼是近視發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且隨著用眼距離逐漸變近，患近視風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。其原因可以歸結(jié)為：近距離視物時(shí)需要較高的調(diào)節(jié)能力和較快的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度，迫使睫狀肌和眼外肌超負(fù)荷工作進(jìn)而導(dǎo)致痙攣；長(zhǎng)時(shí)間近距離視物可使調(diào)節(jié)靈敏度不可逆性降低，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備大量消耗，調(diào)節(jié)滯后(調(diào)節(jié)需求與調(diào)節(jié)反應(yīng)之差)增加，導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度調(diào)節(jié)紊亂，眼長(zhǎng)軸變長(zhǎng)，誘發(fā)近視[39-40]。

3.3近視與戶外運(yùn)動(dòng) 大量研究認(rèn)為，參加戶外運(yùn)動(dòng)可抑制近視的發(fā)生發(fā)展[41-43]。He等[44]研究顯示，學(xué)生每天放學(xué)后增加40 min的體育運(yùn)動(dòng)且周末與寒假暑假堅(jiān)持進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，3年間試驗(yàn)組學(xué)生比對(duì)照組近視少增長(zhǎng)-0.17 D。Read等[33]研究結(jié)果顯示，近視組兒童的日間可見光暴露量明顯小于正視組。由此可知，戶外運(yùn)動(dòng)與近視有關(guān)，且隨著戶外運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間的增加，青少年近視患病風(fēng)險(xiǎn)有所降低。視網(wǎng)膜釋放一種名為多巴胺的神經(jīng)遞質(zhì)，其能有效減緩眼軸變長(zhǎng)，發(fā)揮保護(hù)視力的作用，增加戶外運(yùn)動(dòng)進(jìn)而增加光照，顯著提高多巴胺的釋放，從而保護(hù)視力[45]。此外，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加可以相對(duì)減少閱讀、書寫等易導(dǎo)致眼部疲勞的行為，使眼部肌肉充分休息，達(dá)到抑制近視發(fā)生發(fā)展的目的。

3.4近視與城鄉(xiāng)差別 國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)城市青少年近視患病率高于農(nóng)村。在我國(guó)，發(fā)達(dá)城市的中小學(xué)生近視率較高，如北京地區(qū)12歲兒童近視患病率為70.9%[46],而農(nóng)村地區(qū)近視率相對(duì)較低，西藏墨脫縣為15.00%[47]、湖北省通城縣為15.59%[48]、重慶永川地區(qū)為14.87%[49]。湖北省進(jìn)行小學(xué)生近視情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，省會(huì)城市患病率最高，其次是非省會(huì)城市，而農(nóng)村地區(qū)近視患病率最低[50]。童星[51]對(duì)南京市初中生家庭背景分析結(jié)果顯示，背景等級(jí)越高的家庭，孩子的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)也越重，父母的工作和文化水平與孩子的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。國(guó)外也有類似報(bào)道，F(xiàn)oster和Jiang[52]研究發(fā)現(xiàn)，家庭教育對(duì)于孩子近視的發(fā)病率有很大影響。此外，農(nóng)村孩子的娛樂方式以戶外活動(dòng)為主，城市孩子多以手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品為主，同樣促進(jìn)了近視的發(fā)生發(fā)展。

3.5近視與血清25(OH)D水平 血清25(OH)D有多種來源，維生素D3可以通過陽(yáng)光照射后在皮膚中形成，也可以通過攝取脂肪類魚類后獲取，維生素D2來源于攝入含有酵母和真菌的食物，這兩種前體在肝臟中羥基化成為25(OH)D。Tideman等[53]對(duì)幼兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平、眼軸長(zhǎng)度與近視顯著相關(guān)，血清25(OH)D水平較低的兒童眼軸較長(zhǎng)，而血清25(OH)D水平高的兒童發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)較低，并且在校正室外暴露因素后，這種關(guān)聯(lián)仍較顯著，說明血清25(OH)D水平對(duì)近視的發(fā)病有直接影響。

4 近視的防控

近視的發(fā)生發(fā)展是多種可控與不可控危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。近視發(fā)生的不可控因素不易改變，對(duì)可控因素的早防、早控是降低近視患病率的有效途徑。

4.1改善照明條件和用眼強(qiáng)度 適當(dāng)提高用眼環(huán)境的光照亮度，改變用眼習(xí)慣，避免用眼過度，可明顯減少近視的發(fā)生[54]。學(xué)校方面，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)加強(qiáng)整改措施，積極改善學(xué)生學(xué)習(xí)的照明條件，在教室中燈光應(yīng)滿足照度均勻優(yōu)質(zhì)、避免炫光刺目、顯色指數(shù)>80以及減少藍(lán)光危害，符合GB 7793《中小學(xué)教室采光和照明衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[55]。相關(guān)責(zé)任人應(yīng)加強(qiáng)眼保健操等預(yù)防近視活動(dòng)的督促工作，在長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度用眼后做眼保健操，按摩眼部穴位并結(jié)合中藥敷貼法以緩解眼部疲勞[56]。家庭方面，鼓勵(lì)家長(zhǎng)為兒童營(yíng)造光強(qiáng)度>3 000 lux的光照條件[32]，照明燈光應(yīng)改為白熾燈或熒光燈，避免使用LED燈[34]。改善外界照明條件，自身學(xué)會(huì)勞逸結(jié)合，避免高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間用眼，有益于視力的保護(hù)。

4.2保持科學(xué)用眼距離 用眼距離過近是近視的危險(xiǎn)因素，可顯著增加近視發(fā)病率。近距離閱讀、學(xué)習(xí)以及生活中的視距偏短均屬于近距離用眼的范疇[57]。根據(jù)教育部《中小學(xué)學(xué)生近視眼防控工作方案》(教體藝[2008]7號(hào))文件及各類有關(guān)研究顯示，科學(xué)護(hù)眼距離為眼睛距離書本應(yīng)在30 cm以上。在天津市中小學(xué)生讀寫距離調(diào)查中，日常讀寫距離在30 cm以上的學(xué)生僅占15.3%[54]，由此可見用眼距離不規(guī)范的現(xiàn)狀亟待解決。青少年自身要從小養(yǎng)成良好的讀寫坐姿和作業(yè)坐姿：即“三個(gè)一”(書面距眼保持一尺、手指距筆尖保持一寸、身距桌邊保持一拳)，及時(shí)改掉握筆姿勢(shì)低、看書看電視距離近等不良習(xí)慣。以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的社會(huì)各界人士，應(yīng)大力宣傳如何養(yǎng)成科學(xué)用眼習(xí)慣和長(zhǎng)期近距離用眼的危害；通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、自媒體、網(wǎng)絡(luò)等途徑加大宣傳教育力度，定時(shí)定期舉辦愛眼護(hù)眼活動(dòng)，進(jìn)行近視科普講座。

4.3增強(qiáng)戶外運(yùn)動(dòng) 進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)、增加戶外光照能夠預(yù)防近視發(fā)生并延緩近視進(jìn)展[58]。增加戶外運(yùn)動(dòng)尤其是增加“小球運(yùn)動(dòng)”，如乒乓球、羽毛球等。在進(jìn)行“小球運(yùn)動(dòng)”時(shí)，因?yàn)榍蝮w積小、速度快，需要運(yùn)動(dòng)者眼球快速轉(zhuǎn)動(dòng)、迅速調(diào)節(jié)，做出快速準(zhǔn)確的判斷，從而使眼部的睫狀肌得到充分的鍛煉，預(yù)防視力下降[41]。當(dāng)增加陽(yáng)光直射下的戶外運(yùn)動(dòng)量時(shí)，充足的陽(yáng)光照射可增加機(jī)體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)分泌多巴胺，從而抑制眼軸變長(zhǎng)。青少年應(yīng)保證每周不少于11 h的總戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間[59]，這有助于青少年視力的保護(hù)。

4.4合理使用阿托品滴眼液 阿托品作為較早用于控制近視的藥物，其臨床效果已在循證醫(yī)學(xué)中得到肯定[60]。李靜一等[61]、何良波[62]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用阿托品滴眼液可以有效抑制眼軸變長(zhǎng)，改善青少年近視程度，降低近視的發(fā)展速率。阿托品是一種非選擇性M受體拮抗劑，對(duì)鞏膜上膽堿能受體效應(yīng)器具有高效的阻滯作用，能有效緩解睫狀肌的高度緊張狀態(tài)，干擾鞏膜重塑[63]達(dá)到控制近視的目的。但阿托品對(duì)眼組織的具體作用機(jī)制和作用部位尚未明確[64]。阿托品滴眼液對(duì)于瞳孔直徑、眼軸長(zhǎng)度、適應(yīng)性的影響與阿托品用量有關(guān)，低濃度阿托品療法作為一種新型療法，是最有效的干預(yù)措施之一[65]。值得注意的是，阿托品滴眼液的不科學(xué)使用會(huì)導(dǎo)致近視力模糊、畏光、過敏與停藥反應(yīng)等不良反應(yīng)，所以在使用中要遵醫(yī)囑，切忌盲目使用[66]。Yam等[67]對(duì)438名4～12歲近視度數(shù)至少為-1.0 D的兒童進(jìn)行為期1年的0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液近視治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.05%阿托品在控制近視發(fā)展和眼軸增長(zhǎng)中效果最佳，且?guī)缀鯚o不良反應(yīng)和停藥后的反彈現(xiàn)象。因此，低劑量、遵醫(yī)囑、科學(xué)使用阿托品滴眼液是一種有效防控措施。

4.5進(jìn)行科學(xué)有效光學(xué)矯正 角膜塑形鏡與框鏡眼鏡是兩種有效的光學(xué)矯正手段。對(duì)于青少年高度近視的治療，角膜塑形術(shù)聯(lián)合佩戴框鏡可顯著提高視力的恢復(fù)效果，更好地防止近視的發(fā)展[68]。角膜塑形鏡是采用逆幾何設(shè)計(jì)原理，運(yùn)用高透氧量、高硬度的材料制作而成的特殊鏡片。通過每晚夜間佩戴使角膜前結(jié)構(gòu)發(fā)生形變，促進(jìn)角膜屈光度恢復(fù)，從而使白天視力恢復(fù)正常。長(zhǎng)期科學(xué)規(guī)范佩戴角膜塑形鏡可使周邊產(chǎn)生近視性離焦，控制近視屈光度，達(dá)到有效控制近視增長(zhǎng)的目的，且不良反應(yīng)小[69-70]。框鏡眼鏡原理簡(jiǎn)單，其運(yùn)用凹透鏡使光線重新聚焦于視網(wǎng)膜上，從而看清遠(yuǎn)處物體，框鏡眼鏡分為單光、雙光、多焦鏡，因具有成本低、佩戴方便、效果明顯以及不會(huì)引起干眼癥、角膜感染等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)薈萃分析表明，多焦框架眼鏡抑制近視進(jìn)展的效果在6個(gè)月達(dá)到最大化，之后則會(huì)降低，表明近視的矯正與防控必須在較短的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估且修改方案才能保證效果[71]。

5 小 結(jié)

青少年近視的危險(xiǎn)因素涉及多個(gè)方面，除遺傳因素、年齡因素、母親生育年齡因素、性別因素等不可控因素外，生活方式改變、用眼強(qiáng)度改變、學(xué)習(xí)模式改變等因素可以通過自身防控來降低近視危險(xiǎn)因素所帶來的危害。近視防控應(yīng)該堅(jiān)決落實(shí)三級(jí)預(yù)防措施，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。有關(guān)部門組織應(yīng)積極開展愛眼護(hù)眼科普講座，普及近視防控教育，定期為醫(yī)療條件受限地區(qū)青少年提供視力檢查，不斷提高青少年自身及其父母對(duì)近視的認(rèn)知度和重視度，有效改善青少年近視日趨加重的現(xiàn)狀。雖然目前近視的病因尚未完全清楚，但相關(guān)研究正大量開展，未來可為近視的防控甚至根治提供更多的依據(jù)和方法。