腺樣體肥大非手術治療的研究進展

楊翠紅

腺樣體肥大(adenoidal hypertrophy，AH)是兒童耳鼻喉科常見病，其發(fā)病率為2%～3%，可導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive apnea syn drome，OSAS)、鼻竇炎、分泌性中耳炎、聽力下降、生長遲緩和顱面異常等[1-2]。其主要的治療方式是手術切除。有研究者利用馬爾科夫模型對AH進行藥物治療與手術治療的成本效果分析，從支付意愿閾值分別在中國和美國的模擬實驗比較中發(fā)現手術更具有成本效益，對于癥狀嚴重患兒手術更劃算[3]。隨著科技發(fā)展和手術技術水平的提高，目前腺樣體手術多采用低溫等離子消融，出血少復發(fā)率低，但麻醉風險拔管困難，術后出血、鼻咽狹窄、腭咽閉合不全等仍可能發(fā)生[4-5]。為此，很多學者也在積極地研究更為安全有效的非手術治療AH的方法，本文對AH非手術治療的研究進展做如下綜述。

1 AH病因

AH的病因尚未完全闡明。

1.1 炎癥刺激 常見的是急、慢性鼻咽炎的反復刺激，研究發(fā)現在扁桃體和腺樣體的表面存在黏附的生物膜。生物膜是一種獨特的、由基質包裹的單種或多種細菌組成的菌落，附著在生物或非生物表面[6-8]。慢性扁桃體炎和腺樣體炎患者中生物膜的存在比例明顯高于單純扁桃體/腺樣體肥大梗阻的患者，表明生物膜的存在與慢性炎癥有關[7]。

1.2 過敏原刺激 研究表明AH和過敏有關，這是由于鼻黏膜的過敏性炎癥延伸至腺樣體黏膜[9]。過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的兒童似乎比非過敏性兒童更易患AH[10-11]。在Modrzynski等[12]研究中發(fā)現，AH在過敏性疾病(AR、支氣管哮喘或特應性皮炎)中的發(fā)生率(40.4%)高于對照組(22.3%)。過敏原刺激誘發(fā)AR進而導致AH發(fā)生[13]。

2 鼻噴糖皮質激素、口服孟魯司特鈉治療

AH 和慢性鼻炎是導致氣道阻塞的主要因素[14]。近年來，對兒童OSAS炎癥機制的研究為非手術治療提供了新思路，如口服孟魯司特鈉(oral montelukast sodium，OM) 或吸入性皮質類固醇(inhaled corticosteroids，ICS)。研究表明，在OSAS兒童的扁桃體和腺樣組織等上氣道淋巴組織中檢測到大量的半胱氨酸白三烯受體-1和糖皮質激素受體，輕度OSAS患兒經OM或ICS治療后上氣道淋巴組織體積減少，腺樣體體積減小更為明顯，臨床癥狀減輕[15-16]。Ahmed等[17]將擬行腺樣體切除術的3級腺樣體肥大患兒隨機分為兩組：一組給予糠酸莫米松水性鼻腔噴霧劑(Nasonex)，持續(xù)4周；另一組給予0.9%生理鹽水，持續(xù)4周。對切除的腺樣體進行組織病理學檢查。發(fā)現Nasonex組的腺樣體組織生發(fā)中心反應較少，海綿狀突起較少。鹽水組表現為增生、反應性強、大小不一、形態(tài)各異的淋巴濾泡，濾泡間區(qū)血管充血。說明使用Nasonex治療后可減少腺樣體組織反應性細胞變化及其血管形成。在可用的皮質類固醇中，Nasonex已被證明對2歲以上的兒童安全可靠[18]。然而，關于特應性對治療結果影響的研究很少，Rezende等[19]用Nasonex治療AR和非過敏性鼻炎的兒童AH的療效比較，發(fā)現Nasonex治療后顯著改善鼻塞、打鼾和呼吸暫停，并顯著減少腺樣體組織面積，且兩組腺樣體組織減少程度相似?？梢娞瞧べ|激素治療不受特應性影響，無論癥狀還是腺樣體區(qū)域。Tuhaniolu等[18]研究發(fā)現OM治療組的腺樣體大小有所縮小。同樣，在另一項針對AH導致75%以上后鼻孔梗阻的兒童患者(n＝60)的研究中，Shokouhi等[1]觀察到OM組有效率為76%，而安慰劑組僅為3%。Kheirandish Gozal等[20]研究發(fā)現，ICS和OM聯(lián)合作為輕度OSAS的初始治療方法，似乎為腺樣體、扁桃體切除術提供了一種有效的替代方案，尤其是在低齡和非肥胖兒童中。盡管OSAS兒童扁桃體和腺樣體組織中檢測到豐富的半胱氨酸白三烯受體和糖皮質激素受體，但研究發(fā)現OM主要用于治療AH的兒童，而不是單純用于治療肥胖或扁桃體肥大的患兒[21]。為確定OM與ICS聯(lián)合治療是否能產生附加或協(xié)同效應值。Yang等[22]選擇的所有輕度OSAS均為AH伴或不伴扁桃體肥大，且無僅有扁桃體肥大的。將195例兒童隨機分為3組：A、B、C組，A組 (OM)，B組(Nasonex)，C組(OM聯(lián)合Nasonex)。治療12周后，患兒的腺樣體體積明顯減少，但扁桃體的大小沒有改變；且與年齡無關。C組總有效率高于A、B組(P＜0.05)，而A、B組各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，聯(lián)合治療具有優(yōu)勢，能迅速緩解臨床癥狀。因為糖皮質激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后續(xù)的炎性反應過程。這兩種抗炎藥具有新穎、安全、有效的特點，可替代輕度OSAS兒童的手術治療，但應定期評估藥物療效及可能的不良反應。目前國內外關于二者聯(lián)合使用的藥效及不良反應尚缺乏高質量隨機對照試驗證據和長期療效隨訪研究證據，二者聯(lián)用療效研究可作為今后OSAS患兒及AH患兒藥物治療的研究方向之一[23]。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)認為小兒AH多屬于“鼾睡”“痰核”等范疇。外因多為感受外邪，而內因多為肺脾腎虧虛與飲食內傷。兒童鼾癥與“痰”密切相關，痰淤互結、肺脾氣虛；痰核既可以因痰熱蘊于鼻咽所致，又可因脾虛失運，痰濁內生而結聚鼻咽，阻塞氣道[24-26]。

3.1 中藥治療 以二陳湯為例，甘草葉中的黃酮類成分對革蘭氏陽性菌有較強的抗菌活性；茯苓中的多糖能促進淋巴細胞增生和活化，抑制炎癥因子，增強免疫力；半夏具有止咳、祛痰、抗炎、廣譜抗真菌等作用，刺激腎上腺釋放糖皮質激素，產生糖皮質激素效應[27-29]。研究表明，OM或Nasonex治療本病的有效率分別為62.4%和63.1%；新的隨機對照試驗表明，中藥聯(lián)合ICS 或OM，其有效率為80%～90%，明顯高于單純西藥治療[22]。中藥療效持久、安全，無激素依賴、無停藥即復發(fā)。因此，有必要對用中西醫(yī)結合的方法治療AH進行循證評價安全性和臨床療效，為臨床提供可行有效的治療方法。Liu等[30]就中藥對兒童AH影響進行Meta分析，發(fā)現中藥組復發(fā)率低于西藥組，且治療效果明顯高于西藥組，單獨中藥或聯(lián)合西藥治療的療效優(yōu)于西藥。同樣Sun等[31]采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價中藥治療AH的臨床療效和安全性，共有13項研究，包括1 083名患者，在臨床治療有效率方面，腺樣體/鼻咽腔比值、兒童OSAS特異性生活質量調查(OSA-18)評分、打鼾評分、口呼吸評分、鼻塞評分等，中藥均表現較好；同時中藥治療具有安全性，避免了手術或西藥治療帶來的副作用和風險，是治療AH的較好選擇。但這項薈萃分析也存在一定的局限性，試驗都是在我國進行的。

3.2 穴位治療 穴位治療具有調暢經脈、行氣活血、調理臟腑及化痰散結的功能[32]。趙瑞國[33]用艾灸取穴印堂、身柱、太溪治療AH，鼻塞重者加迎香，伴鼻竇炎加上星，睡眠打鼾加豐隆，治療30 d后，有良好效果。王賽娜等[34]用常規(guī)推拿手法(開天門50次，推坎宮1 min；補肺經、補脾經、補腎經各300次；按揉迎香、合谷、足三里各300次；擦肺俞、腎俞、脾俞，透熱為度；捏脊3～5 遍)聯(lián)用Nasonex治療AH(有效率90.00%)，明顯優(yōu)于單純Nasonex治療(有效率82.14%)。針灸、推拿與貼敷治療均是對穴位產生刺激，使經絡系統(tǒng)得到調節(jié)，進而激發(fā)抗病能力達到祛除病邪、調和陰陽、恢復健康的目的。

4 無創(chuàng)正壓通氣治療

無創(chuàng)正壓通氣治療(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)對于兒童是安全有效且可耐受的治療方法[35]。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)或雙向氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP) 用于不適合手術的兒童，有睡眠呼吸障礙 (sleep disordered breathing，SDB)并伴有顱面畸形，術后有殘余OSAS或既往手術治療失敗的兒童?？娠@著改善嗜睡、打鼾、多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)參數和血氧飽和度[36-37]。對不適合腺樣體手術的OSAS患兒進行CPAP和BiPAP的隨機對照試驗比較沒有差異，且依從性也沒有顯著差異，隨著生長發(fā)育建議定期重新評估兒童呼吸機壓力[23，37]。如果不行腺樣體手術或術后仍存在OSAS，則推薦NPPV[38]。

5 口腔矯正器

口腔矯正器可以通過擴大上氣道和減少上氣道塌陷來改善睡眠時上氣道的通暢性，從而改善上氣道肌張力?？焖偕项M擴張(rapid maxillary expansion，RME)是一種用于年輕患者(4歲后開始至乳牙列完成時)的牙面正畸手術，是使用固定的口腔矯正器與擴展螺絲固定在選定的牙齒，定期啟動膨脹螺釘，打開腭縫，上頜骨互相分離。RME通常在12個月后移除，每月進行隨訪評估。在一項臨床試驗中發(fā)現患有OSAS的幼兒可能受益于早期正畸治療，盡管RME后呼吸暫停指數有所改善，但57.5%的患者在正畸治療后仍存在殘余OSAS[39]。綜合治療是必要的，應盡快進行。RME有望作為一種替代治療兒童OSAS，輔助非手術治療AH的方法。

6 生活方式改變

生活方式的改變也可能會有效緩解兒童AH的癥狀。減肥是肥胖或超重患兒的重要第一步，可對上呼吸道減壓并促其通暢，尤其是體質量增加與癥狀加重同步發(fā)生的患兒[40]。仰臥位時鼻堵打鼾癥狀更明顯，建議側臥位或者俯臥位。OSAS可加重胃食管反流，反之亦然。應避免在就寢前大量進食。減肥、加強鍛煉和飲食管理對OSAS有益，進而有益于AH患兒，因此應與其他干預措施一起推薦給肥胖AH兒童[41-42]。

7 上氣道肌功能療法

上氣道肌功能(包括呼吸、吸力、吞咽和咀嚼等)在維持上氣道通暢方面起著重要作用，口咽運動是一組重復的等張和等長運動，包括舌、軟腭和咽側壁，可增加上氣道的通氣量，從而獲得良好的呼吸、言語、吞咽和咀嚼習慣。其目的是增加口腔和頸部結構的張力和活動性[43-45]，有利于輕中度OSAS患者癥狀和PSG異常的主客觀改善[38]。

兒童AH是一種高患病率的疾病，早期診斷和治療有助于及時緩解癥狀，提高生活質量，預防后遺癥，減少醫(yī)療支出。兒童OSAS的干預是多學科的序列治療。