影響牙齒美白效果的因素

周美西， 朱琳虹

1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川（750003）； 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院綜合科，寧夏 銀川（750004）

人們對(duì)潔白牙齒的追求，使得牙齒美白技術(shù)在口腔臨床診療中的地位日益趨升。牙齒美白是任何使牙齒顏色變白的過程，美白可以通過物理去除污漬或通過化學(xué)反應(yīng)來淡化牙齒顏色來完成。漂白被定義為色原的化學(xué)降解［1］。目前臨床上的牙齒美白技術(shù)大致分為：以漂白技術(shù)為主的非侵入性牙齒美白和以貼面為代表的的侵入性牙齒美白。非侵入性牙齒美白因其獨(dú)特的不破壞牙體硬組織的優(yōu)越性，成為許多牙齒著色患者的選擇。本文從牙齒漂白技術(shù)入手，探討牙齒著色的原因、漂白劑的性質(zhì)、激光以及微研磨等對(duì)漂白劑與牙齒之間氧化還原反應(yīng)的影響，以及漂白對(duì)牙齒組織的影響，進(jìn)而探討以漂白技術(shù)為主的非侵入性牙齒美白效果的影響因素。

1 牙齒變色原因?qū)ρ例X美白療效的影響

著色牙根據(jù)病因分為內(nèi)源性著色牙和外源性著色牙兩大類。飲料、食物及附著在牙齒表面的菌斑等造成的外源性著色一般可通過超聲波潔牙、噴砂潔牙等常規(guī)口腔衛(wèi)生清潔措施即可去除。而外傷、釉質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素類藥物及氟化物等造成的內(nèi)源性著色常需牙齒漂白或全冠修復(fù)等技術(shù)進(jìn)行治療。氟斑牙著色主要位于牙釉質(zhì)，四環(huán)素牙著色位置常在牙本質(zhì)，相較而言，四環(huán)素牙的漂白效果不及氟斑牙和生理性黃牙［2］。不同患者牙齒變色的原因各有不同，因此有必要研究牙齒變色原因以便更好地診斷并能夠選擇最合適的美白治療［3］。

2 漂白劑對(duì)牙齒漂白效果的影響

2.1 漂白劑的類型

目前臨床應(yīng)用最廣泛的漂白劑是過氧化氫（hydrogen peroxide，HP）和過氧化脲（carbamide per?oxide，CP）。Mounika 等［4］進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)表明，35%過氧化氫的診室漂白與16%過氧化脲的家庭漂白均能達(dá)到牙齒增白的效果；與家庭漂白相比，進(jìn)行診室漂白的牙齒敏感性更高，色彩反彈更大。但是另一研究表明在家庭和診室漂白的總體比較中，均未發(fā)現(xiàn)牙齒敏感的強(qiáng)度或漂白治療的有效性差異。不過，該比較未考慮所研究的漂白技術(shù)的方案，即每日使用時(shí)間、漂白次數(shù)和產(chǎn)品濃度（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）的變化［5］。另外Botelho 等［6］在一項(xiàng)探討兩種不同家庭漂白方式對(duì)四環(huán)素牙療效的研究中，得出結(jié)論，6.5%過氧化氫與15%的過氧化脲可達(dá)到同樣的美白效果。

Kwon 等［7］比較了在不同黏度條件下10%過氧化氫凝膠的增白效果及過氧化氫的滲透水平，發(fā)現(xiàn)當(dāng)暴露時(shí)間和濃度保持恒定時(shí)，牙齒美白效果不受凝膠或傳遞系統(tǒng)流變特性的影響。但過氧化氫滲透水平受材料黏度的影響，低黏度材料在髓腔中表現(xiàn)出較高的滲透水平，這可能與低黏度凝膠增加牙齒敏感性有關(guān)。

因過氧化物漂白存在牙敏感、牙齦刺激等副作用，現(xiàn)有不少研究試圖尋找過氧化物的天然替代物（如木瓜蛋白酶、菠蘿蛋白酶等無過氧化物漂白劑），或與過氧化物相關(guān)的紅薯提取物、乳過氧化物酶和過氧化物酶等作為新型漂白劑。雖然Ri?beiro 等［8］發(fā)現(xiàn)這些無過氧化物試劑加到過氧化物漂白劑中可以改善漂白效果。Vekaash 等［9］的研究也表明，在雙氧水中加菠蘿提取液作漂白劑，漂白效果更好。但是目前尚未有文獻(xiàn)支持這些天然試劑單獨(dú)作為牙齒漂白劑。

2.2 漂白劑的濃度及作用時(shí)間

影響含過氧化物漂白劑牙齒美白效果的關(guān)鍵因素還有過氧化物的濃度和作用時(shí)間。Lima 等［10］研究表明，35%過氧化氫比15%過氧化氫更有效，但高濃度會(huì)給患者帶來更大的牙敏感風(fēng)險(xiǎn)性。Farawati 等［11］用不同濃度過氧化脲進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用較高的濃度，牙齒增白效果不會(huì)隨時(shí)間增加而增加。Grazioli 等［12］認(rèn)為15%的過氧化氫是最大有效濃度，較高的過氧化氫濃度會(huì)使牙釉質(zhì)硬度、表面形態(tài)改變的可能性增加，但不會(huì)改善美白效果。Bortolatto 等［13］也支持就牙齒敏感性而言，診室漂白應(yīng)首選使用較低濃度的漂白劑。

影響含過氧化物漂白劑牙齒美白效果的關(guān)鍵因素還有過氧化物的濃度和作用時(shí)間。Lima 等［10］研究表明，35%過氧化氫比15%過氧化氫更有效，但高濃度會(huì)給患者帶來更大的牙敏感風(fēng)險(xiǎn)性。Farawati 等［11］用不同濃度（20%，35%和44%）過氧化脲進(jìn)行15 d 的體外牙齒漂白實(shí)驗(yàn)，并在5、10、15 d 進(jìn)行牙齒顏色測(cè)量，發(fā)現(xiàn)不同濃度的過氧化脲其美白效果沒有表現(xiàn)出差異，使用較高的濃度的漂白劑，牙齒美白效果不會(huì)隨時(shí)間增加而增加。Grazioli 等［12］認(rèn)為15%的過氧化氫是最大有效濃度，較高的過氧化氫濃度會(huì)使牙釉質(zhì)硬度、表面形態(tài)改變的可能性增加，但不會(huì)改善美白效果。Bor?tolatto 等［13］在臨床試驗(yàn)中，使用6%過氧化氫與35%過氧化氫進(jìn)行兩次診室漂白后，發(fā)現(xiàn)就牙齒敏感性而言，診室漂白應(yīng)首選使用較低濃度（6%過氧化氫）的漂白劑。

2.3 漂白劑pH 值

臨床常用的漂白材料，常由兩支注射器組成，一支注射器包含不同濃度的過氧化氫，另一個(gè)包含pH 值調(diào)節(jié)劑、增稠劑及催化劑。Ito 等［14］在研究pH 值調(diào)節(jié)劑對(duì)牙齒漂白影響的研究中表明，相同pH 值和不同pH 值調(diào)節(jié)劑的漂白材料表現(xiàn)出不同的漂白效果，pH 值調(diào)節(jié)劑中的陽離子和陰離子對(duì)漂白效果均有影響。Sharma 等［15］證實(shí)，改變pH 值可以誘發(fā)不同的自由基，同時(shí)認(rèn)為這些自由基可能與漂白的安全性有關(guān)。但Bersezio 等［16］比較了用兩種不同pH 值的過氧化氫凝膠進(jìn)行診室漂白所產(chǎn)生的1 年漂白效果，發(fā)現(xiàn)使用中性（pH＝7.0）漂白凝膠進(jìn)行漂白顯示出與酸性（pH＝2.0）漂白凝膠類似的穩(wěn)定性和回彈效果。Lilaj［17］等比較了含不同濃度過氧化氫的九種漂白劑的牙齒美白效果（Opalescence?PF 10%，含3.6%HP，pH＝6.5；Phil?ips ZOOM NiteWhite?16%，含5.8%HP，PH＝6.0～7.0；Philips ZOOM DayWhite?6%，含6%HP，pH＝6.0～7.0；Philips ZOOM?6%，含6%HP，pH＝7.0～8.5；Magic White?6%，含0%HP，為空白對(duì)照；Smart?bleach?6%，含6%HP，pH＝9.5～10.0；Philips ZOOM?25%，含25%HP，pH＝7.0～9.0；Opalescence?Boost 40%，含40%HP，pH＝6.0～8.5；Philips Dash?30%，含30%HP，PH＝4.8～5.2），發(fā)現(xiàn)不同濃度過氧化氫漂白劑均能產(chǎn)生增白效果，但隨著pH 值的降低，暴露時(shí)間（45 min～84 h）的增加和過氧化氫濃度（質(zhì)量分?jǐn)?shù)為6%～30%）的增加，釉質(zhì)發(fā)生變化，pH 值大的漂白劑能產(chǎn)生有效的漂白效果，并且對(duì)牙釉質(zhì)和被測(cè)細(xì)胞的破壞作用較小。不過Jurema等［18］在比較了不同pH 值（5、7、8.4）的35%過氧化氫漂白劑的漂白效果后發(fā)現(xiàn)，35%的過氧化氫（5、7、8.4）均可產(chǎn)生有效的牙齒美白效果，凝膠pH 值的變化并不會(huì)影響美白效果，并且無論pH 值如何，釉質(zhì)硬度都會(huì)有所降低。

3 激光對(duì)牙齒美白效果的影響

Luong 等［19］研究表明，光源影響過氧化氫的漂白。光激活漂白劑增加了自由基的生成速度，增加了氧化能力，從而減少臨床治療時(shí)間。Fekrazad等［20］研究表明，激光輔助漂白和強(qiáng)力漂白技術(shù)均能夠改變牙齒顏色的變化，但激光漂白技術(shù)被認(rèn)為是一種更有效的方法。光源的引入明顯提高了特定組成的漂白藥劑的漂白效率。Domínguez等［21］認(rèn)為與漂白劑相比，照射來源對(duì)牙齒美白效果的影響更大。

目前對(duì)于哪種激光對(duì)牙齒美白的顏色變化最有效仍存有爭議。盡管Maran 等［22］認(rèn)為在不考慮研究中的漂白技術(shù)方案及過氧化氫濃度的條件下，診室漂白凝膠的光激活似乎沒有改善顏色變化或影響牙齒敏感性。但是Shahabi 等［23］在比較了應(yīng)用KTP（Nd：YAG 的二次諧波）、CO2、LED、Nd：YAG、二極管等激光的漂白效果后，發(fā)現(xiàn)KTP 激光漂白能達(dá)到更有效的美白效果。付國等［24］在比較了傳統(tǒng)藥物托盤漂白技術(shù)與Nd.YAG 激光漂白技術(shù)后，得出結(jié)論認(rèn)為激光牙齒美白技術(shù)的有效性及穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)漂白法。

4 微研磨對(duì)牙齒美白效果的影響

Pini 等［25］認(rèn)為釉質(zhì)微研磨是一種有效的牙齒美白技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)通過最小的釉質(zhì)損失，得到一個(gè)光滑且有光澤的釉質(zhì)表面。微研磨用于治療局限于釉質(zhì)組織的斑點(diǎn)病變，臨床上常將其與家庭漂白或診室漂白進(jìn)行聯(lián)合治療氟斑牙。Sundfeld等［26］認(rèn)為，微磨后的牙釉質(zhì)較薄，呈淡黃色，牙本質(zhì)組織顏色更明顯。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合使用含過氧化脲的個(gè)性化托盤能改善牙齒顏色，從而使患者可以受益于聯(lián)合牙釉質(zhì)微研磨及牙齒漂白的治療。Perete 等［27］發(fā)現(xiàn)，盡管牙釉質(zhì)微研磨通過降低牙齒的亮度及增加牙齒的紅度而改變牙齒顏色，但其并不影響高濃度（35%）過氧化氫漂白劑漂白牙齒的最終漂白效果。不過該研究所用的牙都是沒有任何牙釉質(zhì)變色（氟中毒、白堊斑病變）的牙齒，因此這一結(jié)論是否存在一定的片面性仍有待進(jìn)一步論證。

5 漂白對(duì)牙齒組織的影響

高濃度的過氧化物漂白牙齒可能對(duì)牙齒的組成和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，Zanolla 等［28］認(rèn)為每天使用10%過氧化脲漂白凝膠6～8 h，連續(xù)使用7 d、14 d 或21 d，牙釉質(zhì)的顯微硬度不會(huì)降低。而Kury等［29］評(píng)估了兩種激活源（紫外線輻射?LED、非熱大氣等離子體?NTAP）激活美白凝膠（35%的過氧化氫、37%的過氧化脲）的診室漂白的牙齒美白效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用漂白凝膠（過氧化氫或過氧化脲）后，激活原不會(huì)對(duì)牙釉質(zhì)的磷酸鹽和碳酸鹽濃度產(chǎn)生不利影響。當(dāng)用含過氧化氫的漂白凝膠處理時(shí)，LED光源發(fā)出的可見光輻射會(huì)對(duì)樣品的Ca/P 比產(chǎn)生不利影響。Eskelsen 等［30］也認(rèn)為漂白過程促進(jìn)了牛牙釉質(zhì)表面的變化，并增加了略微脫鹽的牙釉質(zhì)的脫礦質(zhì)，但不影響健全牙釉質(zhì)的礦物質(zhì)含量。

基于此，不少學(xué)者深入探討了漂白中何種因素影響牙釉質(zhì)硬度。Fatima 等［31］發(fā)現(xiàn)用38%的過氧化氫和16%的過氧化脲漂白對(duì)牙釉質(zhì)的表面顯微硬度影響不顯著。Polydorou 等［32］也認(rèn)為，就對(duì)人牙釉質(zhì)的影響而言，用40%H2O2進(jìn)行診室漂白似乎與家庭漂白一樣安全。

6 小 結(jié)

綜上所述，牙齒美白效果受多種因素影響，正確分析著色牙的變色原因從而做出合理診斷對(duì)漂白方案的制定至關(guān)重要。過氧化氫漂白凝膠的漂白效果近似于與同等過氧化氫濃度的過氧化脲凝膠的漂白效果。延長低濃度（質(zhì)量分?jǐn)?shù)為6%、10%、15%、20%）漂白劑的作用時(shí)間，其漂白效果接近高濃度（質(zhì)量分?jǐn)?shù)為35%、40%）的漂白劑，然而高濃度漂白劑的快速漂白可能會(huì)增加牙齒敏感及牙齦刺激等副作用，需進(jìn)一步研究是否可在牙齒漂白過程中，通過應(yīng)用非過氧化物漂白劑、催化劑、pH 調(diào)節(jié)劑、激光及釉質(zhì)微研磨等方法以使低濃度漂白劑即可達(dá)到快速、安全、高效的美白效果，從而減輕漂白后牙齒的不良反應(yīng)。