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      類風濕關節(jié)炎致困難插管1例

      2021-11-30 14:25:36房曉燕李萌萌
      感染、炎癥、修復 2021年4期
      關鍵詞:聲門軟鏡喉鏡

      解 群 房曉燕 李 平 李萌萌

      (解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心麻醉科,北京 100048)

      報告1例類風濕關節(jié)炎(RA)患者在全身麻醉(全麻)誘導時發(fā)生因聲門暴露困難所致困難插管,采用可視喉鏡聯(lián)合電子軟鏡插管成功,該患者后續(xù)手術采用清醒氣管插管。

      1 病歷簡介

      患者女性,45歲,RA病史20余年,伴四肢畸形疼痛活動受限,近2年髖關節(jié)疼痛明顯加重,入院擬分次行“雙膝、雙髖人工關節(jié)置換術”。患者身高165 cm,體重45 kg,否認高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史。血紅蛋白(Hb)92 g/L,血沉(ESR)5 mm/1 h,白蛋白38.1 g/L,類風濕因子36.8 kU/L,其余檢查無明顯異常。專科檢查示雙手可見天鵝頸畸形,伸指活動受限;雙髖、雙膝關節(jié)外觀畸形,患者步態(tài)明顯改變。氣道評估:患者頭后仰輕度受限,可后仰40°;甲頦間距4指,張口度3指,Mallampati評分3級。耳鼻喉科功能喉鏡檢查示內鏡下見舌根稍后墜,會厭抬舉欠佳,聲門暴露不全,雙側聲帶光滑,運動好,閉合可。綜合考慮患者氣道情況、喉功能檢查結果及患者舒適度,擬采取慢誘導插管。

      手術日晨,患者入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓100/54 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),心率81次/min,脈搏氧飽和度(SpO2)0.99。進行麻醉誘導,給予咪達唑侖2 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯6 mg和丙泊酚50 mg,行輔助呼吸,面罩通氣良好。給予羅庫溴銨40 mg,繼續(xù)面罩通氣。待肌松藥完全起效后,擬將患者頭后仰行氣管插管,發(fā)現(xiàn)頸部強直。打開口腔置入3號可視喉鏡后,無法抬起會厭,不能暴露聲門。一線和二線醫(yī)生各嘗試1次插管均失敗后,考慮患者面罩通氣良好,擬聯(lián)合使用喉鏡和軟鏡進行插管。使用可視喉鏡打開口腔,置入軟鏡通過會厭下方看到聲門,插管成功。術后患者完全清醒后拔管送回病房?;颊吆罄m(xù)進行右側髖部手術和膝關節(jié)手術時,選擇軟鏡引導清醒氣管插管,使用右美托咪定0.5 μg/kg緩慢靜滴、舒芬太尼5 μg入莫菲管輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,使用2%利多卡因依次進行舌面、口咽、喉咽、聲門下表面麻醉后,電子軟鏡引導順利置入6.5號加強氣管導管,手術順利,術后拔管安返病房。

      2 討 論

      RA是自身免疫性疾病,發(fā)病率為0.5%~1%,女性和老年人易患[1-2]。RA典型表現(xiàn)為對稱性、多關節(jié)和外周掌指關節(jié)炎癥,大小關節(jié)均可受到侵犯;除關節(jié)外,肺、心、神經系統(tǒng)、血液、眼等器官或組織亦可受累。RA的主要病理變化為滑膜細胞增生,炎癥細胞浸潤,血管翳形成并侵蝕入軟骨及骨組織,導致關節(jié)結構破壞、畸形和功能喪失;RA患者中軸骨骼受累時可出現(xiàn)寰樞關節(jié)脫位、頸椎強直、顳下頜關節(jié)僵硬和環(huán)杓關節(jié)炎[3]。Friedman等[4]報道在聲門區(qū)、會厭區(qū)黏膜亦可發(fā)現(xiàn)病灶,導致喉部結構異常。RA患者困難氣道的程度與其疾病活動程度和病程長短無關[5]。頸椎強直和顳頜關節(jié)受累可導致直接喉鏡檢查非常困難,喉部結構異常可導致會厭僵硬、固定,從而導致插管困難。

      此類患者術前應進行充分的氣道評估,如張口度、Mallampati分級、頸部活動度、甲頦間距和下頜前伸等。Mallampati分級和下頜前伸具有較高的陽性預測值,但仍可能漏診近50%的困難氣道[3]。麻醉誘導前需做好充分準備,如大小合適的面罩、可視喉鏡、軟鏡、可視管芯等插管工具,聲門上氣道工具(supraglottic airway devices,SAD)如口咽通氣道或鼻咽通氣道、喉罩等,允許的范圍內使用更小內徑的氣管導管,避免多次插管造成創(chuàng)傷。

      Hakala等[6]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),在RA患者中使用直接喉鏡插管有13%的患者完全無法看見聲門,使用纖支鏡引導插管成功率更高。Gu等[7]報道1例RA患者在誘導后發(fā)生插管困難,經聯(lián)合應用可視喉鏡和纖支鏡成功插管;該例患者為頭前傾位30°固定,無法平臥,與本例相比,是一例更為明顯的困難氣道患者。本例患者術前氣道評估提示其插管條件尚可,考慮患者的舒適性,進行了誘導后插管;考慮到其氣道潛在的風險,采取了慢誘導插管,保證面罩通氣可行,避免造成無法氣管插管和氧合的危急情況。

      根據困難氣道協(xié)會(Difficult Airway Society,DAS)指南,對于預期困難氣道患者,清醒氣管插管(ATI)是氣道管理的金標準[8],最常采用的是軟鏡引導清醒插管;對于非預計困難氣管插管,其處理分為A、B、C、D 4類方案[9]。在出現(xiàn)氣管插管困難時,首先采用方案A,調整患者體位、插管設備或喉鏡片、氣管導絲、肌肉松弛程度或更換醫(yī)師進行插管,喉鏡嘗試次數不超過“3+1”次(喉鏡嘗試次數≤3次,只有在氣道管理經驗更豐富的麻醉醫(yī)師在場時,才允許進行第4次嘗試)。應避免多次插管造成聲門水腫及出血等損傷,為后續(xù)處理方案提供緩沖余地。若插管失敗,嘗試方案B,通過臨時置入SAD維持患者氧合。若SAD置入嘗試3次失敗,采用方案C最后一次嘗試面罩通氣,仍然不能維持氧合則進入方案D—緊急環(huán)甲膜切開術[10]。

      該病例提示我們一定要重視RA患者的氣道問題,其氣道的困難程度往往較評估的更為嚴重,需要進行充分的術前評估,選擇更為保守的麻醉誘導方案,為可能出現(xiàn)的緊急情況做好準備。

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