單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療退行性腰椎椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

侯繼春 傅博 鄭浩 曹楊

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001）

退行性腰椎椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）指腰椎退變引起骨質(zhì)增生韌帶肥厚，造成椎管狹窄繼而壓迫神經(jīng)，好發(fā)于中老年患者。患者多伴有基礎(chǔ)疾病，這不僅增加手術(shù)風(fēng)險，還影響手術(shù)療效。年齡＞65歲患者椎間盤退變率100%，小關(guān)節(jié)退變率38%，中重度椎管狹窄比率21%，保守治療效果差[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括全椎板切除或開窗減壓椎間融合術(shù)。單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓術(shù)（unilateral laminotomy with bilateral decompression,ULBD）由Young等[2]首次提出，先經(jīng)單側(cè)入路椎板切除減壓，再經(jīng)該側(cè)棘突基底部潛行減壓對側(cè)，達(dá)到雙側(cè)減壓，保留對側(cè)肌肉完整性。隨著顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合ULBD已成為新的手術(shù)方式[3-6]。顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)具有清晰的空間視野，重點是提高術(shù)者的頸部舒適度，治療效果上達(dá)到雙側(cè)減壓后仍具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。融合固定已不是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。通過靶向減壓恢復(fù)神經(jīng)功能并保留腰椎穩(wěn)定性，讓患者早期活動，更適合基礎(chǔ)疾病多的DLSS患者，并取得良好的臨床療效[7,8]。但因操作難度高，學(xué)習(xí)曲線長，易導(dǎo)致硬膜撕裂，所以并沒完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。本文對單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)的發(fā)展史和近年來臨床療效、手術(shù)技巧，以及適應(yīng)證和并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 DLSS的傳統(tǒng)治療

雖然傳統(tǒng)的椎板切除椎間融合術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄癥安全有效的方法，但是這種標(biāo)準(zhǔn)治療方法的總體成功率為62%～70%[9]，96%的腰椎退行性滑脫合并腰椎椎管狹窄癥的患者接受減壓融合手術(shù)，70%的腰椎側(cè)凸伴有腰椎椎管狹窄癥的患者接受減壓融合手術(shù)。然而，該技術(shù)的缺點愈發(fā)明顯：其嚴(yán)重破壞脊柱后方的骨性結(jié)構(gòu)和連接骨性結(jié)構(gòu)的韌帶，繼發(fā)術(shù)后的腰椎不穩(wěn)定。Ghogawala等[10]對66例全椎板切除患者進(jìn)行4年隨訪發(fā)現(xiàn)，34%的患者出現(xiàn)不穩(wěn)需要翻修手術(shù)，椎板的切除造成硬膜的后方暴露，形成硬膜及神經(jīng)根周圍的瘢痕粘連。椎間融合增加了手術(shù)時間和出血量，導(dǎo)致手術(shù)療效降低，同時后路椎間融合固定增加鄰近節(jié)段的活動負(fù)荷，長期造成鄰近節(jié)段的退變[11]。Hamasaki等[12]對438例全椎板切除術(shù)患者進(jìn)行隨訪，僅有62%的患者無術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。此外，術(shù)中對肌肉的剝離破壞造成術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)支配，脂肪液化切口延遲愈合，同時增加了術(shù)后康復(fù)周期，手術(shù)雖然解決了神經(jīng)的壓迫，但有可能造成頑固性腰痛及腰椎手術(shù)失敗綜合征。

2 單純椎間減壓術(shù)對比椎間減壓融合固定術(shù)

后路椎板切除減壓融合術(shù)一直是臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但椎管狹窄較輕的患者行椎板切除容易造成過度的減壓和不必要的脊柱后柱穩(wěn)定性的丟失。為了維持穩(wěn)定給予椎間融合椎弓根釘棒固定，但在椎間融合的前期患者需謹(jǐn)慎活動，防止融合器移位及釘棒斷裂嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。即使融合后也會給鄰近節(jié)段造成超負(fù)荷的壓力，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變。先前的研究表明，單純減壓具有較高的二次手術(shù)率，Ghogawala等[10]在4年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，單純減壓術(shù)比融合術(shù)再手術(shù)率高。Sato等[13]報道單純減壓組的再手術(shù)率為33.8%，而融合組的再手術(shù)率為14.4%。

單純減壓術(shù)是通過有限的切除達(dá)到同樣的減壓效果，保留了大部分骨連接和韌帶連接，不會嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性以至造成失穩(wěn)二次手術(shù)，同時患者術(shù)后可以早期活動提高康復(fù)效果。Vorhies 等[14]進(jìn)行5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，單純減壓與融合之間的再手術(shù)率相似，再手術(shù)率在中期（3 年）比椎板切除術(shù)低（11%～17%）。Phan和Mobbs[9]進(jìn)行5年隨訪發(fā)現(xiàn)，減壓融合術(shù)并沒有比單純減壓術(shù)產(chǎn)生更好的臨床結(jié)果。

ULBD 作為一種微創(chuàng)單純減壓手術(shù)技術(shù)，可以更好的保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和后方韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)，減輕手術(shù)的負(fù)擔(dān)，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險，尤其對老年人群受益，已顯示出較好的臨床療效[9]，具有患者滿意度高、出血少、感染率低、住院時間少等優(yōu)勢。Kuo等[15]對腰椎滑脫和腰椎管狹窄共601例患者進(jìn)行5年以上隨訪，ULBD和椎間融合的再手術(shù)率分別為10.4%和17.2%，鄰近節(jié)段退變比例為5.9%和68%，ULBD組手術(shù)時間、失血量、住院時間均明顯少于融合組。在達(dá)到徹底減壓的同時，保留軟組織附著物和防止不穩(wěn)定的外科技術(shù)是減壓成功的重要因素。ULBD 技術(shù)可以實現(xiàn)中央管和雙側(cè)側(cè)隱窩到雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)的廣泛減壓，但不能改善椎間孔狹窄。Park 等[16]對45 例Ⅰ度滑脫患者進(jìn)行至少5 年以上的隨訪，ULBD術(shù)后有3例患者出現(xiàn)殘余痛，原因是術(shù)前存在椎間孔狹窄，認(rèn)為對側(cè)椎間孔狹窄患者為ULBD 禁忌證，椎間融合組有5 例患者出現(xiàn)因鄰近節(jié)段退變導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性根性疼痛。Sairyo等[17]通過生物力學(xué)研究證明，與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)相比，微創(chuàng)單純減壓術(shù)可以維持腰椎穩(wěn)定性，而且術(shù)后骨再生減少，進(jìn)而減少復(fù)發(fā)性狹窄。

綜上所述，單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)在不需要融合的情況下即可維持腰椎穩(wěn)定性，并體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的特點，更加符合患者對手術(shù)快速康復(fù)的要求。

3 微創(chuàng)技術(shù)與單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

3.1 微創(chuàng)顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展史

Young等[2]在1988年首次提出在顯微鏡輔助下實施單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展，ULBD 的操作由開放手術(shù)下利用顯微鏡操作，現(xiàn)如今已發(fā)展成利用顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)（microendoscopic discectomy,MED）[18]和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic discectomy,PED）[19,20]進(jìn)行操作。兩種內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)使微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮到極致，并且近年來在臨床應(yīng)用中越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞[4,21,22]。

MED是通過置入工作管道連接顯微鏡，工作管道下椎板間開窗，切除部分黃韌帶進(jìn)入椎管切除壓迫物，類似于開放式的椎板間開窗，但可以將術(shù)野放大64 倍，更清楚的辨認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根受壓位置。由于切口較小，僅僅切除小部分椎板，保全了腰椎的穩(wěn)定性，相應(yīng)的減少了術(shù)后的腰椎滑脫及下腰痛等并發(fā)癥，在硬膜外麻醉或全身麻醉條件下，在棘突中線旁1 cm處作一長約1.5 cm的切口，緊貼棘突依次擴(kuò)張置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，術(shù)中不可避免地需要牽拉神經(jīng)根和硬脊膜以及去除部分黃韌帶和椎板，造成不同程度的椎管內(nèi)粘連。PED最先由Yeung[20]發(fā)明自Kambin安全三角區(qū)行椎管減壓的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（yeung endoscopic spine system,YESS）及在此基礎(chǔ)上Hoogland 等[19]設(shè)計的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行神經(jīng)根松解減壓的脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）。PED 可以在局部麻醉下經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路，將7.5 mm手術(shù)工作通道經(jīng)椎間孔入路直接置入椎間盤或椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下取出突出椎間盤，術(shù)中不損傷腰椎后方肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)，對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響，且無須分離和牽拉神經(jīng)根或硬膜囊，不會導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和粘連。PED 根據(jù)入路分為椎板間入路（percutaneous endoscopic intedaminar discectomy,PEID）、椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）等。經(jīng)皮內(nèi)鏡分為單通道和雙通道兩種，單通道全稱為全內(nèi)鏡單通道單側(cè)椎板減壓術(shù)（full endoscopic uniportal unilateral laminotomy），該技術(shù)將沖洗、手術(shù)器械和可視化光源集中在一個通道內(nèi)工作，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopic surgery,UBES）類似于膝關(guān)節(jié)鏡或胸腔鏡手術(shù)[23]，使用兩個入口：一個通道用于持續(xù)沖洗和內(nèi)鏡觀察置于頭側(cè)，另一個通道用于插入和操作減壓過程中使用的器械置于尾側(cè)，UBES 可以在高倍率下觀察手術(shù)區(qū)域，并使對側(cè)、椎板下和椎間孔區(qū)域具有良好的視野[24]。

3.2 微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合ULBD發(fā)展史

2002 年Cuiot 等[25]在人體尸體標(biāo)本上驗證了ULBD的可行性，減壓有效取決于是否能看見椎弓根和出口根，同時首次將顯微內(nèi)鏡結(jié)合ULBD技術(shù)應(yīng)用于臨床，并與開放椎板切除減壓術(shù)對比具有同樣的減壓療效。同期Khoo 和Fessler[26]進(jìn)行同樣的研究對比，認(rèn)為顯微內(nèi)鏡下ULBD顯著減少了手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間和麻醉藥物的使用，這種更小的軟組織的創(chuàng)傷和更快的恢復(fù)對老年患者群體尤為重要。對比傳統(tǒng)顯微鏡，顯微內(nèi)鏡具有30°的控制角度，對對側(cè)的側(cè)隱窩和椎間孔的視野顯示更充分，內(nèi)鏡可以更安全、更徹底地實施對側(cè)側(cè)隱窩和椎間孔的減壓術(shù)。有研究者提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路行ULBD，發(fā)現(xiàn)椎板間入路可同時治療雙側(cè)側(cè)隱窩和中央管狹窄，認(rèn)為與直視下顯微減壓術(shù)相當(dāng)[27,28]。Lee等[29]對213例患者共232節(jié)段行經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)，患者滿意度達(dá)到了95.3%，超過了以前報道的其他減壓技術(shù)。這種結(jié)果不僅與切口小有關(guān)，而且與術(shù)后即刻背部疼痛小、住院時間短、恢復(fù)較快以及相對較快地恢復(fù)正常日常生活活動有關(guān)，產(chǎn)生上述效果均歸功于內(nèi)鏡減壓術(shù)的最小侵襲性。Park等[30]認(rèn)為雙通道內(nèi)鏡技術(shù)利用另一通道置入cage達(dá)到椎間融合，同時比較單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎間融合術(shù)（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF）與常規(guī)后路腰椎間融合術(shù)（conventional posterior lumbar interbody fusion,PLIF），共141 例患者；ULIF 組患者手術(shù)時間較長，但無一例患者輸血，術(shù)后1周ULIF組腰背痛VAS評分明顯改善，術(shù)后1年兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組融合器沉降率和螺釘松動率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與PLIF 組患者相比，ULIF組患者術(shù)中未進(jìn)行輸血，術(shù)后即刻疼痛更少，這表明ULIF比傳統(tǒng)PLIF具有更小的侵入性，就像內(nèi)鏡脊柱減壓術(shù)比傳統(tǒng)減壓術(shù)侵襲性更小一樣。

4 微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)臨床可行性及遠(yuǎn)期療效

4.1 微創(chuàng)ULBD在臨床治療中的應(yīng)用

首先部分學(xué)者對于微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)持有反對意見，認(rèn)為學(xué)習(xí)曲線長，對于術(shù)者要求較高，如稍有操作不當(dāng)會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，而且對比椎板融合術(shù)并未達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，在高難度手術(shù)要求下并未體現(xiàn)出優(yōu)勢。Scholler 等[31]指出，在超過5年的隨訪中，ULBD再手術(shù)率為17.0%，并指出良好的初始臨床效果可能會隨著時間的推移而消退，ULBD 并未達(dá)到理想的治療效果。Ulrich 等[6]回顧性分析277 例患者3 年隨訪結(jié)果，進(jìn)行椎管狹窄癥狀和功能評分（spinal stenosis measure,SSM）和五維度健康評定量表（EQ-5D-3L）評分對比，認(rèn)為ULBD 對比開放減壓融合術(shù)并未體現(xiàn)出優(yōu)勢，且二次翻修手術(shù)率增高，兩者臨床療效相似，但ULBD操作難度明顯偏高。den Boogert等[32]通過175例患者隨訪14.2 個月，評估疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、Oswestry 功能障礙指 數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和腰椎功能問卷，均認(rèn)為ULBD 未達(dá)到理想的療效。該技術(shù)不能對鄰近節(jié)段探查，減壓范圍不明確的患者不適用[33]。在近年臨床成功的病例中，張偉等[34]對56例患者采用MED 行單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，術(shù)后隨訪6～30 個月，優(yōu)良率達(dá)89.2%，末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)鄰近節(jié)段狹窄。伍搏宇等[35]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡單通道技術(shù)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄，得到良好的臨床滿意度，并認(rèn)為該技術(shù)對比傳統(tǒng)顯微鏡或顯微內(nèi)鏡技術(shù)，持續(xù)的鹽水灌注具有良好的視野，減少術(shù)中出血及硬膜的損傷概率，還具有減少炎癥物質(zhì)，通過傾斜管道行對側(cè)減壓避免傾斜床位而簡化了手術(shù)操作等優(yōu)點。Hwa等[23]嘗試采用UBES下行ULBD 得出結(jié)論，雙通道下的解剖學(xué)層面與傳統(tǒng)的開放手術(shù)非常相似，可以很好地顯示對側(cè)、椎板下和內(nèi)側(cè)孔區(qū)，認(rèn)為UBES 可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)。

4.2 不同內(nèi)鏡技術(shù)下行ULBD的臨床療效對比

對于選擇哪種內(nèi)鏡技術(shù)，不同的學(xué)者持有不同意見。研究報道使用經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)臨床療效顯著，術(shù)后MacNab分級優(yōu)良率分別達(dá)到96%和86%[7,36]。Eun 等[24]采用雙通道技術(shù)得出，UBES對雙側(cè)椎間盤減壓術(shù)具有與顯微椎間盤切除術(shù)和單側(cè)椎板切開術(shù)相似的減壓效果，且切口比管狀椎間盤切除術(shù)小。Pranata等[3]對比經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡和顯微鏡ULBD兩種技術(shù)，系統(tǒng)性回顧分析383例患者，發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效相似，但經(jīng)皮內(nèi)鏡ULBD在住院時間、早期活動和止痛藥物服用時間等方面更有優(yōu)勢，且具有更清晰的視野，稍微傾斜通道足以顯示對側(cè)黃韌帶、神經(jīng)根和椎弓根，不需要使患者傾斜。Heo等[37]對比顯微內(nèi)鏡、經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡和經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡三種微創(chuàng)減壓技術(shù)，認(rèn)為雙通道內(nèi)鏡硬膜減壓最充分，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切除角度小于其他兩組，穩(wěn)定性最高；顯微內(nèi)鏡術(shù)后疼痛VAS評分要高于其他兩組。經(jīng)皮單通道或者雙通道內(nèi)鏡技術(shù)具有減少術(shù)后即刻疼痛的優(yōu)點，是治療腰椎中心性狹窄的有效方法，也是傳統(tǒng)顯微外科減壓術(shù)的替代方法。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的管道直徑更小，而且不需要傾斜病床，術(shù)后疼痛恢復(fù)明顯優(yōu)于顯微內(nèi)鏡；而雙通道內(nèi)鏡在視野和操作空間上要優(yōu)于單通道內(nèi)鏡；在遠(yuǎn)期療效上，顯微內(nèi)鏡和經(jīng)皮內(nèi)鏡具有同樣的臨床療效。

4.3 微創(chuàng)ULBD在臨床實踐中的拓展應(yīng)用

微創(chuàng)ULBD技術(shù)更適用于因高齡伴有內(nèi)科疾病不能耐受大手術(shù)帶來創(chuàng)傷的患者。Oertel等[38]認(rèn)為高齡不是手術(shù)禁忌，在10年隨訪的102例患者中，94例患者癥狀明顯改善，87例患者（85.3%）Finneson和Cooper 評分達(dá)到優(yōu)。Ha 等[39]對年齡＞65歲患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后所有患者癥狀均明顯改善，且高齡所伴發(fā)的內(nèi)科疾病并未對手術(shù)療效造成影響，影像學(xué)檢查指標(biāo)、術(shù)后疼痛VAS評分、ODI均獲得明顯改善。

伴隨著ULBD 的技術(shù)成熟以及取得的良好臨床療效，將ULBD 與其他一種手術(shù)治療方式混合應(yīng)用于臨床同樣取得了良好的臨床療效。Wipplinger等[40]提出一種針對雙節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的治療技術(shù)——單節(jié)段MIS-TLIF+鄰近節(jié)段微創(chuàng)ULBD，對比單節(jié)段MIS-TLIF+鄰近節(jié)段開放椎板切除減壓，在生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用中取得良好療效，但此技術(shù)應(yīng)用前提為雙節(jié)段中一個為狹窄不穩(wěn)定單節(jié)段、相鄰節(jié)段為狹窄穩(wěn)定節(jié)段者，不適用于雙節(jié)段狹窄伴雙節(jié)段不穩(wěn)定者，定義為“one and a half”，ULBD進(jìn)行鄰近節(jié)段治療時可以同時減壓鄰近節(jié)段并保持鄰近節(jié)段活動度，進(jìn)行鄰近節(jié)段減壓時應(yīng)注意保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突的完整性。Cheng等[41]將ULBD與TLIF結(jié)合應(yīng)用于臨床，治療腰椎滑脫合并椎管狹窄患者，并與PLIF 對比，結(jié)果顯示ULBD 組術(shù)后下腰疼VAS評分、ODI 的改變明顯均優(yōu)于PLIF 組，后者出血較多，而且術(shù)后24個月后，PLIF組9例患者出現(xiàn)融合失敗、硬膜撕裂、椎弓根釘移位等并發(fā)癥。Ryu 和Kim[42]嘗試ULBD結(jié)合棘突間增加一種椎間輔助運(yùn)動裝 置（device for intervertebral assisted motion,DIAM），并與單純ULBD 比較，前者治療擇期老年DLSS是一種安全有效的方法，尤其在緩解下腰痛方面優(yōu)于ULBD，在平均21 個月的隨訪期內(nèi)，前者沒有椎間盤高度丟失和矢狀位失穩(wěn)，DIAM 裝置無移位，無棘突骨折和骨溶解并發(fā)癥。Kim等[43]將ULBD技術(shù)應(yīng)用于胸椎黃韌帶骨化治療中同樣取得良好的預(yù)期效果，通過保留對側(cè)小關(guān)節(jié)和神經(jīng)弓，大幅度加寬椎管，具有預(yù)防術(shù)后不穩(wěn)定的優(yōu)點，并認(rèn)為該技術(shù)有可能取代傳統(tǒng)的后路技術(shù)，在安全治療黃韌帶骨化的同時降低發(fā)病率。有學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于治療比腰椎管更窄的胸椎椎管狹窄癥中，對比開放式手術(shù)，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，而且通過內(nèi)鏡技術(shù)使病變部位顯示得更清楚，成像立體化，術(shù)中避免對脊髓的牽拉，提高了手術(shù)的安全性[44]。

5 內(nèi)鏡ULBD操作注意事項及技術(shù)的不足

5.1 內(nèi)鏡手術(shù)操作下注意事項

對于同一手術(shù)入路選擇，Phan等[45]認(rèn)為：當(dāng)棘突位于中線時，入路取決于癥狀重的一側(cè)；當(dāng)棘突位于中線，兩側(cè)狹窄程度相同時，入路取決于醫(yī)師的利手，如醫(yī)師習(xí)慣右手，應(yīng)在病床方向的右側(cè)；脊柱出現(xiàn)側(cè)彎旋轉(zhuǎn)時，棘突偏離中線，入路取決于棘突偏離的對側(cè)。術(shù)中持續(xù)沖洗可獲得良好的可視性防止出血感染，但高壓力沖洗可導(dǎo)致神經(jīng)麻痹，壓力維持在25～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免顱內(nèi)壓升高和延遲恢復(fù)的風(fēng)險[3]。腰椎椎管狹窄患者硬膜和黃韌帶均有不同程度的粘連，外加操作空間有限，硬膜撕裂是該術(shù)式最常見的并發(fā)癥，尤其在進(jìn)行對側(cè)減壓時應(yīng)注意保護(hù)硬膜避免牽拉撕裂。當(dāng)磨除棘突基底部時，用神經(jīng)剝離子將其硬膜分離，并用腦棉放置硬膜背側(cè)起保護(hù)隔離作用。進(jìn)入對側(cè)椎板時，減壓時避免直接切開黃韌帶，可先剝離黃韌帶與椎板的止點，而后再將之與硬膜囊分離，分離后再予以咬除[46]。Ito等[47]發(fā)現(xiàn)肥厚的黃韌帶在下位椎板的止點處較容易剝離，在處理較厚不易切除的黃韌帶時，應(yīng)先分離外層觀察神經(jīng)減壓情況，當(dāng)對側(cè)椎板減壓時，先磨除內(nèi)層增生骨皮質(zhì)后，再去除黃韌帶，發(fā)揮黃韌帶保護(hù)硬膜的作用，避免損傷硬脊膜。Borshchenko 等[48]認(rèn)為將骨質(zhì)切除＞1/2，剩下的骨質(zhì)通過向外旋轉(zhuǎn)提拉去除，可以避免術(shù)中硬腦膜撕裂和腦脊液漏。在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除時打開關(guān)節(jié)囊暴露滑膜層，并用電凝使滑膜層收縮可以避免晚期關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫的形成。對于不熟悉技術(shù)和視野的外科醫(yī)師來說，由于出血控制和連續(xù)沖洗失敗而導(dǎo)致的水和隱蔽的視野可能會導(dǎo)致上述并發(fā)癥。然而，應(yīng)該避免試圖通過增加生理鹽水壓力來控制出血，因為這有增加顱內(nèi)壓和術(shù)后頭痛或全身麻醉恢復(fù)延遲的風(fēng)險[49]。

5.2 內(nèi)鏡技術(shù)和ULBD技術(shù)的不足

顯微鏡檢查的缺點包括需要對肌肉進(jìn)行解剖，以及肥胖或矮胖的患者對側(cè)視覺有輕微困難[23]。由于顯微入路將外科醫(yī)師的視野限制在椎管外，并限制了手術(shù)器械的活動范圍，在手術(shù)過程中，可能需要進(jìn)行廣泛的椎板切除和調(diào)整患者的位置，以實現(xiàn)必要的對側(cè)神經(jīng)根減壓。據(jù)報道，不完全減壓是單通道內(nèi)鏡的缺點之一，特別是對側(cè)根減壓[29]。單通道內(nèi)鏡減壓術(shù)的缺點：如果椎間孔間隙嚴(yán)重狹窄且工作套管位置不當(dāng)，則在手術(shù)過程中可能會損傷神經(jīng)根[50]。雙通道內(nèi)鏡可以與各種不能在同一通道中使用的手術(shù)器械一起使用，如咬骨鉗骨刀；它還具有廣泛操作空間的優(yōu)勢。另外，單通道技術(shù)受限于增生的骶骨引起L5-S1水平外側(cè)狹窄，而雙通道技術(shù)相對容易對增生的骶骨減壓。Kim等[51]報道了接受椎板間減壓術(shù)、經(jīng)椎間孔減壓術(shù)和UBES椎間融合術(shù)的648例患者，并發(fā)癥38 例（6.0%），其中硬腦膜撕裂20例，是UBES 術(shù)中最常見的并發(fā)癥，術(shù)后頭痛3 例，術(shù)后血腫5例，神經(jīng)根損傷4例，一過性感覺異常2例，術(shù)后不完全減壓4例。關(guān)于UBES的術(shù)后感染尚未見報道，與傳統(tǒng)的開放脊柱手術(shù)相比，UBES使用生理鹽水持續(xù)沖洗的頻率更高，這可能是UBES術(shù)后感染率降低的原因之一。然而與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雖然長期臨床結(jié)果沒有差別，但工作空間狹窄、視野受限、學(xué)習(xí)曲線更長，這些都是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的缺點。Park等[30]對比ULIF和PLIF，發(fā)現(xiàn)兩組患者均有90%以上融合率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但ULIF組確定融合例數(shù)（71%）明顯少于PLIF組（83%），而可能融合例數(shù)明顯多于PLIF組，這也表明目前ULIF在提高融合等級方面仍處于學(xué)習(xí)曲線的中間。

6 ULBD的適應(yīng)證和相對禁忌證

恰當(dāng)?shù)剡x擇患者是微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后良好至關(guān)重要的一步，復(fù)發(fā)翻修手術(shù)相對更加困難，除非術(shù)者對微創(chuàng)手術(shù)具有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，否則不可嘗試。單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)擁有嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，它要比椎板切除術(shù)更嚴(yán)格，適應(yīng)范圍更窄。具體適應(yīng)證[52]包括：①單純中央型椎管狹窄；②中央型椎管狹窄伴側(cè)隱窩狹窄；③單側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；④對側(cè)的側(cè)隱窩，椎間孔處神經(jīng)根受壓方向來自背側(cè)，輕中度狹窄者；⑤高齡，骨質(zhì)疏松，身體基礎(chǔ)條件差不能耐受全身麻醉患者。相對禁忌證[46]包括：①超過Ⅱ°的退行性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫，Cobb 角＞20°的退行性腰椎側(cè)凸或者存在嚴(yán)重腰椎畸形；②≥3個節(jié)段的腰椎管狹窄；③對側(cè)椎間孔外極外側(cè)受壓狹窄，對側(cè)神經(jīng)根受壓方向來自腹側(cè)不適合行對側(cè)減壓；④椎管形態(tài)三葉草形狀不適宜手術(shù)[53]；⑤同一節(jié)段既往手術(shù)史，二次翻修手術(shù)。

7 展望

近年來，腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病率逐漸增加，如果繼續(xù)采用開放減壓手術(shù)治療，會進(jìn)一步降低手術(shù)的成功率和患者的滿意度，阻礙脊柱外科的發(fā)展。微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)的發(fā)展，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、患者住院時間及醫(yī)療費(fèi)用，并增加患者術(shù)后康復(fù)速度，提高患者滿意度，而且在內(nèi)鏡下的視野可以獲得比開放手術(shù)更高的精準(zhǔn)度和安全性。但此技術(shù)存在一定局限性，對術(shù)者熟練度和顯微技術(shù)要求較高，微創(chuàng)手術(shù)空間狹窄，并非直視下操作，需要良好的三維空間能力，所以對于術(shù)者而言，不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)理念而耽誤手術(shù)治療。在應(yīng)用前應(yīng)該熟練掌握手術(shù)步驟和技術(shù)要點，避免因微創(chuàng)手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，而且更應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善和內(nèi)鏡技術(shù)的普及，單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)會成為一種理想的手術(shù)方式。