微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移矯治設(shè)計(jì)的研究進(jìn)展*

顏杉鈺 李 娟

恒牙列期，安氏II 類錯(cuò)牙合的發(fā)病率高達(dá)20%左右[1]。上頜磨牙遠(yuǎn)移是矯治輕至中度II 類錯(cuò)牙合的重要矯治策略之一。磨牙遠(yuǎn)移的關(guān)鍵是支抗控制，傳統(tǒng)加強(qiáng)支抗的方法包括：依靠口外力的頭帽口外弓法[2]；以及各類傳統(tǒng)的口內(nèi)矯治器，包括擺式矯治器，Distal Jet 和Keles Slider 等[3]，通過(guò)前磨牙、腭部的粘膜或者兩者協(xié)同對(duì)抗磨牙遠(yuǎn)移的反作用力。然而，這些支抗裝置存在諸多不足：佩戴口外弓會(huì)影響患者的美觀，有外傷的風(fēng)險(xiǎn)，且其療效受患者依從性的限制；傳統(tǒng)口內(nèi)裝置突破了者依從性限制、療效更可預(yù)測(cè)，但由于體積較大常會(huì)帶來(lái)明顯異物感，甚至?xí)鸩煌潭鹊能浗M織刺激；此外，這兩類支抗裝置都不可避免會(huì)發(fā)生不同程度的前牙支抗喪失。

微支抗釘作為一種絕對(duì)支抗裝置，不僅克服了傳統(tǒng)支抗的上述不足，同時(shí)由于植入操作簡(jiǎn)單微創(chuàng)、體積小植入部位靈活、價(jià)格便宜，被廣泛應(yīng)用于各類錯(cuò)牙合畸形的矯治。上頜磨牙遠(yuǎn)移便是其重要應(yīng)用之一。雖然有大量研究對(duì)比各類矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的療效，但目前尚無(wú)文獻(xiàn)對(duì)微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的矯治設(shè)計(jì)及相應(yīng)的操作考量進(jìn)行回顧總結(jié)。本文旨在對(duì)微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移設(shè)計(jì)的最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以期為臨床治療操作提供參考。

1.微支抗釘輔助磨牙遠(yuǎn)移的各類矯治設(shè)計(jì)

臨床應(yīng)用中，微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的矯治設(shè)計(jì)可以通過(guò)以下三種方式實(shí)現(xiàn)：與隱形矯治器結(jié)合推磨牙、輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的口內(nèi)裝置推磨牙，以及與唇側(cè)固定矯治器結(jié)合直接推磨牙。無(wú)托槽隱形矯治器的佩戴美觀舒適，但矯治費(fèi)用較高，限制了其在臨床上的推廣。微支抗釘與上頜磨牙遠(yuǎn)移的口內(nèi)裝置結(jié)合，以及與唇側(cè)固定矯治器結(jié)合直接遠(yuǎn)移磨牙是臨床上更為普遍的應(yīng)用方式。

1.1 微支抗釘與隱形矯治器結(jié)合遠(yuǎn)移上頜磨牙微支抗釘與隱形矯治器結(jié)合的適用情況包括：上頜磨牙遠(yuǎn)移量較大，超過(guò)2.5mm 的病例[4]；為了減少療程，需要同時(shí)遠(yuǎn)移多顆磨牙的病例；以及有顳下頜關(guān)節(jié)疾病不適合II 類頜間牽引的病例。上頜磨牙的遠(yuǎn)移是隱形矯治器實(shí)現(xiàn)率最高的牙移動(dòng)方式，實(shí)現(xiàn)率接近88%[5]。單純通過(guò)矯治器結(jié)合II 類牽引能實(shí)現(xiàn)接近2.5mm 的上頜磨牙遠(yuǎn)移量[4]。更大量的遠(yuǎn)移則需要微支抗釘輔助實(shí)現(xiàn)。常見(jiàn)的植入部位是顴牙槽嵴區(qū)及上頜第一磨牙與第二雙尖牙的頰側(cè)牙根之間。通過(guò)支抗釘與牙套上尖牙區(qū)齦方的牽引鉤或者尖牙牙冠唇面頸部的舌鈕交互牽引實(shí)現(xiàn)上頜磨牙的遠(yuǎn)移及上頜前牙的內(nèi)收。隱形矯治器佩戴舒適，上頜磨牙遠(yuǎn)移療效確切；但由于費(fèi)用較高，限制了其在臨床上的普遍應(yīng)用推廣。

1.2 微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的口內(nèi)裝置推磨牙 微支抗釘與傳統(tǒng)口內(nèi)裝置結(jié)合遠(yuǎn)移磨牙適用于上頜竇底位置低，頰側(cè)后牙牙根之間沒(méi)有足夠的骨量以穩(wěn)定支撐微支抗釘?shù)牟±?，以及上頜頰側(cè)植入支抗釘易脫落的青少年患者[6]。Chou 等[7]通過(guò)口內(nèi)腭側(cè)遠(yuǎn)移磨牙裝置與微支抗釘聯(lián)合使用實(shí)現(xiàn)了上頜第一恒磨牙近5mm 的遠(yuǎn)移量。該類型設(shè)計(jì)常選擇腭中縫及中縫兩旁的區(qū)域作為微支抗釘?shù)闹踩胛稽c(diǎn)。微支抗釘與傳統(tǒng)口內(nèi)裝置結(jié)合不僅有效控制了口內(nèi)裝置應(yīng)用過(guò)程中的前牙支抗喪失，同時(shí)也減小了矯治器體積，使患者佩戴更為舒適。

1.3 微支抗釘與唇側(cè)固定矯治器結(jié)合直接推磨牙 微支抗釘和唇側(cè)固定矯治器結(jié)合直接推磨牙是另一種常用的磨牙遠(yuǎn)移矯治設(shè)計(jì)，廣泛適用于唇頰側(cè)有足夠骨量適合支抗釘植入的病例。通常能實(shí)現(xiàn)2～3mm 的上頜磨牙遠(yuǎn)移[8,9]。遠(yuǎn)移牽引力通過(guò)支抗釘直接作用于不銹鋼主弓絲前方的牽引鉤，以分步或整體移動(dòng)兩種方式遠(yuǎn)移上頜牙列[10]?？捎弥踩胛稽c(diǎn)包括上頜的顴牙槽嵴區(qū),第二雙尖牙同第一磨牙頰側(cè)牙根之間,以及第一、二磨牙頰側(cè)牙根之間的部位。由于沒(méi)有附加裝置，更方便清潔，此類設(shè)計(jì)能給患者帶來(lái)較為舒適的治療體驗(yàn)。

2.微支抗釘直徑、長(zhǎng)度的選擇

微支抗釘?shù)闹睆胶烷L(zhǎng)度的選擇需考慮的因素主要包括植入位點(diǎn)的軟組織厚度，骨質(zhì)骨量，以及同鄰近牙根、血管和神經(jīng)等解剖的位置關(guān)系。不同于牙種植體，依靠與周圍骨質(zhì)的骨結(jié)合固位，微支抗釘與周圍骨組織通過(guò)微機(jī)械嵌合作用獲得固位[11]；因此，其直徑及長(zhǎng)度對(duì)其穩(wěn)定性至關(guān)重要。如果不考慮解剖因素的限制，直徑更大、長(zhǎng)度更長(zhǎng)的微支抗釘與周圍骨質(zhì)的接觸面積增大，從而獲得更多的微機(jī)械固位、提高其穩(wěn)定性。但隨著支抗釘直徑和長(zhǎng)度的增加，也增加了損傷牙根和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)及支抗釘?shù)拿撀渎?。植入操作前?yīng)通過(guò)全景片、根尖片了解植入位點(diǎn)的情況并進(jìn)行初步評(píng)估，必要時(shí)通過(guò)CBCT 進(jìn)一步明確。

2.1 微支抗釘?shù)闹睆降目剂?早期的研究顯示，直徑<1.1mm 的微支抗釘成功率明顯降低[12]，現(xiàn)階段可供選擇的微支抗釘直徑通常為1.2～2.3mm[13]。Cunha 等[14]的研究認(rèn)為，直徑為1.4～1.9mm 的支抗釘成功率更高；而Alharbi 等[15]則認(rèn)為直徑小于1.3mm 支抗釘成功率更高。

2.2 微支抗釘?shù)拈L(zhǎng)度的考量 目前臨床上可供使用的微支抗釘?shù)拈L(zhǎng)度5～15mm[13]。為了獲得穩(wěn)定的固位，需要保證支抗釘至少穿透1mm 的皮質(zhì)骨厚度[16]。Cunha 等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出長(zhǎng)度為5～8mm 的微支抗釘能獲得更高的成功率。但Alharbi等[15]系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果與Cunha 等不一致，他按微支抗釘長(zhǎng)度(長(zhǎng)支抗釘組，長(zhǎng)度>8mm；短支抗釘組，長(zhǎng)度≤8mm)進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示，長(zhǎng)支抗釘組、短支抗釘組的失敗率分別為8.3%、12.7%。

總的來(lái)說(shuō)，為了提高微支抗釘植入的成功率，原則上微支抗釘?shù)闹睆讲粦?yīng)低于1.1mm。對(duì)于牙根間近遠(yuǎn)中距離較小的植入位點(diǎn)，可以選擇相對(duì)長(zhǎng)而細(xì)的微支抗釘以獲得固位及穩(wěn)定；反之，對(duì)于牙根間近遠(yuǎn)中距離較大的植入位點(diǎn)和牙列之外的植入位點(diǎn)(包括顴牙槽嵴區(qū)及腭中縫及中縫兩旁的區(qū)域)則可以選擇相對(duì)長(zhǎng)而粗的微支抗釘。臨床操作中應(yīng)根據(jù)患者具體植入位點(diǎn)的軟硬組織情況、支抗釘?shù)牟馁|(zhì)以及所需矯治力大小進(jìn)行選擇。

3.微支抗釘植入部位的選擇，及其植入和遠(yuǎn)移操作的考量

3.1 植入部位的選擇 微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移常選植入部位包括：上頜第一恒磨牙和第二前磨牙頰、舌側(cè)牙根之間、腭中縫及中縫兩旁和顴牙槽嵴區(qū)。理想的植入位點(diǎn)應(yīng)具備以下條件：遠(yuǎn)離牙根及重要的解剖結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)墓敲芏燃白銐蚝竦钠べ|(zhì)骨，軟組織薄且是角化上皮。然而，選擇植入位點(diǎn)時(shí)這些條件通常難以同時(shí)滿足，臨床上需要結(jié)合患者情況進(jìn)行相應(yīng)考量。

3.1.1 牙根之間植入位點(diǎn)的選擇 在上頜牙列中，以上頜第一恒磨牙和第二前磨牙頰、舌側(cè)牙根之間的近遠(yuǎn)中向距離最大，常作為上頜磨牙遠(yuǎn)移的植入位點(diǎn)[17-21]。就牙根之間植入位點(diǎn)牙合齦向高度而言，一方面越靠近根方，牙根間的距離越大、牙槽骨的骨皮質(zhì)越厚，這對(duì)獲得更多的微機(jī)械固位力，從而增加支抗體的穩(wěn)定性是有利的[22,23]；但同時(shí)越靠近根方，便會(huì)越接近非角化的口腔粘膜，遠(yuǎn)離附著齦組織。若支抗釘穿破軟組織的區(qū)域位于非角化的游離粘膜，則易造成軟組織激惹誘發(fā)炎癥，對(duì)其的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性是不利的[24]。因此，通常牙合齦向位點(diǎn)至少應(yīng)距牙槽嵴頂超過(guò)4mm[25],在保證微支抗釘突破組織的區(qū)域位于角化的附著齦組織的前提下盡量靠近根方植入；對(duì)于牙槽骨及附著齦高度不足的患者，可能會(huì)出現(xiàn)微支抗釘穿破組織的區(qū)域位于游離齦，這種情況下應(yīng)保證微支抗釘頭部的暴露量超過(guò)5mm[26]。

3.1.2 牙弓之外植入位點(diǎn)的選擇 顴牙槽嵴、腭中縫及中縫兩旁的區(qū)域是位于牙弓之外的植入位點(diǎn)。選擇在這些植入位點(diǎn)可以避免上頜磨牙甚至上頜牙列整體遠(yuǎn)移過(guò)程中支抗釘觸碰牙根。既往研究指出顴牙槽嵴植入支抗釘?shù)氖÷适撬猩项M磨牙遠(yuǎn)移植入位點(diǎn)中最高的；這可能與該區(qū)的軟組織為游離粘膜，且空間有限不利于術(shù)后支抗釘頭部周圍清潔有關(guān)[21]。與之相反，研究普遍認(rèn)為上頜腭中縫及兩旁的區(qū)域是最佳的植入位點(diǎn)；這與該區(qū)擁有較厚的皮質(zhì)骨及廣泛而薄的角化粘膜有關(guān)[18-21]。Mohammed 指出腭中縫的脫落率最低，腭中縫兩旁繼之[27]。AlSamak 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論認(rèn)為腭中縫兩旁的區(qū)域，即切牙孔后3～6mm，中縫外側(cè)2～9mm 的是最佳的植入位點(diǎn)[20]。值得注意的是青少年患者由于腭中縫尚未完全閉合，不應(yīng)選腭中縫作為植入位點(diǎn)，但可選中縫兩旁的區(qū)域植入[28]。

3.2 微支抗釘植入和遠(yuǎn)移操作的考量 除上述微支抗釘和植入位點(diǎn)的選擇，微支抗釘植入及具體操作細(xì)節(jié)也影響著支抗釘?shù)姆€(wěn)定性，臨床操作中需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行操作。

3.2.1 微支抗釘植入操作的考量 為降低觸碰牙根的風(fēng)險(xiǎn)并盡可能穿透更厚的骨皮質(zhì)，應(yīng)將微支抗釘成角度植入，一般支抗體與骨面成60～70°角有利于支抗釘?shù)姆€(wěn)定[29,30]。植入過(guò)程中可以根據(jù)感受到的阻力大小判斷機(jī)械嵌合程度[31]。對(duì)于植入阻力較低[31]，皮質(zhì)骨厚度不足1mm 的植入位點(diǎn)[16]以及牙根間近遠(yuǎn)向中距離不足的病例[29]，可視情況適當(dāng)加大角度，但低于小于60°的角度會(huì)使支抗釘負(fù)載時(shí)穩(wěn)定性降低[32]。植入完成后通常微支抗釘?shù)念^部至少暴露2mm[33]；但對(duì)于支抗釘?shù)念^部不得不位于游離粘膜時(shí)，可以考慮增加支抗釘頭部的暴露長(zhǎng)度以利于周圍衛(wèi)生的維持，從而有效預(yù)防軟組織炎癥[26]。

3.2.2 遠(yuǎn)移操作的考量 上頜磨牙遠(yuǎn)移力的大小常是100～300g[8,9,34-36]。應(yīng)視移動(dòng)牙齒數(shù)目調(diào)整牽引力值大小。此外，Ammoury 等通過(guò)有限元分析研究上頜牙列的分步遠(yuǎn)移和整體遠(yuǎn)移，其結(jié)論指出：阻力低的情況適合上頜牙列的整體遠(yuǎn)移；當(dāng)阻力大時(shí)，考慮到支抗釘?shù)姆€(wěn)定性，應(yīng)選擇分步遠(yuǎn)移而非單純?cè)黾舆h(yuǎn)移的牽引力[37,38]。

不同于牙種植體依靠骨結(jié)合固位；微支抗釘依靠與周圍骨質(zhì)的機(jī)械嵌合固位，能即刻承受載荷。但是也有研究顯示支抗釘植入術(shù)后一周內(nèi)加載的失敗率最高，植入后前3 個(gè)月加載都需要注意其穩(wěn)定性[39]。因此，對(duì)植入位點(diǎn)軟硬組織條件欠佳的患者，即刻加載的力值應(yīng)控制在200g 以內(nèi)以利于支抗釘?shù)姆€(wěn)定[40]。

4.小結(jié)

上頜磨牙遠(yuǎn)移矯治器的設(shè)計(jì)、微支抗釘?shù)倪x擇、植入部位的選擇及操作細(xì)節(jié)是保證治療效果的關(guān)鍵。由于口腔局部軟硬組織的情況個(gè)體變異大，矯治設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移量不同，并受患者經(jīng)濟(jì)狀況的制約；治療前需要對(duì)病例進(jìn)行全面評(píng)估，綜合考慮前述諸要素，以選擇遠(yuǎn)移策略。

目前，微支抗釘幾何尺寸及植入位點(diǎn)對(duì)其穩(wěn)定性影響的相關(guān)臨床研究均是統(tǒng)計(jì)各類牙移動(dòng)的總結(jié)果；未來(lái)期望有針對(duì)輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的微支抗釘?shù)姆€(wěn)定性的相關(guān)臨床研究，以為減少磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中支抗釘?shù)氖÷侍峁└鼫?zhǔn)確的參考。此外，雖然微支抗釘輔助上頜磨牙遠(yuǎn)移的量通常是2mm～3mm，幾乎可替代拔牙矯治方案超過(guò)5mm 遠(yuǎn)移文獻(xiàn)也有報(bào)道；但如此長(zhǎng)距離的遠(yuǎn)移是否會(huì)伴隨明顯的副作用，如咬合干擾、關(guān)節(jié)不適、遠(yuǎn)移磨牙的牙根及牙周狀態(tài)損傷等尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，未來(lái)有必要對(duì)常規(guī)和長(zhǎng)距離的遠(yuǎn)移進(jìn)行相關(guān)對(duì)照研究，為臨床科學(xué)合理進(jìn)行上頜磨牙遠(yuǎn)移提供依據(jù)。