恙蟲病基礎(chǔ)研究與診療進(jìn)展

文韜，李軍

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000)

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是恙螨東方體(舊稱恙蟲病立克次體)寄生在恙螨身上然后通過恙螨叮咬易感人群而引起的一種地方疫源性疾病[1]，既往曾被列為我國法定傳染性疾病。在我國以及亞太地區(qū)人群中廣泛分布，甚至毗鄰亞太地區(qū)的中亞、中東也有該疾病的相關(guān)報(bào)道[2]。對于重癥恙蟲病，目前我國尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所采取的多是Park SW等[3]于2011年所提出的診斷意見，可以簡要?dú)w納為：在恙蟲病診斷明確的基礎(chǔ)上，發(fā)生器官功能損害。重癥恙蟲病是目前最嚴(yán)重的立克次體病，每年造成全球約100萬人死亡[4]。但是，由于醫(yī)務(wù)人員對該病專業(yè)知識的欠缺，易發(fā)生誤診和漏診，從而導(dǎo)致該病治療不及時，預(yù)后較差[5]。針對該現(xiàn)象，中國疾病預(yù)防控制中心已于2009年頒布《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》[6]指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本文將從恙蟲病的基礎(chǔ)研究以及臨床診斷、治療進(jìn)展三個方面進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)生對該病的診療水平。

1 恙蟲病基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀

1.1 流行病學(xué) 恙蟲病作為一種地方疫源性疾病，其流行病學(xué)特點(diǎn)包括一般傳染病的規(guī)律，即有主要特定傳染源、一般的傳播途徑、易感人群。

1.1.1 傳染源 恙蟲病的傳染源通常是恙蟲病東方體的寄生宿主，最主要的是嚙齒類動物：鼠類。流行病學(xué)研究者將我國與周邊有恙蟲病報(bào)道的國家進(jìn)行宿主對比，發(fā)現(xiàn)宿主類大鼠差異較大，每個國家均有與其對應(yīng)的宿主類大鼠[7]。除此之外，在我國恙蟲病發(fā)病的地區(qū)，其宿主鼠類不僅存在差異，發(fā)病高峰期也不同。如：廣東、臺灣是四季發(fā)病，冬季型僅南方疫區(qū)有發(fā)病，如廣東、海南等[8]。

1.1.2 傳播途徑 目前，基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究者最傾向于認(rèn)為恙蟲病的傳播途徑是恙螨通過叮咬較薄、嫩的皮膚傳播[9]。另有研究顯示：恙螨并非直接穿破皮膚叮咬，而是通過宿主的毛囊或毛孔分泌一種液體，對所在部位組織進(jìn)行溶解，若不及時干預(yù)將直接導(dǎo)致患者多器官功能障礙，恙蟲病便發(fā)展為重癥恙蟲病[10]。

1.1.3 易感人群 具有外出或野外勞作史的均為恙蟲病易感人群，無年齡、性別差異。

1.2 致病機(jī)制 恙蟲病病理表現(xiàn)為血管炎，其致病機(jī)制復(fù)雜，與我們的體液免疫、細(xì)胞免疫等密切相關(guān)。

1.2.1 免疫機(jī)制 恙蟲病的免疫機(jī)制有以下幾方面：其一，目前大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)同宿主內(nèi)皮細(xì)胞是恙蟲病感染的主要靶點(diǎn)；其二，恙蟲病東方體誘發(fā)樹突細(xì)胞產(chǎn)生白介素導(dǎo)致細(xì)胞反應(yīng)、使淋巴細(xì)胞等增殖減少[11]；其三，有部分學(xué)者認(rèn)為恙蟲病的發(fā)病與人體血管功能減退相關(guān)，特別是重癥恙蟲病的并發(fā)癥發(fā)生在腦部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時血管功能減退尤為嚴(yán)重[12]；其四，內(nèi)皮細(xì)胞的激活會使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等大量內(nèi)流進(jìn)入肺間質(zhì)，因?yàn)樵搩?nèi)流方式使血管通透性增加，進(jìn)而引起肺部水腫、低氧血癥和呼吸窘迫綜合征等疾病[13]；其五，恙蟲病炎癥反應(yīng)與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，恙蟲病東方體所感染部位的炎癥因子TNF-α和IL-1引起內(nèi)皮細(xì)胞活化，并且將L-選擇素、E-選擇素上調(diào)。研究證明，恙蟲病轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y恙蟲病可能與L-選擇素、E-選擇素表達(dá)水平有著密切的聯(lián)系[14]。

1.2.2 適應(yīng)性免疫 恙蟲病的發(fā)展與適應(yīng)性免疫相關(guān)，適應(yīng)性免疫分為：細(xì)胞免疫和體液免疫。其中細(xì)胞免疫是一把“雙刃劍”，Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)會抑制恙蟲病的發(fā)展[15]，但是，間皮細(xì)胞等呈遞抗原細(xì)胞其產(chǎn)生的白介素卻又能抑制Th1細(xì)胞免疫反應(yīng)[16]，因此，兩者共同決定著恙蟲病的進(jìn)一步發(fā)展。體液免疫也在恙蟲病發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。體內(nèi)產(chǎn)生的黏附素基因(ScaA)對寄生在人體內(nèi)恙蟲病東方體的發(fā)展起促進(jìn)作用，但是，體液免疫產(chǎn)生的抗ScaA抗體又能夠抑制黏附素，進(jìn)而抑制恙蟲病向重癥恙蟲病發(fā)展。

1.3 臨床表現(xiàn) 恙蟲病的典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、焦痂/潰瘍/皮疹伴周圍淺表淋巴結(jié)腫大，其中焦痂是其特征性表現(xiàn)[2]。而重癥恙蟲病即在恙蟲病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)器官功能障礙，如：肝功能損害、腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，以及心律失常和心功能衰竭等。由于其表現(xiàn)復(fù)雜多樣、臨床醫(yī)師知識掌握欠缺以及未認(rèn)真查體等原因，導(dǎo)致該病往往易被誤診誤治，最終導(dǎo)致病情惡化[5]，尤其是更易伴發(fā)精神病癥狀?！豆锷腥静W(xué)》[17]指出：恙蟲病患者由于血管損傷還會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥狀與精神病癥狀，臨床上這類患者容易被誤診為“腦炎”等神經(jīng)系統(tǒng)疾病并延誤治療。并且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[18]：恙蟲病患者并發(fā)精神病癥狀如抑郁癥等的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非恙蟲病患者?？紤]由恙蟲病導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)而使腦部功能發(fā)生改變出現(xiàn)精神病癥狀[18]。因此，在疫區(qū)有不明原因發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)注意排除恙蟲病。

2 恙蟲病的診斷和治療

2.1 診斷方法 目前恙蟲病的診斷常分為臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室診斷兩方面。按照第4版《實(shí)用傳染病學(xué)》[19]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近3周野外活動史；②發(fā)熱；③焦痂或潰瘍；④肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大；⑤外斐反應(yīng)≥1∶160；同時滿足以上3項(xiàng)即可診斷恙蟲病。其中還需排除傷寒、流行性出血熱等疾病，即可診斷為恙蟲病。Park SW等[3]于2011年所提出的重癥恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在確診恙蟲病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識改變、抽搐、腦卒中；② 呼吸系統(tǒng)：影像學(xué)提示雙肺浸潤，以及下列至少一項(xiàng)：氧合指數(shù)≤33.25 kPa、呼吸頻率≥30次/分，或直接氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；③心臟：心臟功能衰竭或新發(fā)的心律失常；④腎臟：血肌酐(Scr)≥177 μmol/L；⑤感染性休克：收縮壓≤11.97 kPa，或較基礎(chǔ)值下降5.32 kPa以上，且排除其它因素影響；⑥消化道出血(無消化性潰瘍基礎(chǔ))；⑦死亡。符合上述其中一項(xiàng)即可診斷為重癥恙蟲病。在實(shí)際臨床工作中，外斐試驗(yàn)陽性率極低，缺乏敏感性和特異性[16]，并且和時間的發(fā)展有一定關(guān)系。因此，許多恙蟲病患者的外斐試驗(yàn)結(jié)果往往呈陰性。隨著科研的深入，目前實(shí)驗(yàn)室檢查已經(jīng)擴(kuò)展到如血清學(xué)檢查、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、二代基因測序(NGS)等最新診斷技術(shù)。

2.1.1 血清學(xué)檢查 血清學(xué)檢查對于恙蟲病診斷有著獨(dú)特意義，一直運(yùn)用在臨床檢查診斷之中。其中主要包括間接免疫熒光法(IIFA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。

2.1.1.1 間接免疫熒光法(IIFA) IIFA被認(rèn)為是目前診斷恙蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)?；诳乖贵w反應(yīng)原理，將恙蟲病患者的血清與載玻片上的抗原混合，然后使用熒光標(biāo)記的抗體進(jìn)行檢測，其中Karp、Kato和Gilliam血清型是最常用的抗原。但是由于地區(qū)不同常用抗原也存在著差異，在抗原血清型的選擇以及反應(yīng)最終滴度的確定需要根據(jù)當(dāng)?shù)嘏R床研究結(jié)果而制定不同的標(biāo)準(zhǔn)，所以，為了避免假陰性以及滴度監(jiān)測更加準(zhǔn)確，常取兩份血清進(jìn)行檢測[20]。

雖然目前認(rèn)為IIFA是診斷恙蟲病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但此實(shí)驗(yàn)除了上述問題之外還有其它不足，因?yàn)镮IFA最后滴度與顯微鏡下讀片，是由檢驗(yàn)科醫(yī)生人工進(jìn)行，因此，存在著人為因素差異，不同的醫(yī)生得出不同的結(jié)果[21]。并且，人血中抗體形成一般需要7～10 d，所以在此期間，即便使用IIFA檢查，所得出結(jié)果也是陰性。綜上，該檢查在目前多種輔助檢查中是成熟的一種，但是因?yàn)槠鋵?shí)驗(yàn)設(shè)備、人員要求較高，因此存在著諸多弊端，導(dǎo)致其在醫(yī)院的開展并不理想。

2.1.1.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) ELISA是對免疫熒光反應(yīng)的一大補(bǔ)充。利用酶聯(lián)反應(yīng)監(jiān)測儀，檢測病人血清中的恙螨東方體的IgG和IgM抗體。不同的恙螨東方嵌合抗原與 r21、kr562個抗原重組，既降低交叉反應(yīng)又提高特異性、敏感性。ELISA檢測與IIFA檢測相比而言，其無論在靈敏度還是準(zhǔn)確度方面均高于IIFA，并且結(jié)果還可以定量到具體數(shù)值，對于檢測設(shè)備和人員要求、成本較IIFA而言更低，所以可以大量檢測用于篩查，最終將極有可能取代IIFA，也更容易推廣到我國各大醫(yī)院[14]。

2.1.2 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) PCR技術(shù)為醫(yī)務(wù)人員對于恙蟲病的確診提供了更加可靠的方法。當(dāng)患者擬診為恙蟲病時，對患者血液中的基因提取進(jìn)行擴(kuò)增，然后進(jìn)行片段比對。其中常用檢測基因有：16SrRNA、相對分子質(zhì)量為56000蛋白和相對分子質(zhì)量為58000蛋白的編碼基因以及groEL基因[22-23]。 近年來，逐漸有學(xué)者提出，在恙蟲病的早期進(jìn)行基因擴(kuò)增不應(yīng)局限于提取血液中的基因，更應(yīng)該優(yōu)先考慮提取焦痂[24]，將焦痂內(nèi)的基因進(jìn)行擴(kuò)增，不僅利于輔助診斷還有利于進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇敏感性藥物[25]。雖然PCR正成為研究的熱點(diǎn)，但是，其仍然有一弊端：恙蟲病患者并非全部具有特征性焦痂。因此，初步診斷未考慮恙蟲病時，難以取得標(biāo)本進(jìn)行基因擴(kuò)增，所以，其只能作為確診診斷，但不利于篩查。此外，基因擴(kuò)增技術(shù)復(fù)雜，要求較高，需要較高的軟硬實(shí)力，因此其推廣存在一定困難。

2.1.3 二代基因測序(NGS) NGS是目前關(guān)于恙蟲病診斷的最新技術(shù)手段，其早已廣泛應(yīng)用于鉤端螺旋體、結(jié)核分枝桿菌[26]、人類免疫缺陷病毒的診斷測序。PCR技術(shù)對于疑是恙蟲病的患者具有診斷意義，那NGS對于部分未發(fā)現(xiàn)明顯焦痂的患者診斷就具有高測序深度、低測序成本、高通量數(shù)據(jù)分析的絕對優(yōu)勢。NGS包括：DNA測序文庫的制備、錨定橋接、PCR擴(kuò)增、基因延伸測序的基因分析。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，NGS的已知致病基因芯片的研發(fā)十分成熟，因此，NGS應(yīng)用于恙蟲病的診斷指日可待。查閱現(xiàn)有資料，目前我國學(xué)者率先將NGS技術(shù)應(yīng)用于恙蟲病診斷和治療上，研究發(fā)現(xiàn)通過抽取患者血液，進(jìn)行基因擴(kuò)增后將其與NGS多基因芯片進(jìn)行比對、分析，從而在較短時間內(nèi)確定恙蟲病東方體，或其他病原體，其打破了傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法，有望成為恙蟲病、多器官功能衰竭或多基因疾病的新一代診療首選方法[27]。

2.1.4 其他 診斷恙蟲病的其他檢驗(yàn)手段較多但各有弊端，如：組織活檢、培養(yǎng)、間接免疫過氧化物酶檢測法(IIP)、免疫層析法(ICT)、血常規(guī)等檢驗(yàn)手段。組織培養(yǎng)、活檢通過病理診斷的手段能夠使疾病確診，但是，其是基于高度懷疑恙蟲病的條件下進(jìn)行檢查，并且該手段還具有生物安全的風(fēng)險(xiǎn)[28]，因此需要特定的設(shè)備與環(huán)境才能夠進(jìn)行此項(xiàng)檢查；IIP和ICT檢查是既往常用的手段，但是對于人員以及設(shè)備技術(shù)要求較高，臨床推廣與實(shí)踐中并未取得較大進(jìn)展。除此之外，恙蟲病患者血常規(guī)常提示：WBC變化不大，嗜酸性粒細(xì)胞減少甚至為0以及血小板的減少，究其原因，可能與病原體影響血液系統(tǒng)免疫相關(guān)。血常規(guī)雖然能夠提示重癥恙蟲病，但是影響因素太多，不能夠作為診斷。

2.2 影響恙蟲病嚴(yán)重程度的相關(guān)因素 恙蟲病若不及時干預(yù)，極大可能進(jìn)一步發(fā)展成重癥恙蟲病。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)工作者逐步揭示恙蟲病的危險(xiǎn)因素。

2.2.1 熱程 恙蟲病的常見表現(xiàn)是發(fā)熱，熱程指患者發(fā)熱至體溫持續(xù)3天正常的時間。傳統(tǒng)研究證明，熱程長短常常與恙蟲病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。最初的誤診誤治，直接導(dǎo)致熱程變長，患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的可能將越大[29]，恙蟲病的患者預(yù)后也就越來越差。雖然大多研究均證明熱程與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但近年，有學(xué)者研究顯示：熱程長短與恙蟲病的預(yù)后和嚴(yán)重程度無直接關(guān)系[30]。

2.2.2 降鈣素原(PCT) PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，是感染的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，正常值一般<0.1 ng/ml，常在感染4 h內(nèi)上升，8～24 h達(dá)到峰值。目前，諸多學(xué)者研究表明，PCT的數(shù)值，與恙蟲病的嚴(yán)重程度與死亡率呈正相關(guān)[31]。PCT數(shù)值上升，探究其原因，或許與以下因素相關(guān)：①恙蟲病患者因恙蟲病東方體進(jìn)入體內(nèi)，誘發(fā)全身血管炎，感染加重，最終因恙蟲病東方體導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)PCT上升；②恙蟲病患者因全身多器官功能損害導(dǎo)致免疫系統(tǒng)減弱，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染，最終引起PCT上升。因?yàn)槟壳把芯课磳CT上升原因進(jìn)行詳細(xì)分析，大多數(shù)科研工作者僅僅關(guān)注到恙蟲病伴PCT上升。因此，在后續(xù)研究中PCT上升原因或成為新的聚焦點(diǎn)。

2.2.3 血細(xì)胞比容(HCT)與血漿白蛋白(ALB)差值 隨著研究的深入，近年來有學(xué)者從HCT以及ALB的角度探究恙蟲病的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCT與ALB的差值與恙蟲病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，其主要表現(xiàn)為HCT上升、ALB下降，HCT與ALB的差值能夠代表恙蟲病的評估指標(biāo);甚至，當(dāng)HCT與ALB差值>8.56時還具有鑒別意義[32]。

2.2.4 尿酸(UA)與血漿白蛋白(ALB)比值 恙蟲病患者因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞損失導(dǎo)致通透性改變，ALB漏出形成低蛋白血癥。恙蟲病東方體導(dǎo)致血管炎使腎臟局部發(fā)生實(shí)質(zhì)、功能損害，UA排泄障礙，引起血中UA升高。李梅等[33]學(xué)者發(fā)現(xiàn)：恙蟲病患者ALB下降和UA上升，二者均成為恙蟲病的危險(xiǎn)因素；當(dāng)UA與ALB的比值>11.64時，可以診斷其已經(jīng)從恙蟲病發(fā)展成重癥恙蟲??；UA/ALB的敏感性與準(zhǔn)確性高于UA與ALB獨(dú)立因素。

2.2.5 其它 恙蟲病的危險(xiǎn)因素以及預(yù)后還與C反應(yīng)蛋白、血小板、D-二聚體相關(guān)，但是影響上述指標(biāo)因素較多，故本文不詳細(xì)論述。

2.3 治療方法 目前恙蟲病的治療多采用一般治療、病因治療以及對癥支持治療。

2.3.1 一般治療 恙蟲病患者保持良好的作息、維持水電解質(zhì)平衡并注意減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療的首要手段，也是治療的基礎(chǔ)。

2.3.2 病因治療 恙蟲病患者病因治療指采取脂溶性抗生素破壞恙蟲病多方體在細(xì)胞內(nèi)寄生，其中強(qiáng)力霉素以及阿奇霉素是抗恙蟲病常用抗生素。根據(jù)中國疾控中心頒發(fā)的《恙蟲病預(yù)防控制治療指南》[6]意見，強(qiáng)力霉素具體使用方法：成人100 mg，每12 h口服1次，退熱后100 mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2 mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2 mg/kg，每日口服1次。阿奇霉素用法：成人每次500 mg頓服，退熱后250 mg/d頓服，兒童10 mg/kg(1日量最大不超過500 mg)頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。其中，阿奇霉素在治療恙蟲病中效果更為確切以及不良反應(yīng)相對較少[34]。

2.3.3 對癥支持治療 恙蟲病對癥治療包括：呼吸機(jī)輔助呼吸、血液凈化、人工肝等。當(dāng)恙蟲病伴呼吸、肝、腎功能損害時，常采取抗炎、給氧、保肝降酶以及維持腎功能等治療。黎淑芬等[35]學(xué)者指出，恙蟲病合并呼吸功能衰竭，及時使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)將一定程度上減少并發(fā)癥和病情惡化。 此外，也可以用“人工肝”和血液凈化的方式吸附炎癥介質(zhì)和加快毒素的排泄，其中恙蟲病通過血液凈化后，很大一部分患者都能取得理想的療效[36]，血液凈化治療或許成為未來一個重點(diǎn)研究方向。近年有學(xué)者研究這方面發(fā)現(xiàn)：通過輸注血漿治療，可以很好地改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，從而提高重癥恙蟲病的治愈率[37]。

2.3.4 其他 恙蟲病病理表現(xiàn)為小血管炎癥，根據(jù)《恙蟲病預(yù)防控制治療指南》意見：重癥患者慎用激素，但是中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗菌素的情況下，可適當(dāng)使用激素。

3 總結(jié)

綜上所述，恙蟲病作為一種地方疫源性疾病，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對恙蟲病診斷治療的科普和專業(yè)培訓(xùn)，爭取做到早期診斷、早期治療，以減少發(fā)展為重癥病例的概率?，F(xiàn)階段，恙蟲病的流行病學(xué)探索明確：傳染源、傳播途徑、易感人群研究逐漸完善。該病發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果均傾向于與人體適應(yīng)性免疫相關(guān)，但是目前針對發(fā)病機(jī)制與臨床治療相結(jié)合方面研究較少，或許在后續(xù)研究中會成為新的方向，輔助檢查方面NGS更具有獨(dú)特優(yōu)勢，可進(jìn)一步推廣；PCT、HCT與ALB差值、UA/ALB，以及C反應(yīng)蛋白、血小板、D-二聚體均為恙蟲病嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，熱程、性別、年齡等因素目前仍具有爭議，值得進(jìn)一步研究；治療上，及早抗立克次體治療是最關(guān)鍵的措施，輸注血漿治療可以改善患者臨床癥狀，可考慮作為輔助治療手段。目前血液凈化治療對恙蟲病療效顯著，有望成為恙蟲病治療的首選方案。